mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


Urgente legate de tratament
Index » Oncologie si hematologie » Urgente legate de tratament
» Insuficienta renala acuta (ira)

Insuficienta renala acuta (ira)






Definitie. Reducerea acuta a functiei renale sub pragul mentinerii unei hemeosta2ii biochimice fiziologice. Componentele sale sunt: o tulburare functionala, constand din vasocontrictie renala si o lezare anatomica, necroza tubulara acuta.
Semn principal: hiperazotemia insotita de oligurie sau anurie (diu-reza sub 100 ml/24 ore). Elutia spontana se face de obicei catre coma uremica.
Dupa Merril, IRA poate fi : prerenala, renala si postrenala:


Cuprins:

Prerenală

Renală

Postrenală

Diagnostic diferenţial

tratamentul fiziopatologic

tratamentul simptomatic

Tratamentul ira în stadiul poliuric


Prerenală

sus sus
Este vorba de condiţii circulatorii care reduc fluxul sanguin renal, cu ischemie consecutivă şi oprirea secreţiei de urină; netratate la timp. aceste condiţii pot duce la necroză tubulară şi eliberarea de nefrotoxine. IRA prerenală are loc în:


- stările de şoc (şoc hipovolemic, hemoragie, traumatic, obste-trical. infarct miocardic, ictus cerebral, sindrom hepato-renal, abdomen acut etc.);
- insuficienţă cardiacă acută;
- stări de deshidratare : vărsături sau diarei prelungite ; diureză osmotică, nefropatie prin pierdere de sare;
- supradozaj de amine vasopresoare (vasoconstricţie renală);
- mecanisme nervoase: anuria prin vasoconstricţie renală reflexă hiperalgică, având punct de plecare renal (atingere peritoneală, şoc traumatic, excitaţia intensă a unor nervi senzitivi).

Renală

sus sus
Se asociază vasoconstricţie renală cu leziuni anatomice : primitiv glomerulare, primitiv tubulare sau secundar rubulare în ischemii prelungite.
Circumstanţe etiologice
a) Aceleaşi tulburări circulatorii care duc la anurie prerenală, prin intensitatea şi durata ischemiei renale, pot duce la alterări tubulare : "necroza tubulară".
b) Necroze tubulare acute (insuficienţa tubulară acută a lui Moeller şi Wolheim, necroza acută toxică a lui Volhard şi Fahr):
- şocul prelungit, rinichiul de strivire (crush syndrome), reacţii transfuzionale, hemoliza intravasculară. hemoglobinurie paroxistică :
- arsuri grave;
- intoxicaţii cu agenţi chimici: D.D.T., parathion, bismut. te-traclorură de carbon, etilenglicol (solvenţii organici în general), plumb, fosfor, arseniu, clorat de potasiu ;

- intoxicaţii medicamentoase : fenacetină, fenilbutazonă, sulfa-mide, salicilaţi în doze masive, antibiotice (neomicină, kanamicinâ, bacitracină, polimixină), diuretice, administrare în doze foarte concentrate de substanţe osmotice (glucoza, dextran, manitol).
c) Glomerulonefrita acută şi insuficienţa renală acută din glome-rulonefrita cronică şi nefroangioscleroza malignă.
d) Glomerulonefrita acută ocluzivă din diverse colagenoze (L.E.D., P.A.N., sindrom Wegener) sau din afecţiuni imunoalergice (sindrom Schonlein-Henoch, sindrom Moskowitz, sindrom Gasser, purpura fulminans, în care se produce o angeită hiperergică necrozantă sau trombozantă).
e) Pielonefrita acută gravă.
f) Infarctizări renale multiple în: coagularea intravasculară diseminată, embolii sau tromboze arteriale renale de diverse origini

Postrenală

sus sus
Se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe căile excretorii (bilateral sau unilateral in cazul când există un singur rinichi funcţional) ; se întâlneşte în: calculoză bilaterală; hipertrofie de prostată ; tumori stenozante afectând ambele uretere ; procese ureterale inflamatorii; boala Ormond (fibroza retroperitoneală), cu includerea ureterelor.
Tablou clinic. IRA evoluează în două stadii:
- faza oligoanurică şi
- faza de reluare a diurezei, marcată la început de poliuric.
In faza oligoanurică tabloul clinic este constituit din asocierea simptomelor afecţiunii cauzale (intoxicaţie, şoc, glomerulonefrită. colagenoză, obstrucţie urinară etc.) cu semnele de intoxicaţie ure-mică pe fond oligoanuric :
- oboseală, stare de rău general, cefalee; anorexie, vărsături uneori incoercibile, limbă prăjită, halenă amoniacală, sughiţ, diaree, dispnee, tahipnee, respiraţie acidotică Kussmaul sau Cheyne--Stokes. plămân uremie la examenul radiologie (opacităţi infiltrative pe ambii plămâni, respectând zonele marginale);

- diateză hemoragică (de obicei prin coagulare intravasculară diseminată), precum şi prin fragilitate capilară;
- pericardită, fibrilaţii musculare, convulsii, stare de agitaţie psihomotorie, semicoma cu perioade scurte de luciditate, comă în formele foarte grave;
- se adaugă semnele dezechilibrelor hidroelectrolitice azotate : uremie, uricemie şi hiperereatininemie, care cresc progresiv în scurt timp;
- acidoză renală : R. A. scăzută ;
- creşterea produşilor de putrefacţie intestinală (îndoi, scatol. fenol, guanină);
- tulburări electrolitice: creşterea progresivă a potasiului (reflectată şi ECG); sodiul de obicei scăzut;
- hipocalcemie cu hipermagneziemie;

- frecvent hiperglicemie (pseudodiabet uremie);
- în urină: cilindrurie, leucociturie, hematurie, în funcţie de etiologie;
- radiologie se pot găsi: pulmonar, opacităţi floconoase "în fluture" ; semn negativ foarte important: la ascultaţia plămânului nu se găsesc modificări; cardiac : cardiomegalie prin decompensarea inimii sau prezenţa unei cantităţi de lichid pericardic.
Evoluţia. IRA oligoanurică este deosebit de gravă, mortalitatea variind, după autori şi etiologie, între 40-70%.

Diagnostic diferenţial

sus sus
Se va face cu :
-pseudouremia acută (vezi "Encefalopatia hipertensivă acută");
- uremia extrarenală: apare după vărsături sau diarei importante ; hiperazotemia se corectează rapid după administrarea de clo-rură de sodiu hipertonă ; R.A. normală sau crescută ; hipocloremie şi hiponatremie;
- comele convulsive : mai ales cele toxice (pesticide, H1N. feno-tiazine);
- tulburări neuropsihice care apar la un uremie, determinate de administrarea intempestivă sau supradozală a unor medicamente, şi anume: mioclonii, mişcări coreoatetozice, crize comiţiale, contracturi extrapiramidale ; stări confuzionale, delir halucinator, stări de stupoare, mergând până la comă. Medicaţii care pol provoca asemena manifestări: cortizonul, colistina şi penicilina (comiţiale, tulburări psihice), barbiruricele, atropină (delir halucinator), PAS, HIN (tulburări psihice), fenilhidantoina (trismus), haloperidol (contracţii generalizate extrapiramidale); comă cerebrală prin hemoragie sau tromboză pot apărea după supradozare de anticoagulante sau administrare de antihipertensive.

Rezultă că apariţia de tulburări neuropsihice cu comă la un uremie nu comportă în mod obligatoriu un prognostic fatal. Aceste manifestări sunt reversibile sub tratament adecvat: asigurarea respiraţiei, circulaţiei, echilibrului hidroelectrolitic ; uneori este nevoie de epurare exirarenală ; se va avea grijă de profilaxia infecţiilor.
Tratament. In faza oligoanurică, în afară de repausul absolut la pat, măsurile terapeutice în IRA comportă :
- tratament etiopatogenic: combaterea cauzelor care au dus la ischemie renală şi suferinţă tubulară;
- tratament fiziopatologic: controlul tulburărilor homeostaziei mediului intern, până la reluarea funcţiilor renale ;
- tratament simptomatic: stimularea osmotică, antibioterapie. tratarea anemiei etc.

A . Tratamentul etiopatogenic.
Trebuie să fie mai ales profilactic, adică aplicat în faza de latenţă a insuficienţei renale şi apoi continuat, în caz de apariţie a oligoanu-riei, paralel cu tratamentul fiziopatologic. El comportă: combaterea şocului hipovolemic, a hemoragiilor, a deshidratărilor, a colapsului, a vasoconstricţiei reflexe sau prin supradozaj de vasopresoare (pro-caină 1% i.v.. 10 ml, sau infiltraţie lombară cu procaină sau xilină sol. 0,5-1%, 40-80 ml); înlăturarea sau neutralizarea agentului toxic ischemic (spălătură gastrică, antidot, DMP în intoxicaţiile cu metale grele, epurare extrarenală), antibiotice administrate în doze medii (penicilină, ampicilina, oxacilină) în caz de etiologie infec-ţioasă, îndepărtarea uroobstrucţiilor; heparină în caz de CID, vasculită alergică (300-400 mg/24 de ore).

tratamentul fiziopatologic

sus sus
1. Regimul dietetic al anuricului are drept principiu maximum de calorii cu minumum de elemente nocive: apă, sare, potasiu (interzise fructele, zarzavaturile, legumele), proteine. Deci regim glu-colipidic fără sare şi un minim de apă (500 ml în absenţa de pierderi extrarenale şi diureză). cu o cantitate de 2000 calorii/zi constând din: orez fiert sub formă de pireu, paste făinoase, unt, untdelemn, câţiva biscuiţi, zahăr, eventual dulceaţă. Pâinea, lactatele, ouăle, carnea, peştele vor fi suprimate.
Dacă bolnavul nu poate înghiţi sau vomită, calea orală va fi înlocuită prin administrarea regimului pe sondă. în comă sau precomă, precum şi în caz de diaree, se va administra glucoza 5% i.v., ritmul de perfuzare netrebuind să depăşească 0,4 g glucoză/kilocorp/oră. Dieta va fi suplimentată cu vitamine.


2. Echilibrul hidric. Cantitatea de lichide în 24 de ore în caz de anurie totală va fi de 500 ml. La aceasta se va adăuga: eventuala diureză, pierderile patologice (vărsături, diaree, aspiraţii gastro-duodenale şi 50-60 ml pentru fiecare grad de febră). Testul Coomb. Când calea orală nu este posibilă, cantitatea necesară de lichide se va administra i.v., în perfuzie lentă, sub formă de glucoza 20% ; idealul este să se obţină o pierdere ponderală zilnică în jur de 300 g.

Eventuala depleţie hidrosodată se suspicionează când scade TA şi umplerea venoasă a jugularelor şi a venelor mâinilor şi picioarelor se fac defectuos; anamneză indică vărsături, diaree, hipertermie, transpiraţii; biologic, semnul cel mai caracteristic este creşterea proteinelor serice. Corectarea hipovolemiei se va face atent (ideal, sub controlul presiunii venoase centrale).
3. Tratamentul hiperkaliemiei. Trebuie făcut foarte prompt, mai ales când există o dezvoltare rapidă a hiperkaliemiei atestată electrocardiografie. Se vor administra: 50-100 ml calciu gluconic 10%, în 15 min şi bicarbonat de Na 2-3%, 10-50 ml (scad potasemia prin alcalinizare); perfuzie de sol. glucozată hipertonâ asociată cu insulina (1 U la 2-3 g glucoza). Atenţie la cardiacii digitalizaţi! Mironey combină toate aceste trei mijloace.
Când potasiul tinde să depăşească 7 mEq/l, indicaţie absolută de rinichi artificial.

4. Corectarea acidozei: se va face în principiu când rezerva alcalină scade la 15 mEq/l, iar pH-ul sub 7.25. Se poate administra Na+ bicarbonic sol. 14%o, 200-300 ml/zi, dar sub controlul permanent al pH-ului sanguin, pentru a nu se produce alcaloză. Este suficient să se realizeze o R.A. de 18 mEq/I. Supradozarea poate duce la manifestări tetanice, contracturi generalizate (de aceea orice tentativă de a corecta o acidoză metabolică la un uremie trebuie asociată cu administrarea i.v. de calciu gluconic); de asemenea, supradozarea poate determina tulburări psihice, comiţiale, eventual chiar edem pulmonar ; acidoza intracelulară se poate accentua. Din acest motiv este de preferat să nu se depăşească un ritm de perfuzie de peste 50 mEq Na HC03 pe oră.
Dat fiind că sodiul din bicarbonat poate produce edem celular sau interstiţial, iar THAM-ul poate agrava hiperkaliemia, este rar indicat în caz de acidoză gravă, deci se preferă dializa extrarenală. aceasta permiţând corectarea, în acelaşi timp, şi a unor dezechilibre hidroelectrolitice.

5. Reducerea catabolismului proteic se poate face cu vitamina BI2 1.000 gamma pe zi, şi anabolizante: 25 mg testosteron, i.m. zilnic, la bărbaţi, iar la femei madiol, 25 mg/zi sau clotestosteron, 1 fiolă la 2 zile. Eficienţa steroizilor anabolizanţi este însă discutabilă.
Măsurile conservatoare de mai sus nu vor fi încercate decât în măsura în care nu există încă de la început indicaţie de epurare extrarenală sau starea clinică şi biologică tinde să se amelioreze. In caz contrar, se va recurge la metode de dializă extrarenală.
6. Alte tulburări: hipocalcemia se va trata cu perfuzarea a 2-3 g gluconat de calciu, iar hipomagneziemia (sub control biologic!) cu perfuzii de 1-3 grame clorură de magneziu.
Indicaţiile hcmodializei sunt:

Indicaţii clinice : tulburări respiratorii exprimate prin respiraţie de tip acidotic Kussmaul; tulburări nervoase (agitaţie, tresăriri mus-
culare, depresiune), anunţând instalarea precomei şi a comei; complicaţii abdominale (peritonhă circumscrisă, meteorism foarte accentuat, ileus, vărsături frecvente şi abundente), volum extracelular crescut, edem pulmonar (interstiţial şi/sau alveolar).
Indicaţii biologice : creşterea potasiului sanguin peste 7 mEq/1; scăderea R.A. sub 12 mEq/1; creşterea ureei sanguine peste 2-3
gfec.
Dializa peritoneală este mult mai puţin eficientă; va fi rezervată cazurilor cu sângerări gastrointestinale sau cu simptome cerebrale accentuate, mai ales când se bănuieşte o sângerare intracerebrală; de asemeni, la bolnavi cu stare precară.
Dializa profilactică. Indicată în stadiul oligoanuric într-o fază mai precoce, la uree sanguină de 1,50-2 $%o, pentru a evita dializa de urgenţă.

tratamentul simptomatic

sus sus
1. Tratamentul medicamentos al anuriei. în afară de restabilirea unei bune hemodinamici şi a unei volemii opţionale, precum şi corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, se vor utiliza :
a) Dopamina 1-5 pg/kg/min creşte fluxul sanguin renal şi favorizează diureza;
b) Furosemidul este util numai în caz de hipovolemic, tradusă prin insuficienţă ventriculară stângă, HTA şi edem pulmonar acut.
Este contraindicat formal în anuria de origine mecanică (obstrucţie pe căile excretoare) şi periculoasă sau ineficientă în caz de deple-ţie hidrosodată (agravează dezechilibrele biologice).
Totuşi unii autori fac indicaţii mai largi, afirmând că furosemidul a redus substanţial numărul bolnavilor oligoanurici supuşi epurării exirarenale. permiţând în numeroase cazuri reluarea diurezei. Două condiţii se cer : precocitatea administrării şi corectarea prealabilă a altor dezordini fiziopatologice, ca hipovolemia şi starea de şoc.

Posologii recomandate:
- 1 mg/kg i.v. lent, în caz de ineficientă, 3 mg/kg la 3 ore i.v., fără a depăşi 250 mg ; dacă eşecul persistă, se repetă aceeaşi doză la 3 ore/24 ore, cât timp kaliemia rămâne sub 5,5 mEq/1.
- 2 g în 2 ore ;
- 150 mg i.v., tot la 3 ore, timp de 12 ore ; dozele mai mari nu par a avea efect net superior;
- 120 mg i.v., repetat in caz de răspuns, la intervale de 3 ore; pentru a evita accidentele unei deshidratări, se va măsura debitul urinar orar şi se va face perfuzie echivalentă cu glucoza 5 % + 6 g NaCl/1 şi 1,50 g KC1/1 (sub controlul electrolitemiei). Se pare însă că nu trebuie depăşită doza de 1 g furosemid în 24 ore, pentru a evita complicaţiile ototoxice, prin modificarea compoziţiei endolimfei datorită drogului.
2. Antibioterapia. In prezenţa uremiei se vor folosi, în doze moderate, antibioticele care au o toxicitate renală redusă: penicilină, ampicilina, oxacilină, eritromicină.
3. Anemia, în stările hemolitice: masă eritrocitară sau sânge integral proaspăt, numai dacă hemoglobina scade sub 6 g%.

4. Respiraţia Cheyne-Stokes : miofilin 1-2 fiole (0,24-0,48 g), i.v.
5. Greaţa şi vărsăturile : largactil, 25 mg i.m., înaintea meselor cu 1/2 oră.
6. Fasciculaţiile musculare: calciu gluconic i.v.; dacă se asociază cu semne de tetanie: largactil; când nu cedează şi apar şi colvulsii: indicaţie de dializă extrarenală.
7. Stările de agitaţie, stările confuzionale: hidroxizin, i.m.; largactil, i.m.; cloralhidrat (1,5-2 g) în clismă cu julep gumos 30 g. In caz de eşec al acestor medicaţii. dializă extrarenală.
Ce trebuie evitat în IRA: forţarea diurezei prin lichide în exces (pericol de hiperhidratare); administrarea intempestivă de electro-liţi, fără un control biologic riguros; diureticele şi manitolul (exceptând situaţiile amintite); corticoizii; antibioticele care sunt nefrotoxice în condiţii de insuficienţă renală; digitalicele (chiar în caz de insuficienţă ventriculară stângă : pericol de tulburări de ritm foarte grave).

Tratamentul ira în stadiul poliuric

sus sus
Restabilirea funcţiilor renale, anunţată de poliurie, apare în medie după 12-14 zile de anurie.
Tratamentul în această fază are drept scop trecerea progresivă la un regim dietetic mai larg, crescându-se cantitatea de apă, sare şi potasiu, în funcţie de diureză (eventual ionogramă sanguină şi iono-gramă urinară). Lucrul acesta se va efectua introducând mai întâi fructe, care aduc apă, elemente minerale şi, mai ales, potasiu.
în principiu regimul va fi uşor hipercaloric, hiperglucidic. ncr-molipidic, hipoproteic, hiposodat. Pentru a evita hipokaliemia, care se produce în acest moment, alături de fructe se vor adăuga zarzavaturi, sucuri. Ciorura de sodiu se va introduce progresiv în alimentaţie, bolnavul ajungând Ia un regim normal sărat când diureza va atinge 1-1,5 I. în ceea ce priveşte aportul hidric, bolnavul va fi lăsat să bea după sete (500-800 ml peste pierderile totale zilnice). Proteinele animale se introduc când ureea ajunge în jur de 1,50 g, începând cu 0,50 g/kilocorp/zi (albuş de ou, iaurt, carne). Apoi regimul va fi îmbogăţit progresiv, evitând aporturile exagerate de apă şi sare. Câteva săptămâni va fi necesar un aport zilnic de 3-5 g potasiu.

Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor