Definitie. Emboliile gazoase inglobeaza manifestarile patologice secundare migrarii de bule de aer in lumenul vascular.
Etiologie
Emboliile gazoase pot aparea:
- in cursul diverselor manevre de insuflatie: pneumotorax. pneumo-peritoneu, arteriografie. cncefalografic gazoasa, insuflatie cala. retro-pneumoperitoneu etc.;
- reflux in vene al aerului sub presiune in cursul unei recoltari de sange sau perfuzie accelerata, caietcrisme venoase etc;
-puncin, biopsii sau spalaturi ale sinusurilor maxilare;
- cauze chirurgicale: deschiderea venelor al caror continut se afla sub presiune negativa, mai ales in neurochirurgie, in chirurgia cardiaca, pulmonara si cerco-faciala;
- manevre abortive clandestine; extrem de rar in avorturile terapeutice si chiuretaje; in schimb, simpla aplicare a unei sonde in scop abortiv poate determina o E.G. fatala: sonda ar decola placenta, creand o chemare de aer in sinusul venos. unde presiunea este negativa;
- accidente de decompresiune in aatia stratosferica, scufundarea submarina, munci efectuate in chesoane cu aer comprimat etc.
Cuprins:
Fiziopatologie şi clinică |
sus  |
I. Emboliile gazoase ale inimii drepte şi ale circulaţiei pulmonare. Sunt cele care sosesc la inima dreaptă prin venele cave (reflux în cursul perfuziilor), în venele braţelor, mai ales când se utilizează un cateter prin vena subclaviculară şi vena cavă superioară. E.G., în cantitate mică sau moderată, ajunge la capilarele pulmonare, de unde trece în alveole şi totul se rezolvă în câteva ore, fără un tratament deosebit, cu semne de mic edem pulmonar (câteva spute rozate spumoase).
Dar emboliile în cantitate mare (de mai multe sute de ml de aer) sunt periculoase. în astfel de cazuri, sosirea bruscă a masei gazoase în inima dreaptă determină distensia ventriculului drept, cu oprirea inimii (precedată de hipotensiune, cianoză şi tahicardie).
Clinic, la ascultaţia inimii drepte se percepe un fel de fierbere ("zgomotul de moară"), pe care o sesizează şi bolnavul şi care provine din progresarea aerului în marile vase venoase până la inimă.
De notat însă că şi emboliile circulaţiei pulmonare pot duce la fenomene cerebrale, foarte probabil prin traversarea de către bule a filtrului pulmonar sau migrarea prin şunturi arterio-venoase pulmonare, deschise prin HTA pulmonară determinată de embolie.
II. Emboliile gazoase ale inimii stângi. Sunt accidente brutale, dramatice, mortale uneori. Aerul pătrunde într-o venă pulmonară. cu ocazia unei căderi bruşte de presiune în sistemul venelor pulmonare, aşa cum.se întâmplă la sfârşitul expiraţiilor forţate şi brutale care urmează după secusele de tuse violentă sau vărsături.
Bulele de gaz trec în inima stângă şi apoi în marea circulaţie, putând obstrua orice teritoriu al acesteia, gravitate maximă având obliterarea unui teritoriu coronar, care poate duce la oprirea brutală a inimii sau poate lăsa stigmate ECG (ischemie, ischemie-leziune, bloc de ramură etc.); dar mai ales invadează o arteră cerebrală ducând la exitus imediat sau determinând fenomene de focar (hemiplegii, amauroză etc), precum şi convulsii epileptiforme.
In total, E.G. a inimii stângi poate da patru grupe de manifestări:
- oprirea cardio-respiratorie fără prodroame,
- oprirea cardiacă precedată de comă totală,
- comă totală cu tulburări cardio-respiratorii tardive şi
- embolii fără tulburări cardio-respiratorii dar cu pierderea conştientei, însoţită de tulburări neurologice de focar şi convulsii.
Preventiv:
- măsuri de evitare a E.G. în cursul injecţiilor i.v., recoltărilor de analize, transfuzii etc.
Curativ:
a) Emboliile inimii drepte pun numai excepţional probleme terapeutice. Primul gest este aşezarea bolnavului în decubit lateral stâng, cu capul în jos, pentru a permite aerului blocat în ventriculul drept să treacă spre auricul şi vena cavă şi, de asemenea, pentru a preveni embolia cerebrală.
în caz de stop cardiac: toracotomie cu evacuarea aerului din ventriculul drept prin puncţie, urmată de masaj cardiac.
Când embolia dă numai mici semne de edem pulmonar, se administrează hemisuccinat de hidrocortizon + oxigenoterapie moderată.
b) Emboliile inimii stângi sunt mult mai periculoase la cantităţi minime de aer.
Preventiv:
- puncţiile pleurale, biopsiile pulmonare, cercetarea unei cavităţi trebuie făcute cu trocar închis; niciodată lumenul trocarului nu va trebui să comunice cu aerul atmosferic ;
- insuflaţiile de gaz în pleură sau peritoneu se vor face totdeauna cu aparatul de pneumotorax, care permite să se măsoare rezistenţa întâlnită;
- spălaturile unei cavităţi naturale etanşe, de capacitate mică, fie că este operatorie sau patologică, se vor efectua cu mişcări lente şi cu precauţie;
- toate manevrele de puncţionare sau insuflare se vor face în poziţie culcată, pentru a se putea trece rapid la poziţia declivă.
Există trei circumstanţe :
Oprirea brutală cardio-respiratorie: se face reanimare car-dio-respiraiorie (masaj cardiac extern şi respiraţie gură-la-gură). în caz de eşec al manevrelor de resuscitare, injectare intracardiacă de adrenalină, clorură de calciu sau isuprel.
2. Pierderea conştientei urmată de comă cu respiraţie stertoroasă şi cianoză dar cu păstrarea bătăilor inimii, ceea ce indică o obstrucţie vasculară cerebrală. Se va face:
- aşezarea imediată a bolnavului cu capul in jos, pentru a putea să degajăm vasele cerebrale de bulele de aer; se poate încerca apoi novocaină i.v., 20 ml 1% ;
- combaterea asfixiei prin respiraţie asistată, urmată de intubaţie şi continuarea respiraţiei mecanice.
Dacă inima începe să cedeze clinic sau ECG, se va tace masaj cardiac extern sau resuscitare electrică.
3. Formele nervoase de embolie gazoasă care nu comportă urgenţă cardio-respiratorie: se vor lua măsurile de siguranţă care se aplică în orice comă, pentru a evita complicaţiile pulmonare. La tineri mai ales, aceste come sunt reversibile chiar după 4-5 zile. Convulsiile, dacă sunt importante, vor fi tratate cu barbiturice în doze moderate; hidroxizin în perfuzie, în caz de convulsii sub-intrante.
Actualmente, în orice E.G., indiferent de etiologie, tratamentul de elecţie este oxigenoterapia hiperbară (compresiune cu 4-6 atm. absolute) ceea ce ar permite reducerea diametrului bulei de aer la 1/8 din dimensiunea iniţială. Totuşi, eficienţa ei este limitată în funcţie de importanţa emboliei şi anoxia rezultată, astfel încât unele cazuri se găsesc în afara oricăror posibilităţi de tratament.
Fiziopatologie şi clinică
