Definitie: stare de dispnee grava, de tip expirator, avand originea intr-un bronhospasm deosebit de intens, cu obstructie bronsiolara, la care participa, alaturi de spasm, edemul si secretia masiva de mucus foarte aderent, si care dureaza peste 24 de ore, cu aparitia semnelor de insuficienta respiratorie accentuata. Pentru reanimator, starea de rau astmatic insemneaza orice astm pur, cu tulburari profunde ale hematozei: hipoxemie. cu sau fara hipercapnie. Accidentul survine de obicei la un astm pur, cu crize de dispnee paroxistica, mai rar la un astm cu dispnee continua.
Erori terapeutice care pot fariza aparitia starii de rau astmatic: sevraj mai mult sau mai putin complet al corticoterapiei. utilizarea abuziva a simpaticomimeticelor, uneori administrarea de sedative sau cura de desensibilizare alergica.
Tablou clinic:
- sindromul respirator:
» polipnee (peste 25-30 de respiratii/minut), cu expir dificil, prelungit si cu tiraj, cianoza, diminuarea extrema a murmurului cular, absenta tusei si a expectoratiei;
» transpiratii ale fetei si mainilor.
» radiologie, aspect de emfizem obstructiv difuz si acut.
- sindromul circulator:
» tahicardie sinusala de peste 120/min, puseuri de hipertensiune arteriala sistolo-diastolica, uneori colaps cardiovascular (precedat sau nu de hipertensiune arteriala), prin hipercapnie grava;
» accentuarea zgomotului 11 la pulmonara, uneori zgomot de galop;
» ECG : semne de supraincarcare ventriculara dreapta.
- sindromul neurologic:
» somnolenta pana la coma in formele hipercapnice. Criteriile clinice de gravitate tin, prin urmare, de gradul de
hipercapnie si ele sunt:
- diminuarea exirema a murmurului cular. transpiratiile si tulburarile de constienta. Din acest motiv, idea! ar fi ca in orice astm cu dispnee intensa, sa se determine, de urgenta, gazomeiria arteriala;
- sindromul umoral: uneori se constata o insuficienta respiratorie partiala", cu hipoxemie dar fara hipercapnie ; acesti bolnavi raspund, destul de repede si complet, la cortico- si oxigenocerapie.
Alteori, esle rba de o hipoventilatie alveolara grava, cu hipoxemie importanta (PaO, uneori sub 50 mmHg), cu hipercapnie (PaCO, peste 70-80 mmHg) si acidoza acuta pur respiratorie (foarte rar acidoza mixta, respiratorie si meolica, in caz de hipoxemie extrema). Ureea sanguina, calcemia. cloremia raman, de obicei, normale.
Diagnostic diferential. Trebuie facut cu: edemul pulmonar acut, cu astmul cardiac complicand o insuficienta ventriculara stanga, cu embolia pulmonara, bronhopneumonia, bronhopncumopaua cronica in puseu acut asfixie, compresiunea mediastinala (tumori, emfizem mediastinal). limfangita carcinomatoasa, cancerul laringian.
Notiunea afectiunii astmatice anterioare (in absenta unei cardiopatii stangi) constituie criteriul fundamental de diferentiere a diagnosticului. Examenul clinic si radiologie rezolva diagnosticul de bronhopneumonie, de emfizem mediastinal. sau de limfangita carcinomatoasa.
Antecedentele si examenul clinic, radiologie si electric, rezolva diagnosticul de astm cardiac sau EPA (de notat ca in bronhopneumonie si EPA acidoza este mixta). Contextul etiologic rezolva diagnosticul de embolie pulmonara. Bronhopneumopatia cronica se intrica deseori cu fenomene astmatice, astfel incat, daca in caz de stare de rau astmatic la un astm neintricat, diferentierea de bronhopneumopatie cronica este usoara, este dificila sau imposibila la astmul care dateaza de mult limp si care e complicat cu repetate infectii bronhopulmonare.
Tratament: Se adreseaza obstructiei bronsice si insuficientei respiratorii. De la inceput, oxigenoterapia, 3-4 1/min, apoi 6-8 1/min, cu conditia ca bronhiile sa fie libere ; sonda nazala, circuit umidificat si incalzit; de asemenea, alcalinizare cu solutie de bicarbonai hi-pertona sau THAM.
Medicatii ce pot fi utilizate:
-se incearca mai intai miofilina, 250-500 mg, i.v. lent (10-l5 min) dar numai dupa ce s-a administrat O, (pericol de aritmii); apoi 5 mg/kg/ora;
- daca miofilina este contraindicata (administrare recenta intra-venoasa), se administreaza:
» terbutalina, 250 micrograme i.v., apoi in p.i.v., 1.5-5 mg/min, sau
» salbutamol, 3-20 mg/min;
- in caz de esec, hemisuccinat de hidrocortizon (medicatie de electie pentru unii autori): 100 mg pentru inceput, apoi 50-l00 mg la 4-6 ore, pana la ameliorarea clinica neta. Unii autori recomanda doze mai reduse iar altii, dimpotriva, foarte ridicate (250-500 mg la inceput apoi 100-250 mg la fiecare 4 ore). Corticoterapia parenterala va dura maximum 3 zile.
In decursul starii de rau astmatic, corticoterapia este continuata per os, in doze relativ ridicate : prednison 40 mg/24 ore, timp de 8 zile si apoi, diminuate progresiv.
Antibioticele se r administra aproape intotdeauna, data fiind frecventa suprainfectiilor bronsice, evitandu-se antibioticele susceptibile de intoleranta, mai ales penicilina.
Oxigenoterapia hiperbara sau oxigenatorii cu membrana au fost utilizati in ultimul timp.
Nu se r administra: morfina, mialgin sau depresoare respiratorii minore. Largactilul si antihistaminicele pot induce o acidoza respiratorie ireversibila. Sunt contraindicate de asemenea, sedati-vele, tranchilizantele, vagoliticele si belocantele.
Tonicardiacele, chiar in caz de supraincarcare a cavitatilor drepte, nu par logice, unii autori considerandu-le periculoase (mai ales ouabaina, care da uneori accidente letale). Ventilatia artificiala si lanatosidul sunt recomandate de catre unii autori in caz de tahicardie persistenta.
Ventilatia artificiala este aici deosebit de dificila, din cauza intensitatii bronhospasmului. Este necesara o presiune pozitiva de peste 40-50 cm apa (aparate de tip Engstrom sau Spiromat 661). In prima ora se va mentine o ventilatie de 10-l1 l/minut, sub o frecventa de 16-20 cicli/min. Poarte utila este si adaugarea unei presiuni negative de exsuflatie de 5-20 cm apa.
Ventilatia artificiala poate dura de la cateva orc pana la 10-l4 zile.
Tratamente asociate ventilatiei artificiale :
- se continua si se intensifica tratamentul hormonal: 100-200 mg hemisuccinat de hidrocortizon, la 4-6 ore;
- antibioterapia;
- in momentul in care bolnavii ies din starea de obnubilare sau coma si devin agitati, incercand sa se degajeze de aparatura, se r administra hidroxizin, diazepam sau chiar mialgin (1-2 cg) periodic, medicamente care nu mai sunt contraindicate in acest moment.
