Definitie. Este afectiunea caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in catatea pleurala. Aerul patrunde in pleura primr-o perforatie patologica a seroasci.
Pneumotoraxul accidental se poate produce spontan sau in urma unui traumatism. El poate fi:
- total, cand ocupa intreaga catatea pleurala ;
- partial sau inchistat, cand ocupa numai o parte din catatea pleurala. din cauza simfizei restului pleurei; pune foarte rar probleme terapeutice Ue urgenta;
- pur. cand nu se insoteste de reactie lichidiana;
- hidropneumotorax in cazul asocierii cu lichid sero-citrin;
- hemopneumotorax cand lichidul este sange si
- piopneumotorax cand exista si o colectie purulenta.
Cuprins:
Pneumotoraxul se poate produce:
a) prin perforaţia pleurei parietale. Aşa se īntāmplă īn pneumotoraxul traumatic (plăgi penetrante sau fracturi costale); īn cel chirurgical (prin deschiderea chirurgicală a pleurei) şi īn pneumotoraxul consecutiv deschiderii īn pleură a unei colecţii supurative vecine (spre exemplu abces sub-
frenic).
b) prin perforaţia pleurei viscerale. Este mecanismul cel mai frecvent. Perforaţia se poate face de la plămān spre pleură, cum se īntāmplă īn leziunile tuberculoase sau supurative pulmonare sau de la pleură spre plămān, cānd o pleurezie purulentă se evacuează prin bronhii, perforānd pleura viscerală.
a) Pneumotoraxul spontan are trei origini principale: -tuberculoza: ruptura unui tuberculom subplcural. efracţia peretelui unei caverne, ruperea īntr-un efort de tuse a unei vezicule de emfizem bulos circumscris, dezvoltat īn vecinătatea unor leziuni tuberculoase fibroase sau cazeoase;
- diverse afecţiuni pleuropulmonare nebacilare : pneumonii bacteriene, bronhopneumonii, abcese şi gangrene pulmonare, pleurezii purulente, scleroze pulmonare de diferite etiologii, astm. dilataţii bronşice. chisturi
hidatice sau aeriene, carcinoame bronhopulmonare. tuse convulsivă; cea mai frecventă etiologic nebacilarā esie emfizemul pulmonar, prin ruptura unei bule de aer situate parietal;
-pneumotoraxul spontan cu etiologie necunoscută: se īntālneşte mai ales la tineri (-pneumotoraxul recruţilor"), instalat după un efort. īn repaus sau chiar noaptea. īn somn;
cauza poate fi ruperea unei vezicule emfīzcmatoase subpleurale, veziculă rezultată dintr-un proces cicatricial minor; simptomatologia este rareori zgomotoasă. b) pneumotoraxul traumatic se poate produce prin:
- plăgile penetrante care se īnsoţesc de hemotorax; -fracturile costale. īn care un fragment osos poate perfora pleura;
- acte chirugicale: deschiderea cavităţii pleurale pe calc operatorie, voluntar sau involuntar ;
- pneumotoraxul provocat īn cursul punepei pleurale, făcută īn scop diagnostic sau terapeutic ; are de obicei evolu(ia benignă.
Anatomopatologie |
sus  |
Se constată:
- aer īn cavitatea pleurală, eventual lichid, plămānul este retractat total sau parţial, false membrane.
- fistula prin care s-a produs pneumotoraxul are, de obicei, dimensiunile unui cap de bold. Rareori se găsesc perforaţii avānd 1-2 cm diametru. Cānd orificiul de perforaţie este larg, pleura comunică permanent cu arborele bronşic. Este pneumotoraxul deschis.
In aceste cazuri presiunea gazului din pleură este egală cu cea atmosferică. Această varietate de pneumotorax nu are tendinţa la īnchidere şi se complică totdeauna cu exsudat purulent. Dacă fistula pleurală este reprezentată de o simplă fisură, ea se īnchide īn scurtă vreme, pleura nu mai comunică cu exteriorul şi colecţia de aer se resoarbe treptat; este pneumotoraxul īnchis.
A treia varietate este pneumotoraxul cu supapă. Acesta se realizează atunci cānd raporturile anatomice ale orificiului pleuropulmonar sunt de aşa natură īncāt aerul nu poate circula liber decāt de la plămān la pleură. Astfel, cu fiecare inspir, se acumulează tot mai mult aer īn cavitatea pleurală şi presiunea gazului creşte. Este forma cea mai gravă de pneumotorax. datorită fenomenelor asfixice (dispnee şi cianoză) care se produc şi care se agravează progresiv.
Tablou clinic |
sus |
Subiectiv, instalarea pneumotoraxului spontan induce siraptome dramatice : junghi toracic foarte violent, localizat īn regiunea omoplatului sau a mamelonului, dispnee foarte accentuată, dureroasă.
īnsoţită de anxietate, cianoză pronunţată, tahicardie, uneori fenomene de colaps, alteori de şoc pleural, cu puls mic şi rapid, sudori reci, vărsături, vertije, răcirea extremităţilor.
Această simptomatologie nu este īnsă obligatorie. Ea se īntālneşte īn pneumotoraxul important instalat brutal. Multe din pneumotoraxurile spontane se instalează insă treptat, astfel că. din punct de vedere simptomatic, ele pot rămāne latente sau se īnsoţesc de semne atenuate: uşoară dispnee. dureri vagi la baza unui hemitorace, tuse uscată. Instalarea treptată permite organismului să se adapteze progresiv insuficienţei ventilatorii create. Numai rareori. īn formele brutale şi cu supapă, se ajunge la fenomene foarte grave de asfixie.
Seninele fizice sunt caracteristice :
- la inspecţie, bombarea pronunţată a unui hemitorace şi imobilitatea sa;
- la palpate, vibraţii torace abolite sau mult diminuate ;
- Ia percuţie: timpanism exagerat, cu dispariţia matităţii cardiace şi coborārea limitei superioare a matităţii hepatice ;
- la asculiaţie: abolirea murmurului vezicular. Uneori se poate auzi lotuşi un murmur īndepărtat şi asurzit.
Astfel, palpaţia, percuţia şi ascultaţia realizează trepiedul pneu-motoracic al Iui Gaillard: abolirea vibraţiilor, exagerarea sonorităţii şi tăcere respiratorie.
Sindromul fizic de mai sus nu este totdeauna complet. El poate lipsi īn cazurile de pneurnptorax parţial. Dacă in punga de aer se află şi lichid ţserocitrin, hemoragie sau purulent), se adaugă şi alte semne :
- matitate absolută la bază, care īnsă nu are limita superioară curbă ca īn pleurezie, ci orizontală, şi care se schimbă odată cu
poziţia bolnavului;
- semnul caracteristic al hidropneumotoraxului este sucusiunea hipocratică (zgomotul de glu-glu), care seamănă cu zgomotul pe care-1 obţinem agitānd o sticlă pe jumătate goală şi se pune īn evidenţă zguduind bolnavul.
Examenul radiologie pune īn evidenţă o hiperclaritate datorată colecţiei gazoase, cu absenţa de desen pulmonar; plămānul este refulat şi formează un bont lāngă mediastin. Examenul radiologie permite să se precizeze: dimensiunile pungii gazoase (pneumotorax total sau parţialj, gradul de deplasare controlaterală a organelor mediastinale, prezenţa de lichid, a cărei limită superioară este orizontală şi netă şi se deplasează cu mişcările imprimate bolnavului (fenomenul valului).
Puncţia exploratorie precizează natura lichidului şi confirmă diagnosticul, constatānd colecţia gazoasă şi, prin manometrie (măsurarea presiunilor intrapleurale), permite să se precizeze varietatea pneumotoraxului, şi anume:
- īn pneumotoraxul deschis presiunea din cavitatea pleurală este egală cu presiunea atmosferică;
- īn pneumotoraxul īnchis presiunea pleurală este negativă;
- īn pneumotoraxul cu supapă presiunea intrapleurală este pozitivă. Măsurarea presiunii intrapleurale se poate face foarte simplu, cu
ajutorul unui manometru cu apă.
Diagnostic pozitiv. Pneumotoraxul spontan produce fenomene alarmante numai cānd se instalează brutal şi este masiv.
Diagnosticul se bazează pe:
i - apariţia brutala a dispneei,
- durere toracică violentă, atroce,
- fenomene de asfixie gravă (anxietate, tahipnee superficială, cianoză). Uneori se pot insiala fenomene de şoc: tahicardie, sudori reci, hipotensiune.
Al doilea moment al diagnosticului īl constituie prezenţa, la examenul fizic, a triadei patognomonice pentru pneumotorax: abolirea vibraţiilor vocale, hipersonoritatea, tăcerea respiratorie.
Mai poate ajuta la diagnostic şi anamneză, adică existenţa unei afecţiuni pulmonare anterioare (tuberculoză, scleroză, supuraţie, emfizem), sau apariţia simptomelor īn legătură cu un efort.
Evident că atunci cānd este posibil, examenul radiologie confirmă diagnosticul: absenţa de parenchim pulmonar pe un hemitorace, care apare hipertransparent: plămānul este redus la un bont refulat către hil.
Diagnostic diferenţial.
a) Diagnosticul diferenjial clinic: este necesar īn formele care īncep brutal, cu simptomatologie foarte gravă.
1. Infarctul de miocard se īnsoţeşte de prăbuşirea TA. lipseşte trepiedul Iui Gaillard. ECG prezintă semnele caracteristice.
2. Infarctul pulmonar: existenţa unei afecţiuni emboligene concomitente (flebită, stenoză mitrală etc), expectoraţie hemoptoică, eventual sindrom fizic de condensare.
3. Edemul pulmonar acut se īnsoţeşte de semne de insuficienţă ventriculară stāngă (zgomot de galop, suflu de insuficienţă mitrală funcţională), raluri crepitante care cresc progresiv de la bază spre vārfuri, expectoraţie abundentă albuminoasă, spumoasă, rozată.
4. Criza de astm bronşic se prezintă cu bradipnee de tip expira-tor, cedează la spasmolitice bronşice (miofilin i.v.).
Aceste afecţiuni, ca şi miliara acută tuberculoasă sufocantă sau pneumonia masivă, sunt deseori dificil de disociat īn absenţa triadei fizice clasice pentru pneumotorax şi de aceea examenul radiologie este indispensabil īn asemenea īmprejurări.
b) Diagnosticul diferenţial radiologie se face cu :
- cavernele mari, tuberculoase sau de altă natură (de exemplu, emfizemul chistic gigant din cursul stafilococici pulmonare) pot simula clinic un pneumotorax cānd invadează un lob īntreg. Radiologie īnsă găsim leziuni pericavitare şi īn schimb nu găsim devierea mediastinului şi a inimii, care se īntālnesc īn pneumotorax;
- chisturile pulmonare aeriene gigante pot şi ele simula un pneumotorax. īn chistul aerian se constată persistenţa unei zone circulare de parenchim pulmonar normal īn regiunea apicală şi, mai ales la bază, chistul descriind un contur rotunjit, cu convexitatea spre mediastin.
c) Diagnosticul etiologic este important de făcut la un subiect aparent sănătos. Nu se va pune diagnosticul de pneumotorax benign decāt după ce s-a eliminat tuberculoza, prin repetate examene negative ale sputei şi ale lichidului pleural, inclusiv inocularea la cobai. Sunt cazuri de pneumotorax spontan considerate benigne, care au fost urmate după un timp de tuberculoză pulmonară.
In perioada incipientă se va administra medicaţie simptomatică; dacă durerea este foarte accentuată, se vor da : algo-calmin, plegomazin, sintalgon, fortral, piafen, excepţional mialgin. opiacee (morfină, dilauden-atropină). Repaus la pat şi repaus vocal. Calmante ale tusei (codeină. dionină).
Numai dacă fenomenele asfixice sunt alarmante, se va recurge la exsuflaţie decompresivă. In general, ne vom feri de această mane-
vră. deoarece riscăm să deschidem perforaţia pleuropulmonară pe cale de cicatrizare. īn pneumotoraxul cu supapă, se recomandă e.xsu-flajie de urgenţă (īn spaţiul 2 intercostal pentru unii autori, pentru alţii īn al 5-lea, pe linia axilară mijlocie) şi lăsarea pe loc a unui trocar prevăzut cu supapă, care funcţionează īn sens invers fistulei pleuropulmonare. jn lipsă, cateter cu lumen larg (28-32), legat de o tubulatură cufundată īn ser fiziologic sau soluţie Dakin.
īn caz de hidrotorax. lichidul se va evacua numai cānd este īn cantitate mare şi provoacă tulburări funcţionale. Hemopneumotoraxul va fi tratat īn mediu chirurgical, sub supraveghere continuă, pentru a se interveni dacă hemoragia persistă. Vom fi foarte atenţi să nu-1 supra-infectăm prin puncţie.
īn urgenţă, dată fiind starea gravă a bolnavului, īn caz de sānge-rare masivă, se va aplica un dren pleural de mare calibru. Uneori o aspiraţie pleurală puternică (100-200 cm apă) poate să aducă plămānul la perete şi va fi suficient pentru a asigura hemostaza.
Mecanism
