Necesitatea unei terapii de urgenta in disritmiile tahicardice apare atunci cand este atinsa frecnta critica'" a inimii: 180/min pentru sanatosi si 120/min pentru bolnavii de inima.
TAHICARDII AURICULAREIn sensul larg al termenului, ele corespund unor situatii patologice in care are loc o accelerare anormala a activitatii auriculelor. Se pot distinge : fibrilatia, flutterul si tahisistolia auriculare.
FIBRILATIA AURICULARA, PAROXISTICA,
Definitie: Este o tahiaritmie paroxistica, comportand un ritm atrial neregulat si foarte rapid (400-500/min), care inlocuieste ritmul sinu-sal regulat si care este urmat de un raspuns ntricular intre 120-200/min, de asemenea neregulat.
Cauze mai frecnte: cardita reumatismala din stenoza mitrala, tireo-toxicoza, infarctul de miocard, bolile febrile, toxiinfectiilc alimentar
dupa toracoiomic, plastiile valvulare; in 5-6% din cazuri, fibrilatia alriala paroxistica apare fara cauza evidenta (fibrilatie auriculara solitara").
Semne clinice. Fara semnificatie deosebita : debut cu poliurie, palpitatii, opresiune precordiala, uneori dureri anginoase; alteori, o stare sincopala marcheaza primul atac : daca dureaza mai multe ore sau zile, se instaleaza o decompensare cardiaca hipodiastolica (hepa-tomegalie dureroasa care regreseaza rapid, dupa incetarea ritmului paroxistic); pulsul este complet neregulat, cu amplitudine variind de la o bataie la alta; se inregistreaza deficitul de puls" (discrepanta intre frecnta centrala si frecnta periferica); se adauga : ameteli, anxietate, stare de agitatie cu tendinta la lipotimie.
Durata unui acces este de la secunde la ore.
Fibrilatie atriala paroxistica (160/min) intrata spontan in ritm sinusal. Se observa: undele F, de fibrilatie. neregulate ca forma si durata; neregularitatea absoluta a ritmului ntricular, care dispare odata cu reinstalarea ritmului sinusal, marcata de aparitia undelor P.
- absenta undelor P, inlocuite cu ondulatii continui, foarte neregulate ca amplitudine si succesiune (unde F), cu frecnta intre 400-600/min;
-completa neregularitate de succesiune a complexelor QRS, acestea avand, de cele mai multe ori, morfologie normala. La fibrilatie se mai pot asocia :
- extrasistole ntriculare;
- flutter (cel mai frecnt), vorbindu-se, in acest caz, de fibrilo--flutter (undele de flutter sunt vizibile mai ales in V, si V2) ;
- mai rar, un bloc AV total; in acest caz, ritmul apare regulat si numai ECG poate descoperi fibrilatia.
Diagnostic pozitiv :
- clinic: completa neregularitate a ritmului, cu deficit de puls";
- semnele ECG amintite: absenta undelor P, inlocuite de unde-l le F de fibrilatie si neregularitate totala a ritmului ntricular.
Diagnostic diferential. Clinic, se face cu :
- aritmia extrasistolica: aici ritmul nu este niciodata atat de ridicat, iar la efort extrasistolele diminueaza (exceptand cazurile de leziune organica importanta a inimii, cum ar fi infarctul);
-flutterul atrial paroxistic cu BAV variabil: compresiunea pe sinusul cartoidian deseori rareste frecnta ntriculara, pentru ca, dupa incetarea compresiunii, ritmul sa revina treptat la frecnta anterioara; efortul fizic poate regulariza ritmul (prin regularizarea blocajului) si scade alura ntriculara; aceste fenomene nu au loc in fibrilatia atriala paroxistica;
- tahicardia paroxistica atriala cu BAV variabil: compresiunea sinocarotidiana poate regulariza blocul si deci ritmul ntricular, poate opri accesul, dar poate sa ramana si fara efect.
Electrocardiografie:
- prezenta undelor P sau a celor de flutter precizeaza existenta unei TPA si a unui flutter paroxistic cu BAV variabil;
- entualitatea ca paroxismul ritmic sa se produca pe fond de fibrilatie atriala cronica se elucideaza prin persistenta aritmiei totale cronice, dupa scaderea alurei ntriculare.
Tratament. Atitudinea fata de o fibrilatie atriala paroxistica bine suportata este abtinerea de la orice tratament, deoarece acest tip de fibrilatie cedeaza frecnt, spontan. Daca insa se prelungeste, tratamentul consta in administrarea unui digitalic cu actiune rapida sau a amiodaronei: lanatosid C, initial 1-2 fiole a 0,4 mg ; daca aritmia paroxistica nu a cedat, se repeta 1 fiola la 6-8 ore, pana la o doza totala de 1,2-l,6 mg; in zilele urmatoare digitalizarea orala se face in functie de frecnta cardiaca; amiodarona (cordarone), se poate administra 1-2 fiole de 150 mg i.v. in 10 minute ; se poate asocia cu
Cedilanide.
Daca accesul se prelungeste, frecnta ntriculara este foarte rapida, apar semnele de decompensare cardiaca si hipotensiune marcata, bolnavul va fi spitalizat in derea unei digitalizari energice sau a unei cardiorsii de urgenta.
Combaterea recidilor se face cu: chinidinsulfat retard 2 X 0,75-l g/zi per os; entual + propranolol 4 x 20 mg/zi. per os sau + raparnil, cand chinidina singura este ineficienta; in caz de intoleranta a chinidinei, se va da propranolol 4 x 20-40 mg/zi per os.
FAP poate surni in cadrul unui sindrom WPW; in aceste cazuri, alura ntriculara este foarte rapida si disritmia este rau tolerata ; deoarece digitalicele sunt si aici contraindicate, se va spitaliza imediat bolnavul, in derea socului electric extern.
FAP poate aparea, de asemenea, in cadrul unei boli a auriculului" sau sindromul nodului sinusal bolnav, sindrom in care se asociaza episoade de dirse forme de hiperexciilitate auriculara (fibrilatie atriala cu ritm rapid, flutter atrial, tahicardie auriculara) cu episoade de hipoexciilitate (bradicardie sinusala, fibrilatie atriala cu ritm lent, bloc sinoauricular - de unde si numele de sindrom tahicardie-bradicardie); aici antiaritmicele sunt contraindicate, putand duce la accidente legate de hipoexciilitatea auriculara, mai ales la sincope; de aceea, in fata unei aritmii complete paroxistice ne vom gandi intotdeauna la o boala a auriculului, daca in antecedente exista pierderi scurte de constienta : antiaritmicele nu se vor administra la aceste cazuri decat dupa aplicarea unui pacemaker. Dupa imtarea acestuia, episoadele tahicardice vor fi tratate cu anti-aritmice care deprima conducerea: digitala + raparnil sau chinidina.
