Sinonime. Criza tireotoxica, encefalopatia tireotoxica, tireotoxicoza acuta, coma basedowiana.
Definitie. Reprezinta exacerbarea semnelor unei hipertirodii preexistente, de maniera brutala si periclitanta pentru viata bolnalui. Este definitorie denumirea de "furtuna tiroidiana", adoptata de scoala anglo-saxona ("thyroid storm").
Cuprins:
Clasificare |
sus  |
a) Formele acute apar īn cadrul evoluţiei unui Bascdow de gravitate medie.
b) Formele subacute maligne (Bricaire) survin ca epifenomen īn decursul evoluţiei unui hipertiroidism sever şi vechi.
Factori declanşatori
a) Erori terapeutice:
- supradozare de tratament īn hipoiiroidism ;
- absenţa tratamentului in hipertiroidism:
- sistarea bruscă a tratamentului cu antitiroidiene de sinteză sau cu Lugol;
- supradozarea tratamentului cu I131; după iradieri cu roentgen sau radiu ale tiroidei;
- alte tratamente: supradozare digitalică, tratament cu insulina nesupravegheat.
b) Circumstanţe stresante:
- infecţii (mai ales angine şi faringite sau infecţii ale căilor aeriene superioare);
- traumatisme accidentale sau iatrogene, uneori minore ; travaliu;
- intoxicaţii: ectoacidoza la diabetici; toxemia gravidică.
c) Metastaze hipersecretante, tiroidiene.
d) După tiroidectomii subtotale la un basedowian insuficient pregătit preoperator (aşa-zisa formă chirurgicală de criză tireotoxică).
e) Uneori factorul declanşam nu se cunoaşte.
Fiziopatologie |
sus |
Schematic se produc următoarele fenomene:
a) Creşterea bruscă a hormonilor tiroidieni sub influenţa, factorilor mai sus citaţi antrenează o hiperscnsibilizare beta-adrenergică şi o creştere a catccolaminelor circulante (sinergismul tirocatecolic); consecinţa biochimică celulară ar fi creşterea consumului celular de O,, paralel cu decuplarea fosforilării oxidative. Celulele nu mai reintegrează potasiul celular difuzibil, fenomen care duce la manifestări neuro-musculare. Se produce hipoxic cu acidoză. Suferinţa celulară este generalizată, predominānd īnsă afectarea cardiacă şi nervoasă (hipotalamică şi corticală). ceea ce explică simptomcle cardinale şi impun o anumită terapie.
b) Insuficienţa corticosuprarenalei prin epuizare diencefalo-hipofizară.
Diagnostic pozitiv
- antecedentele tiroidiene cunoscute de bolnav sau anturaj; este vorba de simptomatologia unei hipertiroidii īn care fiecare element atinge paroxismul;
- examenul clinic poate evidenţia guşă, exoftalmie, tegumente umede, fine, calde;
- majorarea tahicardiei pānă Ia 200/min cu apariţia posibilă a tulburărilor de ritm (fibrilaţie atrială) şi a insuficienţei cardiace. Element de bază de diferenţiere cu tahicardia vegetativă este preexistenta crizei de durată mai lungă. ECG : tahicardie sinusală, uneori fibrilaţie atrială, tulburări de conducere (bloc A-V tranzitoriu), modificări de fază terminală : S-T subdenivelat, T ischemic : Q-T scurtat. īnregistrarea simultană a ECG cu fonocardiograma arată apariţia zgomotului II īnainte de unda T. fenomen foarte caracteristic cardio--tireotoxicozei;
-tulburări neuropsihice grave: nelinişte psihomotorie intensă, agitaţie, delir; uneori stare confuzională. modificări ale vocii, tre-murături fine. tulburări de deglutiţie, fenomene de paralizie generală progresivă (datorită pierderii potasiului intracelular), oftalmoplegie.
In 30% din cazuri tulburările se manifestă prin apatie extremă, letargie, comă;
- hiperpirexie importantă de tip central (hipotalamică) şi periferic, pānă Ia 4i ° ;
- anorexie rebelă, greţuri, vărsături, diaree pro/uză, tenace, care accentuează tulburările electrolitice;
- sindromul umoral: unele explorări se efectuează rar īn urgenţă şi sunt adesea nesemnificative. Iodoprotidemia este crescută (normal 4-8 gamma%), colesterolul scăzut, disproteinemie necaracteristică, uneori sindrom renal (albuminurie, cilindrurie, creatinurie, azote-mie): pH plasmatic scăzut, hiperkaliemie plasmatică uneori, datorită acidozei şi transmineralizării.
Diagnostic diferenţial |
sus |
Se impune īn anumite situaţii. īn care prevalează unele simptome:
- abdomen acut: predomină simptomele digestive; asocierea lor cu celelalte semne, mai mult sau mai puţin marcate, face diferenţierea ;
- encefalitele acute : cānd predomină simptomele neurologice şi psihice; L.C.R. modificat (leucocitoză limfocitară pānă la 100 elemente cu hiperproteinorahie īn encefalite); semnele epidemiologice pe de o parte, semnele asociate cu hipertiroidismul, pe de altă parte, clarifică diagnosticul;
- coma uremică: hiperazotemie pānă la 1 g (dar cu alcaloză) poate exista şi īn coma tireotoxică, urmare a vărsăturilor şi diareei;
- edem cerebral cu hipocalcemie : prezintă papile de stază ;
- coma hepatică : īn tireotoxicoză poate apare icter; creşte uro-bilinogenul: de notat că tireotoxicoză poate trece uneori īn comă hepatică;
- coma diabetică : acetonă īn urină (prin denutriţie sau vărsături) şi glicozurie moderată se pot īntālni şi īn coma basedowiană.
1. Contracararea producţiei de hormoni tiroidieni īn exces:
- propiltiouracil. 300-600-1.000 mg/zi, per os, eventual prin sondă;
- iodură de sodiu, 1-2 g. i.v., īn perfuzie lentă (0,5 g la 6-8 h).
2. Anihilarea efectelor periferice:
-alfa- şi beta-adrenolitice: propranolol, 40-60 mg/zi; reser-pină īn doze mari, injectate i.m. 2,5 mg la 6 ore; guanetidină. 25-50 mg/zi;
- sedare: plegomazin, barbilurice (fenobarbital 0,40 g/24 h ;
- uneori, cu prudenţă, īn tahicardii severe, strofantină īn doze mici (1/8 mg) sau lanatosid C, 2-3 fiole, i.v./24 de ore;
- oxigenoterapie pe sondă nazală;
- combaterea hipertermiei prin īmpachetări, paracetamol; aspirina este contraindicată (creşte pragul de T4 liber care este el īnsuşi caloromimetic).
3. Tratament substilutiv al insuficienţei corticosuprarenale: he-misuccinat de hidrocortizon, 200-400 mg (pānă Ia 9 g/24 de ore, īn sol. glucozată 5%, īn perfuzie i.v.). Are şi rol antişoc, şi de interferare a acţiunii hormonilor tiroidieni īn periferic, precum şi efecte alfa-blocante.
4. Combaterea fenomenelor digestive: antiemetice.
5. Rehidratare i.v., cu glucoza 5% sau 40% şi ser fiziologic, 4-6 1/24 de ore ; vitamina B6, B12 pentru protecţia hepatică.
6. Tratament preventiv al infecţiilor: antibiotice cu spectru larg.
Clasificare
