Afectiune constitutionala, hemofilia este cea mai frecventa dintre coagulopatii si se datoreste, in marea majoritate a cazurilor, deficitului in globulina antihemofilica (GAH), adica factorul VIII, mult mai rar deficitului in factor Christmas sau IX. Rezulta astfel doua mari grupe: hemofilia A si hemofilia B. Hemofilia poate deveni urgenta terapeutica deseori, datorita gratatii sangerarilor care se pot produce si caracterului incoercibil al acestora, daca nu sunt prompt tratate.
Cuprins:
Diagnostic pozitiv |
sus  |
Se bazează pe următoarele elemente :
- sex masculin (cu transmitere maternă);
- hemoragii apărute īn primul an de viaţă, cu aspect şi sediu caracteristic : hematoame subcutanate, intramusculare, retroperito-neale şi hemartroze, provocate de traumatisme ;
- consecutiv hemartrozelor, prezenţa constantă, de la vārsta şcolară, a deformaţiilor, anchilozelor sau semianchilozelor articulare, īn primul rānd la genunchi şi la coate;
-tulburări ale testelor coagulării: T.C. prelungit (mai multe ore), scăderea importantă a consumului de protrombină, lipsa factorului antihemofilic (scăzut de obicei sub 5%); teste nemodificate : timpul de sāngerare, numărul şi calitatea plachetelor, timpul de protrombină, fibrinogenul.
Diagnostic diferenţial |
sus |
Trebuie semnalate următoarele aspecte :
- un hematom īn psoas poate simula o apendicită acută;
- un hematom al muşchilor drepţi şi transverşi ai abdomenului poate simula un sindrom intraperitoneal:
- o hemartroză, un hematom muscular sau o altă hemoragie apărută pentru prima oară după vārsta de 20 de ani trebuie să trezească
şi ideea unei hemofilii; se vor face investigaţii de laborator īn acest sens, pentru că ne putem afla īn prezenţa unei hemofilii apărute ca rezultat al unei mutaţii spontane.
Se va institui cu maximum de promptitudine, īn primele 12 ore, condiţie absolut necesară pentru a se evita sechelele grave care pot urma după hemoragiile intraarticulare sau intramusculare. Producerea de sechele anatomice şi funcţionale este aproape constantă dacă aplicarea tratamentului se face după 48 de ore de la instalarea sāngerărilor.
Tratamentul hemofiliei este, īn mod esenţial, substitutiv, avānd drept scop ridicarea concentraţiei factorului deficitar la un nivel care să asigure hemostaza şi menţinerea acestui nivel pānă se produce vindecarea leziunii respective.
Tratamentul hemofiliei |
sus |
A. īn scopul substituirii factorului VIII deficitar, se pot utiliza:
a) sānge integral proaspăt, util mai ales in hemoragii mucoase şi īn caz de anemie gravă ; este rar folosit, datorită volumului mare necesar şi faptului că ridică prea puţin nivelul factorului antihemofilic ;
b) plasmă integrală proaspătă (globulina antihemofilică are o durată de semiviată de aproximativ 16 ore şi se găseşte numai īn plasmă, fiind absentă īn ser) sau plasmă congelată;
c) plasmă antihemofilică liofilizată, care-şi păstrează aproape integral activitatea sa īn factor VIII;
d) preparate concentrate, care au avantajul injectării unui volum mult mai redus; se pot folosi: fracţiunea antihemofilică I-VIII (Cohn), crioprecipitatul, globulina antihemofilică liofilizată, fracţiunea 1-0 (BlombacK). factorul antihemofilic precipitat cu amino-acizi (Brinkhaus). Aceste preparate se găsesc sub formă de pulbere uscată īn flacoane şi se utilizează prin reconstituire īnainte de perfu-zare, cu 100 ml apă distilată. Activarea lor variază, fiind echivalentă cu 400-800 ml plasmă proaspătă.
Practic, pentru tratamentul substitutiv īn hemofilia A, se procedează precum urmează : o unitate de F.VIII este īnţeleasă ca activitatea F.VIII conţinut īntr-un ml de plasmă proaspătă. Nivelul F.VIII la un hemofilic care sāngerează este de cele mai multe ori sub 5 %.
bolnavii cu hemoragii spontane īn muşchi şi articulaţii, īn general, fiind complet lipsiţi de F.VIII decelabil īn sānge. Cu cāt sāngerările sunt mai grave, cu atāt nivelul F.VIII trebuie ridicat la un mai mare procent prin terapie. Redăm, după Biggs şi Douglas, Beeser şi Egli un tabel reflectānd nivelul de F.VIII care trebuie atins şi materialul terapeutic necesar īn funcţie de leziune.
Pentru a se putea obţine o activitate de 30% a factorului anti-hemofilic este nevoie să se administreze o cantitate de plasmă echivalentă cu peste 1/3 din volumul plasmatic total al bolnavului (de aici riscul supraīncărcării cardiovasculare). De exemplu, la un bolnav de 60 de kg şi avānd hematocrit normal, volumul plasmatic este de 40 ml/kg, adică 2.400 ml. īn acest caz sunt necesari 1.000 ml plasmă proaspătă zilnic. După cum se vede īnsă din tabel, pentru hemartroze şi hematoame musculare este nevoie, īn general, de un nivel de 5-20% de F.VIH, nivel care poate fi atins numai cu 600-800 ml plasmă proaspătă.
Astfel, īn practică, īn raport cu severitatea hemoragiilor şi greutatea bolnavului, este nevoie de 12-20 ml plasmă/kg/zi. īn primele 2-4 zile. Cantităţile de plasmă se vor scădea apoi progresiv, īn funcţie de evoluţia sāngerărilor şi de consumul de protrombină, ajun-gāndu-se la o perfuzie de 300 ml/24 de ore. In următoarele zile sunt suficienţi 3-6 ml/kg plasmă la 6 ore (Begemann).
Evident, īn caz de accidente hemoragice deosebit de grave, riscul supraīncărcării cardiovasculare pe care-1 comportă cantităţile excesive de plasmă necesară este greu de evitat. In aceste cazuri se impune folosirea produselor antihemofilice concentrate.
Biggs dă următoarea formulă orientativă, pentru a calcula volumul dozei de F.VIII care urmează a fi administrat:
Greutatea bolnavului īn kg x nivelul dorit de F. VUI (%) _ Totalul unităţilor de F. VTU din doză Dacă Ht bolnavului nu este foarte mult modificat, se consideră, precum am arătat anterior, că există o bună corelaţie īntre greutatea bolnavului şi volumul plasmei circulante.
īn formula de mai sus, se cunoaşte greutatea bolnavului, nivelul de F.VIII care trebuie atins, iar K este o constantă (aceeaşi pentru fiecare tip de produs folosit ca substituent antihemofilic); K reprezintă coeficientul de creştere a F.VIII īn sāngele bolnavului pentru fiecare unitate de F.VIII transfuzat pe kg de greutate corporală. După experienţa autorului, cānd se foloseşte plasmă, K = 2. iar cānd se utilizează crioprecipitat sau globulină umană concentrată K = 1.5.
Aceeaşi formulă poate fi utilizată şi pentru a calcula doza de plasmă sau F.IX concentrat, īn hemofilia B.
Exemplu: un hemofilic de 70 kg necesită o ridicare de F.VIII de la 0 la 40% faţă de normal. īn cazul folosirii de plasmă, necesarul īn unităţi (deci īn ml plasmă) se va calcula conform formulei astfel:
Bithell (1993) recomandă īn sāngerărilc majore, 30U/kg F.VIII purificat la īnceput, in următoarele 1-2 zile, 10-15 U/kg Ia 8 ore iar apoi, timp de 12 zile, 10-15 U/kg, din 12 īn 12 ore.
Pentru urmărirea tratamentului hemofilicului, ne vom conduce nu după timpul de coagulare (care poate fi normal), ci după timpul de consum al protrombinei (normal 20-30 sec), a cărei corectare reflectă corectarea deficientei īn formarea tromboplastinei endogene. Evident, ideal ar fi să ne ghidăm după concentraţia īn factor antihemofilic, dar dozarea sa nu este posibilă decāt īn laboratoare specializate.
īn numeroase ţări, hemofilicii cu sāngerări frecvente fac auto-tratamente la domiciliu cu concentrate de GAH (F.VIII), fapt care comportă multiple avantaje: oprirea mult mai promptă a hemoragiilor, preţ de cost mult mai redus faţă de spitalizare (cu 45% mai puţin īn SUA), scăderea cu peste 2/3 a zilelor de serviciu pierdute sau de şcolarizare pentru elevi.
Alte tratamente generale |
sus |
1. īn hemartroze se recomandă adăugarea la tratamentul substi-tutiv, a corticoterapiei: prednison 1-1,5 mg/kg/zi, timp de 8 zile, după care se diminuează progresiv. īntreruperea corticoterapiei se va face la cāteva zile după ce articulaţia şi-a reluat activitatea. Unii autori au utilizat metilprednisolon intraarticular.
Corticoterapia a fost recomandată şi īn hematurii, deoarece se pare că īn cursul episoadelor de sāngerare există o alterare a permeabilităţii capilare renale, asupra căreia steroizii ar avea efect favorabil. De asemenea, corticoterapia sub formă de hemisuccinat de hidrocortizon īn perfuzie, 100-300 mg/zi, este utilizată īn scopul prevenirii apariţiei de anticorpi. Totuşi, recent, Rizza nu acordă nici un credit tratamentului corticoid īn sāngerările hemofilice, opinie care este īnsă exagerată, prednisonul scurtānd evident perioada sān-gerărilor īn hemoragiile intraarticulare.
2. O medicaţie care a fost propusă īn hemofilie şi ale cărei eficienţă şi indicaţii sunt īncă discutate, este acidul epsilon-amino-ca-proic (EACA). Unii autori īl indică īn orice sāngerare hemofilică, īn ipoteza favorizării formării de cheaguri mai puţin susceptibile de fibrinoliză. Folosirea EACA reduce cantitatea tratamentului substi-tutiv. Utilizările cele mai eficiente par a fi īn hemoragiile bucale şi īn epistaxisuri, precum şi īn cursul extracţiilor dentare.
O altă indicaţie, pentru unii autori, este hematuria dar alţii, dimpotrivă, o contraindică īn sāngerările renale, motivānd că poate duce la obstrucţii prin cheaguri insolubile.
Doza de EACA recomandat este de 0,10-0,40 g/kg/24 ore, īn 4 prize. El poate fi administrat fie i.v.. Re per os, folosind īn acest scop fiole buvabile : capramol, fiole de 20 ml. conţinānd 5 g EACA şi hemocaprol, fiole de 20 ml, conţinānd 4 g EACA. Nici o acţiune īn sāngerările spontane intramusculare şi articulare.
3. Tratamentul durerilor din hemartrozele acute se face cu antal-gice uşoare (paracetamol, algocalmin), şi excepţional cu doze reduse de petidină (Mialgin), pentazocină (Fortral) sau morfină, īn caz de absolută necesitate. Nici īntr-un caz aspirină sau preparate care o conţin (suplimentează sāngerările prin afectarea funcţiei plachetare).
4. Antibioterapia este necesară īn caz de epistaxis sau sāngerări bucale.
Contraindica/ie absolută la un hemofilic: injecţiile intramusculare. Foarte rar se pot face injecţii strict subcutanate, cu un ac cu bizou scurt, pe faţa externă a braţului stāng, urmate de o compresiune manuală de 10 minute, după care se va aplica, pentru 24 de ore, un pansament compresiv. Aceleaşi măsuri se vor lua şi pentru injecţiile i.v.
Tratamentul local |
sus |
- Hemostaza focală a plăgilor operatorii sau accidentale se va asigura prin aplicaţii de trombină īn pansamente compresive din vată şi tifon sau cu bureţi de fibrină.
- Tratamentul hemartrozelor implică repaus Ia pat īn poziţie funcţională, īntr-o gutieră (membrul inferior īn extensie, cel superior īn uşoară flexie), pansament compresiv şi pungă cu gheaţă. Artrocenteza, inutilă de obicei, poate fi utilă cānd articulaţiile sunt foarte destinse sau cānd rezoluţia hemartrozei īntārzie, īn ciuda tratamentului de īnlocuire corect. Chiar un volum redus de sānge extras ameliorează simptomele. Se va efectua imediat īnainte de administrarea unei doze de acoperire de F.VIII. După cāteva zile, masaje şi mobilizare prudentă. Dacă membrul respectiv s-a fixat īn poziţie vicioasă, tratament ortopedic sub transfuzii.
5. Terapia complicaţiilor consecutive tratamentului de īnlocuire a F.VIII:
a) Hipervolemia din cursul tratamentului cu plasmă proaspătă, mai ales īn p.i.v. rapidă: oprirea transfuziei, eventual un diuretic.
b) Reacţii alergice, de obicei după plasma proaspătă, foarte rar după concentrat de F.VIII: cefalee, urticarie, frison, febră, senzaţie de constricţie toracică. Foarte rar evoluţia este severă, cu edem pulmonar acut, urmat de exitus. Tratament: oprirea perfuziei, anti-histaminice, adrenalină s.c. + hemisuccinat de hidrocortizon i.v. īn caz de bronhospasm.
c) Tratamentul bolnavilor cu anticorpi la F. VIII, Un procent de 10% dintre hemofilici dezvoltă inhibitori (anticorpi) la F.VIII. Apar mai ales la bolnavii cu hemofilie severă. Atitudinea actuală:
-pentru a scădea incidenţa apariţiei de anticorpi, unii autori recomandă să se administreze F.VIII numai īn caz de hemoragii severe; iar la bolnavii cu anticorpi īn titru scăzut, administrarea de GAH să fie rezervată, de asemenea, numai pentru sāngerările severe ; īn rest, tratament conservator;
- s-a preconizat scăderea prealabilă a inhibitorului prin plasma-fereză sau exsanguinotransfuzie;
- utilizarea de F.VIII de origine animală īn cantităţi mari, fiind mai puţin intens inhibat de anticorpii umani;
- administrarea de F.VIII īn cantităţi masive, īn ideea de a neutraliza titrul de anticorpi existenţi. īn hemoragii mari sau severe; se ţine de asemenea cont de faptul că anticorpii nu acţionează instantaneu, ci numai după mai multe minute, timp īn care F.VIII are timp să asigure hemostaza:
- s-a recomandat utilizarea de steroizi imunosupresivi şi EACA, deşi nu există probă formală de eficienţă.
Sultan şi colab. recomandă concentrat de FIX activat (conţine F.H, IX şi X, cu sau fără F.VIII); logica ar fi: unele concentrate conţin factori activaţi care ar scurtcircuita locul de acţiune a F.VIII īn cascada coagulării şi astfel ar face inactivi anticorpii anti-F. VIII; metoda necesită īncă verificări clinice.
Tratamentul hemofiliei B. Deoarece factorul IX nu se distruge prin conservare, pentru tratamentul hemofiliei B pot fi folosite plasma şi sāngele, atāt proaspete cāt şi conservate. Ele pot fi injectate odată la 24 de ore, deoarece durata de viaţă a factorului IX este mai lungă decāt a GAH, iar necesităţile de FIX pentru hemostaza sunt mai mici decāt īn F.VIII. Activitatea factorului IX creşte dacă plasma este ţinută cātva timp la gheaţă. Tratamentul de elecţie se face cu produsul concentrat denumit PPSB (conţine : protrombină, procon-vertină, factor Stuart şi factor antihemofilic B). Activitatea factorului IX īn această fracţiune este de 20-30 de ori superioară unui volum egal de plasmă proaspătă.
Diagnostic pozitiv
