CAUZE ABDOMINALE - Durerea abdominala este acea durere sau disconfort care apare la nilul abdomenului. Abdomenul este acea parte a corpului ce se gaseste intre torace si pelvis. Alti termeni folositi pentru a descrie abdomenul sunt stomac, burta. Fiecare persoana experimenteaza durerea abdominala din cand in cand. Aceasta poate fi usoara, sera, acuta (dureaza putin) sau cronica (dureaza saptamani sau chiar luni).
Cuprins:
Cauze abdominale |
sus  |
1. Apendicita acută
- durerea are debut insidios, cu caracter de crampă şi localizare īn hemiabdomenul drept; atinge maximum de intensitate cānd a Fost prins peritoneul;
- se asociază cu greţuri, vărsături şi semne de ileus dinamic, cānd peritoneul a fost afectat;
- febra : moderată, necaracteristică, poate lipsi; după Hirsch şi Rust este important să se măsoare temperatura īn axilă şi rect, comparativ ; diferenţa de peste un grad ar fi un semn de apendicită acută;
- durerea la decompresiune ;
- apărarea musculară, īmpăstarea peretelui abdominal. Semne paradinice deosebit de importante:
- leucocitoză cu uşoară deviere la stānga a formulei: orice durere din hemiabdomenul drept, cu sediul īn 2/3 inferioare, īnsoţită de febră sau subfebrilitate şi hiperleucocitoză este aproape constant expresia unei apendicite acute şi impune intervenţia chirurgicală. īn lipsa aceste triade şi īn prezenţa unor semne corespunzătoare fiecărei afecţiuni īn parte, următoarele situaţii pot crea confuzii şi trebuie luate īn considerare īn diagnosticul diferenţial:
- sarcina ectopică ruptă, chist ovarian;
- calculoza bazinetală, ureterală, pielita acută, hidronefroză;
- colecistita acută;
- hernia crurală sau inguinală īncarcerată;
- emerita regională, perforaţia cecului, limfadenita mezenterică.
Ulcerul gastric şi duodenal perforat |
sus |
Particularităţile durerii abdominale:
- sediul iniţial epigastric, iradiere dorsală transftxiantă, intensitate excepţională, pānă la starea de şoc;
- rigiditatea abdominală, care nu apare īn nici o altă afecţiune atāt de brusc şi de intens ("abdomen de lemn" şi retracţie "īn barcă" a peretelui abdominal);
- sensibilitate abdominală superficială sau profundă; semnul "picăturii fierbinţi care cade īn abdomen" (Juillard);
- anamneză ulceroasă; poate lipsi īn unele cazuri.
Semn paraclinic foarte preţios (dar nu īntotdeauna prezent): identificarea unui pneumoperitoneu cu imagine de semilună aerică subdiafragmatică, uni sau bilateral.
Se poate confunda cu:
- apendicita acută perforată: aici lipseşte trecutul ulceros, pneu-moperitoneul, iar sediul durerii iniţiale este diferit;
- perforaţia veziculei biliare sau (mai rar) a canalului coledoc sau hepatic; jena respiratorie intensă, sediul iniţial al durerii, absenţa pneumoperitoneului şi a retracţiei "īn barcă" a abdomenului, distensia gazoasă intestinală progresivă; odată cu hiperleucocitoză marcată, VSH-ul creşte din prima oră ;
- perforaţia intestinului mezenterial şi a colonului: sediul durerii este juxtapubian (Letulle), tranzit īntrerupt sau diaree, rectoragii, raatitate pe flancuri, Douglas-ul sensibil şi poate bomba, pneurno-peritoneu prezent;
- ruptură de anexe : sediul durerii iniţiale se află pe flancuri, nu se īnsoţeşte de obicei de vărsături şi nici de suprimarea tranzitului intestinal.
Ocluzia intestinală |
sus |
- durerea constituie simptom capital (deşi nu este obligatorie)
- are caracter de crampă intermitentă, survenind la fiecare 10-20 minute;
- dacă devine permanentă sau este o distensie marcată a segmentului intestinal proximal ocluziei, sau ocluzia s-a complicat cu strangulare;
- se asociază cu īntreruperea tranzitului digestiv (semn preţios de alarmă!), greţuri, vărsături; vărsăturile conţin la īnceput mucus, bilă, reziduuri alimentare iar mai tārziu iau miros şi aspect fecaloid, indicānd procesul de putrefacţie care are loc deasupra elementului ocluziv ; uneori scaun cu striuri sanguine (invaginaţie intestinală);
- distensia abdominală (poate lipsi cānd segmentul supraiacent obstrucţiei este vidat prin vărsături); este deosebit de accentuată īn ocluziile de la nivelul colonului sigmoidian ;
- detectarea de zgomote hidro-aerice la ascultaţia abdomenului, mai ales īn cursul atacurilor algice şi senzaţia de clapotaj la palpare dau indicaţii asupra mişcărilor intestinale, acestea fiind active şi asupra stării de tensiune a peretelui intestinal; lipsesc īn ileus ;
- apărarea musculară şi sensibilitatea abdominală crescută lipsesc īn majoritatea cazurilor de ocluzie simplă.
Semne paraclinice:
- niveluri hidroaerice la examenul radiologie simplu;
- clisma baritată (rar indicată) poate decela nivelul obstrucţiei;
- leucocite: iniţial normale, cresc cu timpul;
- mai importante sunt: martorii deshidratării şi tulburările electrolitice.
Confuzii se pot face cu: apendicita acută, pancreatita acută (starea de şoc este particulară), colica biliară, colica renală, chistul de ovar
torsionat. Triada: durere intermitentă, īntreruperea tranzitului şi distensia abdominală, insolite de garguimente, constituie elementele de bază ale suspectării unei ocluzii intestinale.
colecistita acută |
sus |
- durerea este localizată, iniţial, īn epigastrul mijlociu, este de intensitate moderată şi continuă, de durată neobişnuită, creşte treptat atingānd un apogeu; rareori pot apare unele variaţii de intensitate care pot simula o colică intestinală ;
- iradiază īn sernicentură, īn regiunea scapulo-vertebrală şi īn umăr (dacă este pe fond litiazic);
- durerile nu cedează sau cedează parţial şi temporar la antispastice şi analgeticele obişnuite;
- asociată, de obicei, cu greaţă şi vărsături, frisoane (semn de gangrena), cu sau fără hipertermie ;
- anamneză sugestivă pentru suferinţa biliară (sindrom dispeptic biliar şi colicativ);
- febra: reflectă gravitatea procesului inflamator şi extinderea lui la căile biliare extra şi intrahepatice ;
- apărare musculară locală cu hiperestezie cutanată marcată (bolnavul nu permite palparea īn bune condiţii);
- masă tumorală (inflamatorie) sensibilă, situată īn regiunea veziculei biliare : semn foarte important cānd există (cea 40% din cazuri);
- apariţia icterului este legată fie de extinderea procesului inflamator la restul arborelui biliar (angiocolită) fie de prezenţa unui calcul obstructiv coledocian.
Semne paraclinice:
- leucocitoză (cea mai importantă din toate afecţiunile acute abdominale: 18-25.000/mmc);
- VSH constant crescut;
- bilirubinemie cu predominanţa componentei directe (numai īn condiţiile participării căii biliare principale);
- probe hepatice modificate : numai cānd se asociază cu colan-gită şi obstrucţie biliară;
- cercetarea amilazelor pot exclude pancreatita acută sau. dimpotrivă, să ateste componenta pancreatică;
- modificări ECG : inversarea undei T, fără modificări de S-T;
- radiografia abdominală pe gol: calculi radioopaci;
- colangiocolecistografia se practică mai rar īn colecistita acută; īn schimb
-echografla abdominală este de mare valoare, esenţială atāt pentru conţinutul cāt şi pentru evoluţia peretelui vezicular, neavānd nici un fel de contraindicaţie pentru stările acute.
intre erorile de diagnostic trebuie luată īn consideraţie mai ales posibilitatea unui angor intricat sau a unui infarct miocardic surve-nind la un litiazic, cu sediul durerii atipic; apariţia modificărilor segmentului S-T şi a undei Q sunt elemente care indică un infarct de miocard.
Tratamentul medical trebuie instituit de urgenţă (antibiotice, antispastice, pungă cu gheaţă şi regim igieno-dietetic) şi poate fi urmat de bune rezultate, care să stingă puseul inflamator acut.
Tratamentul chirurgical poate fi necesar īn cazurile cu evoluţie nefavorabilă.
Pancreatita acută - colica nefretică |
sus |
Particularităţile durerii:
- apare după un prānz bogat in grăsimi şi consum excesiv de alcool;
- iradiază spre stānga şi dorsal;
- are o intensitate excepţională īnsoţită de stare de şoc ;
- diminuează uşor īn anteflexie şi uneori are caracter de colică ;
- se asociază cu vărsături bilioase, apoase, īn "zaţ de cafea" sau sānge proaspăt; constipaţie, meteorism, uneori hemoragii digestive (eroziunea unui vas de către un abces sau pseudochist pancreatic). Se pot asocia alte semne clinice :
- īn cazuri rare, bolnavul prezintă echimoze īn diverse faze de evoluţie, localizate pe spate (semnul Grey-Turner) sau īn regiunea ombilicală (semnul Cullen);
- icterul: apare la bolnavii la care pancreatita este complicaţia unei litiaze biliare;
- apărarea musculară discretă la īnceput, devine din ce in ce mai accentuată pe măsura distrugerilor pancreatice ;
- sensibilitatea la decompresiune apare dacă se asociază cu ileu-sul intestinal;
- īmpăstarea abdominală, uneori departe de zona pancreatică este semnul evoluţiei "mareei enzimatice" ;
- īn anamneză, la majoritatea cazurilor există semne de litiază biliară sau consumul de alcool.
Semne paraclinice:
- semn capital: creşterea amilazelor serice şi urinare: dacă se menţin crescute şi după 10 zile de la debutul durerii abdominale, trebuie suspicionată apariţia unui pseudochist de pancreas; dacă dimpotrivă amilazemia este normală sau scade brusc, semnul este de rău augur, demonstrānd citosteatonecroza acută şi masivă. Determinarea amilazelor īn lichidul pleural, dacă acesta există (mai ales de partea stāngă), este de mare valoare diagnostică. Trebuie ştiut că valori chiar foarte ridicate ale amilazelor serice pot fi īntālnite şi īn alte drame abdominale (ulcer duodenal, ocluzii intestinale, colecistita acută); mai importante sunt, pentru diagnosticul pancreatitei acute, amilaza urinară şi clearance-ul amilazei;
- leucocitoza : nu reprezintă o valoare esenţială pentru diagnostic dar poate atinge valori mari: 20-30.000 GA/mmc;
- hiperbilirubinemia sugerează etiologia biliară a pancreatitei acute (50% din cazuri);
- hiperglicemia demonstrează diabetul indus de pancreatita acută; apare īn peste 50% din cazuri, cu valori īntre 1,50-3,50 gr%o ;
- probele hepatice, inclusiv BSP, pot fi alterate īntr-un mare număr de cazuri;
- hipercolcsterolemie;
- hipocalcemie: legată de consumul exagerat al calciului la nivelul citosteatonecrozei pancreatice ; după Loffler, frecvent ar exista şi o participare renală (sindom nefritic : albuminurie, hematurie. cillindrurie, HTA);
- ECG este necesară pentru diagnosticul diferenţial cu infarctul de miocard. Modificările din pancreatita acută pot sugera un infarct subendo-cardic. De obicei se īntālnesc numai sub- sau supradenivelări de S-T, T difazic sau inversat, alungirea intervalului Q-T.
Colica nefretică
- durerea apare brusc, la un subiect pānă atunci īn perfectă stare de sănătate, rareori precedată de hematurie minoră şi dureri surde la nivelul unghiului costo-vertebral; I
- sediu lombar sau pe flancuri, cu iradiere pe ureter (a se căuta punctele ureterale) şi cu tulburări de micţiune (polakiurie, disurie);
- bolnavul este agitat; tulburări gastrointestinale, pānă la tablou de ocluzie;
- bolnavii sunt afebrili sau cu reacţie subfebrilă; dacă febra creşte brusc la 38-39° şi urina are aspect piuric. este vorba de o infecţie a căilor urinare superioare sau inferioare;
- semn negativ important: abdomenul este suplu, fără apărare musculară.
Semne paraclinice:
- hematurie;
- leucocitoză : 10-20.000/mmc, de stres;
- examenul radiologie pe gol poate pune īn evidenţă o calculoză, o cudură ureterală īn cadrul unei ptoze renale ;
- echotomografia căilor urinare identifică: existenţa şi sediul unui calcul, dilataţia pielo-calicială sau ureterală.
Confuziile posibile sunt cu:
- colica biliară, colecistita acută ;
- anexita evolutivă, torsiune anexială, sarcină extrauterină;
- ocluzia intestinală;
- colica saturnină ; infarctul intestinal;
- tromboza venelor renale sau ocluzia arterei renale;
- cudură ureterală īn ptoza renală;
- confuzii de excepţie: infarct miocardic, pancreatită acută, apendicita acută;
Tratamentul colicii renale: īn primă intenţie, antiinflamatoriilel nesteroidice: indometacin 50 mg i.v. lent; diclofenac (Voltarene)l
50 mg i.m.; ketoprofen (Profenid) 100 mg; īn lipsă: 1-2 fiole algocalmin, papaverină, atropină; īn cazurile grave, baralgin, til-monium (Visceralgin forte), mialgin sau chiar opiacee; cystenal (rowatinex), 30-40 pic de 2-3 ori/zi.
Litiaza veziculară şi coledociană - tromboza venei porte sau a venei splenice |
sus |
- durerea are rareori caracter colicativ intermitent; de obicei este o durere continuă, cu accentuare progresivă, atingānd un maximum după cāteva minute; la apogeu se poate asemăna, ca intensitate, cu durerea coronariană;
- apare sub rebordul costal şi hipocondrul drept sau median, īn epigastru şi apoi difuzează spre hipocondrul drept, pe măsura intensificării durerii;
- iradiază īn regiunea scapulară, dorso-lombară, īn umărul drept, cervical, foarte rar īn hipogastru;
- se calmează după 3-4 ore, după administrarea de antispastice;
- cānd se complică cu colecistita, fenomenele algice durează cāteva zile sau pānă Ia intervenţia chirurgicală;
- se asociază cu : greţuri, vărsături, icter (apare la cāteva ore şi ţine 1-2 zile);
- anamneză cu intoleranţa la grăsimi (mai ales prăjite), ouă preparate, ciocolată;
- vezicula biliară palpabilă şi foarte sensibilă.
Semne paraclinice:
- dacă nu se complică cu colecistita, nu sunt modificări ale leu-cogramei;
- cānd există o leucocitoză de peste 12.000/mmc, cu o deviere la stānga, se suspicionează o colangită supraadăugată;
- hiperbilirubinemie, peste 15 mg%c: obstrucţie coledociană cu icter prelungit şi leziuni parenchimatoase secundare ; lipemia şi co-lesterolemia pot fi crescute la bolnavii cu icter; dacă icterul se prelungeşte, apare şi alterarea probelor hepatice;
- examenul radiografie: radiografia pe gol poate pune īn evidenţă calculii radioopaci;
- examenul echografic ne oferă elementele cele mai valoroase pentru diagnosticul pozitiv sau diferenţial, ca şi pentru complicaţiile posibile; este neinvaziv. perfect tolerat de către bolnavi şi poate fi repetat ori de cāte ori este necesar.
Colica biliară se poate confunda uneori cu :
- tromboza arterială sau tromboflebita mezenterică;
- sindromul infundibulo-cistic (obstrucţia parţială necalculoasă a canalului cistic); colecistita nelitiazică;
- cauze extrabiliare: hernia hiatală, angina pectorală, infarctul de miocard, colica renală dreaptă, pancreatita, pleurezia supradia-fragmatică etc.
Tromboza venei porte sau a venei splenice
īn cadrul unei ciroze cu ascită şi splenomegalie, apar colici violente, īnsoţite de diaree parţial sanguinolentă şi semne de colaps.
Sarcina ectopică ruptă
- durere iniţială īn hipogastru ;
- paloare intensă;
- colaps hemoragie grav;
- amenoree (dar nu īntotdeauna).
Peritonita acută difuză - ocluzia acută a vaselor mezenterice - ruptura unui anevrism al aortei abdominale |
sus |
- durere la cea mai mică atingere, se intensifică pentru scurt timp prin decompresiune bruscă (semn caracteristic pentru participarea peritoneală īntr-un abdomen acut);
- abdomen contractat pānă la "abdomenul de lemn" şi excavat la palpare; contractura peretelui abdominal este "supersimptomul tuturor peritonitelor acute";
- peretele abdominal este imobil,bolnavul evită orice mişcare şi din acest motiv respiră superficial;
- faciesul peritonitic caracteristic: paloare, cearcăne, ochii īnfundaţi īn orbite;
- febră constantă, īnaltă, cu puls tahicardie;
- frecvent se găseşte un organ infectat care constituie punctul de plecare al peritonitei (apendice, colecist. stomac, intestin, afecţiune purulentă retroperitoneală sau anexială difuzată la peritoneu, peritonita pneumococică etc.;
- hiperleucocitoză ridicată.
Ocluzia acută a vaselor mezenterice: (infarctul entero-mezen-teric)
Trei semne sunt revelatorii (mai nete īn embolie decāt īn trom-boză):
- durere brutală, violentă, fără a putea fi pusă pe seama unui anumit organ;
- starea de şoc instalată īn foarte scurt timp, cu paloare şi transpiraţii;
- abdomenul nu apără şi nu există sensibilitate dureroasă semnificativă la palpare.
Totuşi, trebuie ştiut că ocluzia arterei mezenterice superioare provoacă numai o durere medie, continuă, difuză, timp de 2-3 zile şi abia după acest interval se instalează colapsul.
Se pot asocia: greţuri, vărsături, diaree, melenă, hematemeză. După 12-24 de ore apar nivele hidroaerice prin ileus paralitic.
Ruptura unui anevrism al aortei abdominale
Poate determina o durere abdominală cu iradieri īn sacru, flancuri şi īn regiunea genitală, durere care poate să persiste mai multe zile, īnainte ca să aibă loc ruptura şi colapsul consecutiv.
colonul spastic (colonul iritabil) - hernia hiatală |
sus |
- poate prezenta uneori dureri abdominale deosebit de intense, cu durată de la minute la zile şi care pot crea confuzii de diagnostic cu: ocluzia intestinală, apendicita acută, colita ulceroasă, emerita regională, colica renală, inflamaţiile acute din sfera genitală, ulcerul duodenal;
- crampă deosebit de intensă;
- durerea se poate repeta după eliminarea de gaze, scaun sau clismă evacuatoare, căldură pe abdomen şi se asociază cu consti-paţie, mai rar cu diaree, fobii, insomnii, fenomene neurovegetative.
Obiectiv se constată: coardă colică stāngă sau pe īntreg colonul. Rectosigmoidoscopia este dificilă, uneori imposibilă din cauza spasmului.
Semne paraclinice: spasticitatea colonului la nivelul sigmoidului şi descendentului; deseori cuprinde cadrul colic īn īntregime.
Hernia hiatală:
- durerea este localizată la baza apendicelui xifoid sau retro-sternal;
- iradiază dorsal, īn toracele superior, īn umărul şi braţul stāng;
- are caracter de arsură, sfredelitură sau presiune;
- deseori se instalează după mese sau īn cursul nopţii;
- apare īn legătură cu orice factor capabil să crească presiunea intraabdominală : de pildă, diminuează īn ortostatism şi se accentuează īn decubit;
- se asociază cu pirozis, regurgitare şi disfagie ;
- de asemenea, se īnsoţeşte de tahicardie, palpitaţii, cianoză, dureri anginoase, precum şi de anemie (semn important, deseori revelator);
- īn caz de hernie hiatală largă se percep garguimente. Examene paraclinice: examenul radiologie efectuat īn Trende-
lenburg şi endoscopia;
Confuzii de diagnostic frecvente : angina pectorală ; infarctul miocardic ; diverse afecţiuni abdominale.
Cauze abdominale
