Intereseaza pe internist in aceeasi masura ca si pe neurolog, deoarece surne in afectiuni care sunt de resortul medicinei interne.
Cuprins:
a) cardiopatii reumatismale. 55% (din care 90% aparţin stenozelor
mitrale cu sau fără fibrilaţic atrială);
b) infarct miocardic acut, 20% ;
c) fibrilape atrială idiopatică, 9% ;
d) alte cauze, 16% : endocardita bacteriană ; fibrilaţia atrială din car-diotireoză; chirurgia inimii; tumori cardiace primitive; endocardita trombotică sau marastică (vegetaţii fibrinoplachetare mai ales pe valvulele mitrale, în boli consumptive grave: carcinoame bronşice, panercatice).
Clinic, se bazează pe asocierea a două semne :
- instalarea bruscă a unui deficit neurologic de focar;
- prezenţa unei cardiopatii emboligene.
Deficitul neurologic este în funcţie de teritoriul arterial obstruat:
- de cele mai multe ori, sediul emboliei este sistemul silvian, cu hemiplegie consecutivă, la care se pot adăuga : tulburări ale sensibilităţii, afazie sau hemianopsie;
- când (mai rar) embolusul afectează teritoriul vertebrobazilar, apar în primul rând semne vizuale: amauroză brutală sau hemianopsie laterală omonimă, la care se pot adăuga semne cerebrale, vestibulare sau atingere a nervilor cranieni.
Examene paraclinice |
sus  |
a) Puncţia lombară extrage fie lichid clar, fie, mai rar, când se produce un infarct cerebral, hemoragie; LCR poate fi la început hemoragie, pentru a deveni apoi xantocromic.
b) Arteriografia cerebrală este indicată numai când contextul clinic şi etiologic nu este clar şi deci originea embolică a accidentului cerebral este incertă. Practicată în primele ore sau în primele 3 zile, arteriografia evidenţiază ocluzia arterială în peste 2/3 din cazuri.
Evoluţia poate marca: regresiune rapidă şi completă a semnelor neurologice în 50% din cazuri; exitus în primele zile în 25% din cazuri, şi regresare cu sechele în restul de 25%. După Carter, prognosticul cel mai grav aparţine emboliei din endocardita septică, cu exitus în interval de 6 luni. In general însă embolusul se fragmentează şi migrează în colaterale, cu dispariţia completă, explicând prognosticul favorabil în 1/2 din cazuri în general şi, în particular, în stenoza mitrală.
1. Tratamentul chirurgical: embolectomia cerebrală de extremă urgenţă, in primele minute sau în cel mult primele ore; se poate practica dezobstrucţia în cazul unei embolii a carotidei primitive, în primii centimetri ai carotidei interne; de asemenea, pe arterele cerebrale medii şi cerebrala anterioară.
2. Tratament medical:
a) măsuri generale: favorizarea oxigenării cerebrale, asigurând o bună ventilaţie (prin păstrarea permeabilităţii căilor aeriene) şi un debit cardiac suficient (menţinerea unei TA sistolice peste 100 mmHg şi combaterea unei eventuale decompensări cardiace); atenţie la escare, la tulburările de deglutiţie (în prezenţa lor se va întrerupe orice alimentaţie) şi la pareza vezicală eventuală. Rehidratare corectă. Aport caloric suficient pe sondă gastrică sau endovenos;
b) vasodilatatoare : papaverină i.v. apoi per os, timp îndelungat;
c) medicamente antiedem, pentru combaterea edemului cerebral care complică ramolismentele întinse şi care pot avea urmări grave (accentuarea disfuncţiilor neurologice, jenarea circulaţiei de supleantă).
Se pot utiliza:
- hemisuccinat de hidro cortizon, 50-100 mg/24 ore, în p.i.v.; pentru unii autori efectul corticoizilor este discutabil;
- soluţie glucozată 33%, i.v. 50-100 ml, de 2-3 ori/zi;
- sulfat de Mg 20-25%, i.v. lent, 10-20 ml de 2-4 ori/zi, timp de 3-5 zile;
- manitol 10-25%, 0,5-2 g (până la 3-4 g/kg/zi);
- glicerol, 1-2 g/kg/zi, per os sau pe sondă gastrică, în 1-2 prize;
d) tratamentul anticoagulant se instituie cât mai rapid, având interes mai ales pentru prevenirea recidivelor. Se începe prin a administra în primele zile heparină (200-300 mg/zi. repartizată în 4 prize), după care se vor da antivitamine K (trombostop) sub controlul timpului de protrorabină.
Tratamentul anticoagulant este contraindicat:
- când LCR este uşor sanguinolent;
- când sunt semne de angajare bulbară;
- în endocardita bacteriană (risc hemoragie);
- în hipertensiunea arterială severă (pericol de hemoragii).
Pentru prevenirea emboliilor, după trecerea primelor zile ale accidentelor tromboembolice cerebrale, se poate utiliza asocierea a două droguri care se adresează celor doi timpi ai agregabilităţii plachetare: persantin (dipiridamol). care inhibă fosfodiesteraza. şi aspirina, care inhibă ciclooxigenaza (aspirină 500 mg/zi + persantin 150 mg/zi)
Etiologic
