SINCOPA CARDIACA Sl OPRIREA CIRCULATORIE
Sincopa cardiaca si oprirea circulatorie desemneaza doua stari clinice de aceeasi natura hemodinamica, adica sistarea ejectiei sanguine sistolice ntriculare, dar de durata cu totul diferita :
a) Sincopa este o abolire de foarte scurta durata si spontan rersibila.
b) Oprirea circulatorie este durabila, adica irersibila spontan.
SINCOPA ADAMS-STOKES (A-S)
Definitie. In sincopa sau sindromul Adams-Stokes este vorba de o oprire a inimii sau. cel putin, de o scadere extrema a debitului cardiac, cu anoxie. avand rasunet imediat asupra centrilor nervosi superiori, ai celor bulbari inferiori si, mai ales, asupra automatismului respirator.
Etiologie.
1. Sincopa A-S este aproape intotdeauna complicatia unui bloc atrio-niricular (BAV) complet cronic, de obicei idiopatic. BAV complete cronice secundare pot interni in:
- insuficienta coronariana cronica :
- in malformatiile congenitale (ca anomalii izolate sau asociate cu malformatia partii inalte a peretelui ntricular);
- cardiopatii valvulare, mai ales stenoza aortica calcificata (mai rar leziuni mitrale);
- postoperator, in chirurgia inimii;
- cu totul izolat in dirse alte maladii cardiace sau generale (lues sau tumori cardiace, hemopatii maligne, sarcoidoza, poliartrita reumatoida, spondilita ankilopoietica etc).
2. Uneori este vorba de un BAV acut, aparand de obicei in infarctul de miocard, mai rar in unele boli infectioase sau virale (RAA, difterie, febra tifoida, gripa etc, datorita miocarditei) sau in intoxicatii digitalice, mai ales la bolnavii cu cardiopatii foarte evoluate, insotite de anoxie si hipokaliemie.
3. Foarte rar sincopa A-S survine intr-un bloc sinoatrial toxic, o bradi-cardie majora sau o tahicardie paroxistica ntriculara.
4. BA V functionale benigne (hiperreflectivitate vagala) survin in compresiunea sino-carotidiana, dirticulozc esofagiene. dcglutitie, bloc de decubit, dirse manevre diagnostice sau terapeutice (intubatii. aspiratii bronsice).
lou clinic. Sincopa A-S se manifesta:
a) cand un bolnav trece de la un ritm sinusal la bloc total (sau partial).
b) cand bolnavul trece de la bloc partial la bloc total. Ea exprima perioada tranzitorie in timpul careia nu s-a instalat inca ritmul ntricular autonom. Aspectul clinic este foarte caracteristic :
- pierderea constientei este brusca, totala si fara prodroame ;
- subiectul este palid ca marmura :
- fara puls si zgomote cardiace;
- dupa cateva secunde, survine cianoza iar respiratia devine ampla, lenta si zgomotoasa;
- apar convulsiile generalizate cu midriaza.
Dupa 15-60 de secunde (exceptional peste) reapar brusc :
- roseata in obraz;
- pulsul si zgomotele inimii;
- reluarea constientei: bolnavul intra brusc in plina constienta.
Exista si o stare de rau sincopai, bolnavul prezentand pierderi de constienta repetate, subintrante: intre accidentele sincopale. bolnavul nu-si mai reia constienta, ramanand semicomatos.
ECG constituie semnul fundamental, intre crize, foarte rar este normala, aratand, in general, o tulburare de conducere atrio-ntri-culara: bloc simplu, bloc partial cu interval P-R constant (2/1, 3/1, 4/1) sau cu intervalul P-R variabil (perioade Luciani-Wenckebach). bloc total.
Cazuri particulare:
- disociatie prin interferenta (nu exista nici un raport fix intre undele P si QRS ; ritmul ntricular este rapid si undele P plutesc" in jurul complexelor QRS); se observa in bolile infectioase si in intoxicatia digitalica;
- fibrilatie atriala asociata cu BAV complet sau incomplet.In cursul accidentelor sincopale, ECG poate sa inregistreze o pauza ntriculara toiala, cu pastrarea ritmului auricular: undele P sunt la inceput normale, pentru a dispare la randul lor. Alteori insa se poate inregistra nu o pauza ntriculara, ci o criza de tahicardie ntriculara care face sa scada debitul cardiac pana la pragul la care apar accidentele neurologice si respiratorii ale sincopei.
Diagnostic diferential:
a) Criza epileptica este anuntata de o aura, se produce muscatura limbii, pierderea urinei; este vorba de o faza comatoasa prelungita, care urmeaza convulsiilor: exista o amnezie in momentul reluarii constientei; se inregistreaza anomalii ale EEG. Deseori, anamneza comitiala din copilarie.
b) Lipotimiile sunt declansate de emotii, de medii supraincalzite, de eforturi excesi. Pierderea constientei este anuntata de o senzatie de indispozitie generala, intoarcerea la constienta este progresiva, in timpul perioadei de inconstienta nu exista abolirea pulsului, nici anomalii ale ritmului respirator si nici paloarea de ceara din sincopa A-S.
c) Comele, activitatea circulatorie si respiratorie este pastrata (exceptand coma depasita).
Tratament: Daca bolnavul este vazut in momentul unui accident sincopai A-S (inconstient, fara puls, tensiune si zgomote cardiace, midriaza si paloare de marmura):
- se incepe prin aplicarea unei lovituri violente de pumn (Fried-berg), pe regiunea precordiala sau pe stern: in starea de rau sincopai se pot aplica lovituri ritmate pe stern: deseori, inima isi reia activitatea:
- in caz de esec: masaj cardiac extern, cu respiratie gura la gura, pana cand bolnavul devine constient; concomitent se instituie o p.i.v. cu izopropil-noradrenalina (isuprel). 4-5 fiole de 0.2 mg, in 250 ml glucoza 10-30% ; ritmul perfuziei va fi functie de ritmul cardiac, care va fi mentinut in jur de 70-80 batai/minut.
- Isuprelul este eficient mai ales in BAV complet din infarctul de miocard. Fricdberg recomanda, pana la instalarea perfuziei 0.1-0,4 mg isuprel i.m. sau i.v. Daca oprirea inimii persista, se pot injecta i.v. sau chiar intracardiac 0,3-0.5 ml adrenalina. In caz de insucces si cand exista aparatura la dispozitie, se va aplica de extrema urgenta stimularea electrosistolica prin sonda endocavitara (preferabila stimularii prin electrozi epicardiaci).
- pentru a preni crizele A-S, dupa trezire, se administreaza isuprel sublingual. 8-l2 comprimate a 10 mg pe 24 de ore. Se pot adauga doze mici de prednison. Unii autori prefera efedrina, avand actiune mai prelungita decat isuprelul (sulfat de efedrina 15-30 mg de 4-6 ori pe zi).
- in serviciile specializate se poate plasa, prin eateterism nos. un electrod bipolar in ntriculul drept. Va fi lasat cateva saptamani, permitand o antrenare sistolica nepericuloasa si nedureroasa, cu tensiune de 2-4 volti.
- in cazurile foarte gra, cu sincope frecnte, prelungite, stare de rau sincopai, bradicardii sub 30/min, crize de tahicardie ntriculara, se va face imtare chirurgicala de pacemaker.
Este rezolvarea terapeutica cea mai eficienta in sindromul A-S din blocul total. (Nu se va uita ca in prezenta unui pacemaker nu trebuie sa se faca examene radiologice, pentru ca pot fi alterati Iranzistorii aparatului. iar ECG se va face cu aparatul impamantat, pentru a nu se produce blocarea pacemakerului).
- in sincopa A-S din criza de tahicardie paroxistica ntriculara se face deflbrilarea electrica.
- in bolile atrio-ntriculare cu sincope sau rtije se vor evita digitala (risc de agravare a blocului si producere de tahicardie paroxistica ntriculara), precum si procainamida si chinidina (pot duce la oprirea totala a inimii).
