Definitie. Tulburare de ritm extrem de grava, caracterizata prin pierderea capacitatii ventriculilor de a se contracta coordonat si aparitia de contractii anarhice ale diferitelor grupe de fibre musculare, sub actiunea unor focare ectopice cu actitate foarte rapida. Aceste contractii sunt total ineficiente hemodinamic.
Cuprins:
a) Boli cardiace: cardiopatie ischemică, infarctul miocardic acut. alterări miocardice in HTA, valvulopatii.
b) Diferite traume : manevre terapeutice sau exploratorii (intervenţii pe toracc închis sau deschis, cateterism cardiac, şoc electric nesincronizat. pacemake r endocavitar); traume accidentale; electrocutări, traumatisme toracice.
c) Intoxicaşi miocardice cu: digitală, chinidină, pronestyl, strofan-tină, anestezice (ciclopropan. cloroform), acetilcolină, betastimulanţi, K etc.
d) Afecţiuni extracardiace : ciroză hepatică, hipoxii de diferite naturi, neoplasme, diferite dezechilibre electrolitice (hiperpotasemii).
Fiziopatologie. Fibrilaţia ventriculară se complică cu prăbuşirea he-modinamică, atât în faţa cât şi în spatele ventriculilor.
Irigaţia periferică este compromisă, inclusiv în teritoriile nobile. TA este prăbuşită total, pulsul absent. Staza atrială determină staza venoasă în mica circulaţie şi în cea sistemică. Absenţa irigaţiei, mai mult de 3-4 minute, duce la leziuni ireversibile în sistemul nervos.
a) Clinic: existenţa unui factor declanşam imediat anterior apariţiei fibrilaţiei; slăbiciune extremă, ameţeli urmate de sincopă după 20 de secunde şi de convulsii şi incontinenţă, după 40 de secunde.
b) ECG: în prodrom, pe traseu apar uneori complexe QRS lărgite şi deformate progresiv, frecvente extrasistole ventriculare. Odată instalată fibrilaţia ventriculară, pe traseul electric nu mai poate fi recunoscut nici un segment, nici un complex normal. ECG este reprezentată de o succesiune de ondulaţii neregulate, foarte frecvente, 200-300/minut.
Spre sfârşitul letal al accesului, undele se răresc, se aplatizează, până la tăcere electrică. Se pare că undele mici şi foarte frecvente sunt de o gravitate mai mare decât cele mari şi mai rare. Fibrilaţia ventriculară reprezintă de obicei accidentul final în evoluţia unor boli. Poate însă trece în ritm normal, spontan sau cu ajutorul tratamentului.
Diagnostic diferenţial |
sus  |
Se face cu:
- orice sincopă cardiacă sau de altă natură ;
- stări comatoase, în care funcţia circulatorie este păstrată.
Profilactic: tratamentul prompt al tahiaritmiilor ventriculare.
Curativ: se face obligatoriu in primele 4 min de la instalarea fibrilaţiei ventriculare şi constă din :
- respiraţie artificială, la nevoie gură-la-gură; masaj cardiac extern; Friedberg recomandă să se înceapă prin a se aplica o lovitură violentă cu pumnul pe regiunea precordială şi, în caz de eşec, să se recurgă la masaj cardiac extern ;
- defibrilare electrică, după o oxigenare perfectă a miocardului; se va aplica cât mai repede cu putinţă : după defibrilare se administrează imediat lidocaină (xilină) 100 mg i.v.
Dacă după oprirea fibrilaţiei ventriculare inima nu-şi reia spontan contracţiile, se poate injecta în ventriculul stâng (pe cord oprit!) una din următoarele substanţe : adrenalină l%o. 0.3 ml; sulfat de atropină l%c, 0,5 mg; izopropilnoradrenalină 1 ml sol. 1/500; calciu clorat 10% 4 ml; calciu gluconic 10% 10 ml.
Vaxelaire şi Carii recomandă următorul protocol (1992):
1. Şoc electric : 200 J imediat;
- în caz de eşec, o a doua încercare cu 200 J;
- în caz de succes, se previne recidiva cu lidocaină 1 mg/kg ;
- în caz de succes, dar recidivă imediată, o a doua încercare cu 200 J şi 1 mg/kg lidocaină.
2. Adrenalină
- dacă s-a stabilit o cale venoasă : 1 mg i.v.;
- dacă nu, 3 mg în 10 ml ser fiziologic intratraheal.
3. Se continuă ventilaţia şi masajul cardiac extern, timp de 5 minute (interval necesar pentru acţiunea adrenalinei).
4. Şoc electric extern: 360 J.
-în caz de succes, 1 mg/kg lidocaină în bolus i.v., pentru a preveni recidiva;
- în caz de eşec, 1 mg/kg lidocaină şi o nouă injectare de adrenalină, tot la 5 minute.
5. Şoc electric extern: 360 J.
6. Se va continua cu etapele 3, 4 şi 5 urmărind ventilaţia şi masajul cardiac extern, reevaluând tot la 5 minute; după ce s-a atins doza acumulativă de 3 mg/kg lidocaină, se fac 5 mg/kg bretiliu i.v.
Când nu dispunem de defibrilare electrică:
- unii consideră propranololul de mare eficienţă în fibrilaţia ventriculară, când ea nu este indusă de digitalice şi simpaticomime-tice; se administrează în prealabil 1-2 mg atropină i.v. în decurs de 1 min ; apoi inderal într-un minut, repetând tot la 1 -2 min până la o doză totală variind între 5-10 mg; se pare că inderalul facilitează conversia electrică dacă este administrat în prealabil;
-xilină i.v. în concentraţie de 1-2%, în glucoza 5%, 1-2 mg/kg, fără a depăşi 100 mg/min (adică 10 ml din sol 1% sau 5 ml din sol. 2%); doza totală: maximum 150 mg, repetabilă din 15 în 15 minute; se menţine reducerea, prin perfuzie lentă de 1-4 mg xi-lină/min, în sol. glucozată;
-în atacurile scurte de fibriiaţie ventriculară pe fond de ritm sinusal, Friedberg administrează izoproterenol, 1 mg substanţă (5 fiole a 0.20 mg) în 250 ml sol. glucozată 5%, cu ritmul de 20 pic/min.
Pentru preîntâmpinarea unor noi paroxisme de fibriiaţie ventriculară se foloseşte pacemaker endocavitar permanent, cu ritm de descărcare sub 70/min.
Tratamentul de urgenţă al unor tahicardii, fără ecg |
sus |
Pentru unele tahicardii, în condiţii de ambulatoriu, în absenţa unui control ECG, tratamentul unor tahicardii se va face numai în caz de indicaţie vitală, conducându-ne astfel:a) Existenţa unor atacuri paroxistice similare în atecedente, la un subiect cu stare generală păstrată, fără alte semne clinice de afecţiune cardiacă, precum şi regularitatea absolută a ritmului pledează pentru tahicardie paroxistică supraventriculară. Se vor încerca manevre vagale (de multe ori bolnavul însuşi le cunoaşte), iar în caz de insucces, se va administra propranolol, verapamil (isoptin).
b) In caz de tahicardie extremă, la care se decelează ascultatoriu uşoare neregularităţi (diferenţă de 6-8 bătăi de la un minut la altul), cu semne de insuficienţă cardiacă hipodiastolică sau de şoc cardio-gen (între altele, în infarctul de miocard), se va administra lidocaină (xilină) 100 mg i.v.. fiind foarte probabil vorba de tahicardie ventriculară.
c) In caz de aritmie absolută cu mare deficit de puls. uneori cu semne de insuficienţă cardiacă, de regulă hipodiastolică, se va face digitalizare rapidă, fiind vorba de fibriiaţie atrială cu ritm rapid sau fibrilo-flutter.
Contraindicaţii şi efecte secundare ale antiaritmicelor |
sus |
Efectele secundare cele mai importante sunt tulburările de conducere atrio-ventriculară şi intraventriculare. Din acest motiv, anti-artimicele sunt contraindicate în blocurile A-V de gr.n şi III, iar în blocul A-V de gr.I şi blocurile de ramură, vor fi administrate cu atenţie şi sub controale repetate ECG. Aceste efecte secundare apar mai ales la procainamidă şi lidocaină, mai puţin la betablocante. Alte efecte secundare: agranulocitoza consecutivă procainamidei, alergiile şi plachetopenia la chinidină, fenomenul LE după ajmalină şi procainamidă, anemia megaloblastică şi limfoamele maligne sau benigne după tratamente îndelungate cu difinilhidantoină.
Etiologie
