Definitie. Accident foarte rar, dar de mare gravitate, coma mixede-matoasa reprezinta exagerarea acuta si la limita, sub conditii de stres, a simptomelor unui mixedem preexistent. Ea se manifesta ca o hibernare endogena, imbracand aspectul unei morti aparente.
Clasificare
a) Coma mixedematoasa primara, determinata de lipsa acuta a tiro-xinci din S.N.C. Dupa predominanta unor simptome. aceasta poate fi : cu hipertermie (cand se asociaza cu infectie); cu predominanta neurologica; cu insuficienta renala; cu insuficienta corticosuprarenala acuta.
b) Coma mixedematoasa secundara, rezultat al insuficientei respiratorii gra din mixedem.
Factori declansatori
Orice fel de mediu, a carui intensitate depaseste limitele de adaptare a hipotiroidianului, poate produce o decompciisare acuta, avand ca efect coma mixedematoasa; frigul (3/4 din come apar iarna, frigul constituind un factor declansator de prima importanta); infectiile sezoniere, uneori banale ; traumatismele de orice fel; un accident vascular cerebral; o boala pulmonara insotita de liipercapnie; hemoragii gastrointestinale ; intoxicatiile medicamentoase, alimentare: erori terapeutice; tratamente inadecvate cu barbiturice. clorpromazin; suspendarea tratamentului de substitutie. Patogenie
Nu este cu totul elucidata. Sunt incriminate urmatoarele fenomene : a) insuficienta cronica acutizata a hormonului tiroidian; efectele biochimice sunt:
- micsorarea receptivitatii la mediatori catccolaminici, factori importanti de integrare intr-un mediu ambiant cu oscilatii uneori destul de mari;
- scaderea oxidatilor celulare, cu micsorarea rezerlor energetice -meolism celular sub limita normala;
- infiltratia mixedematoasa a tesuturilor; sufera toate tesuturile, dar sunt cu precadere afectate sistemele de integrare (nervos si endocrin), cardiovascular si respirator; perturbarile respiratorii sunt uneori atat de gra, incat duc prin ele insele la coma (coma secundara);
b) Insuficienta corticosuprarenala acuta se asociaza in grade diferite; poate fi uneori atat de grava, incat constituie cauza cea mai importanta a tulburarilor si poate sa duca ea singura la exitus.
Diagnostic pozitiv. Este vorba de o bolnava, in sezonul rece, aflata in stare de coma profunda, flasca. Anturajul cunoaste de obicei antecedentele tiroidiene ale bolnai, alaturi de stresul recent declansator ; in loul clinic se asociaza: hipotermie si tulburari psihice cu tulburari respiratorii si cardiovasculare ;
-hipotermie. totdeauna sub 36°; dar poate ajunge uneori la 25°, incat se inregistreaza cu un termometru de laborator;
- facies infiltrat, tegumente reci, par si unghii friabile, macro-glosie;
- miscari respiratorii superficiale, cu bradipnee pana la 10 inspi-ratii/min, intretaiate de pauze respiratorii; infiltrarea mixedematoasa a mucoasei oro-faringiene si ancombrarea bronsica progresiva duc la hipontilatie grava cu hipercapnie si acidoza gazoasa;
- bradicardie. uneori pana la 40/min, zgomote cardiace asurzite, cord marit. T.A. poate fi scazuta pana la colaps. ECG efectuata in urgenta: bradicardie. alungirea intervalului P-R, voltaj scazut, absenta aproape completa a undelor P si T, uneori extrasistole poli-focale;
- neurologic, pot apare convulsii. Uneori coma este precedata de tulburari psihice, relatate de anturaj. ROT pot fi diminuate pana la absenta.
Sindromul umoral. Iodemie protidica scazuta; hipercolesterolemie peste 3 g%o, hipocloremie, hiponatremie, hiperkaliemie, acidoza, hipercapnie. hipoxemie, hiperazotemie. care poate fi importanta in formele de insuficienta renala grava, meolism bazai mult diminuat.
Diagnostic diferential. Se face cu :
- Coma hipopituitara, forma cu hipotermie si infiltrate mixede-matoase : antecedentele post-partum ale unei femei tinere (ameno-ree, tulburari psihice), disparitia pilozitatii axilare, pubiene. atrofia cutanata, depigmentarea tegumentara genitala, hipoglicemia, pledeaza pentru originea hipofizara.
- Coma uremica pune probleme dificile de diagnostic, mai ales in cazurile de mixedem asociat cu insuficienta renala.
Tratament. Se face cu mare prudenta, dar imediat, fara a astepta rezultatul probelor biologice.
1. Tratament de substitutie cu hormoni tiroidieni: triiodotiro-nina (T3) 0,100-0,200 mg i.v. la 12 ore in perfuzie lenta sau 0,400 mg pe sonda gastrica; de preferat tiroxina (T4) 0,25-0,5 mg i.v. in! perfuzie lenta, doza repeila in functie de starea bolnavului. Hoffenberg recomanda la inceput 400-500%p.g in bolus. In zilele urmatoare : 50-200 micrograme de T4 i.v. zilnic pana cand bolnavul este capabil sa ia hormon tiroidian per os.
Unii autori prefera preparatele sintetice de T4 (tiroxina): levoti-roxina. administrata in perfuzie i.v.. impreuna cu hemisuccinat de hidrocortizon (100 mg la 8 ore).
2. Tratamentul de substitutie va fi obligatoriu precedat si insotit de respiratia asistata: 11 1/min, 6 1 oxigen la 5 1 aer, cu aspiratie faringiana. Hormonii tiroidieni intensifica oxidarile inainte ca respi-
ratia, adanc afectata, sa se normalizeze, asa incat, fara oxigen, se ajunge la e.xitus. Se administreaza si ederen, 500 mg i.v., contra acidozci respiratorii.
3. incalzire progresiva cu paturi, in caz de hipotermie.
4. Combaterea insuficientei suprarenale : 100-200 mg hemisuc-cinat de hidrocortizon in glucoza 5-l5%. Acesta creste toleranta periferica la hormonii tiroidieni, avand si rol antisoc.
5. Combaterea entualului soc cu perfuzii de solutii macromolecu-lare sau sange total. Vasopresoarele, mai ales agentii alfa-adrenergicf. sunt contraindicate, din cauza profundei vasoconstrictii periferice. De asemenea, tonicardiace in caz de decompensare cardiaca.
6. Antibiotice cu spectru larg, pentru prenirea infectiilor pulmonare.
7. Transfuzii de sange in caz de anemie.
8. Corectarea hipoglicemiei si a tulburarilor hidroelectrolitice. Mortalitatea este ridicata din cauza riscului cardiac. Tratamentul
corect al comei nu poate fi facut decat intr-un centru specializat (oxigenoterapie hiperbara, incalzire, monitorizare cardiaca etc).
