mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


Boli cardiace
Index » Boli » Boli cardiace
» Rolul sraa in insuficienta cardiaca

Rolul sraa in insuficienta cardiaca


Share




Principalele actiuni negative ale AGII in ICC constau in:
a efectul vasoconstrictiv care duce la cresterea postsarcinii;
a efectul hemodinamic renal cu cresterea filtrarii glome-rulare datorita vasoconstrictiei arteriolei renale eferente;
a medierea secretiei de aldosteron cu retentia de sodiu si pierderea de potasiu;
» interventia in metabolismul hidroelectrolitic prin stimularea centrului setei si a secretiei de hormon antidiuretic hipofizar;
» stimularea activitatii simpatoadrenergice prin cresterea eliberarii de noradrenalina din terminatiile presinaptice;
a hipertrofia miocitelor si a musculaturii peretelui vascular;
» alterarea interstitiului miocardului;
a disfunctia endoteliala cu posibila accelerare a procesului aterogenetic;

a dilatarea progresiva a , cu remodelare cardiaca. Mecanismele potentiale prin care se exercita actiunea benefica
a D3CA in IC constau in:


» reducerea impedantei arteriale prin efect vasodilatator;
a venodilatatie sistemica;
a inhibitia retentiei de sodiu si apa;
a limitarea dilatarii progresive a cordului;
a limitarea hiperactivitatii simpatoadrenergice;
a cresterea activitatii bradikininei;
a modificari ale interactiunii AG n ' endoteliu;
a inhibarea activarii cardiace a AG II in cordul insuficient;
» modularea leziunilor de ischemie si reperfuzie;
a blocarea/diminuarea procesului de apoptoza;
a inhibarea proliferarii celulelor vasculare din arterele coronare, hipertrofiei miocitului si depozitarii de colagen.
IECA in ICIn Consensul European asupra administrarii TECA in bolile cardiovasculare, IECA sunt indicati ca prima linie de tratament la pacienti cu FE < 40-45%, cu sau fara simptomatologie de IC [1J. Mai exact indicatiile sunt:

1. Pacientii cu IC simptomatica incadrati in clasele functionale NYIIA n-IV, cu FE redusa (< 40-45%);
2. Disfunctia sistolica de la pacientii postinfarct miocardic, in prezenta sau in absenta simptomelor de IC;
3. Disfunctia sistolica de (FE < 40-45%) asimptomatica la pacienti fara IMA in antecedente;
4. Disfunctia diastolica.
De asemenea. Ghidul European de IC [2] recomanda administrarea IECA la toti pacientii cu ICC si fara contraindicatii, iar Ghidul American de Diagnostic si Tratament al Pacientilor adulti cu IC ii indica in toate stadiile acestei afectiuni [3].
Si toate acestea, deoarece IECA au importante beneficii clinice dovedindu-se ca reduc mortalitatea, numarul respitalizarilor, precum si progresia IC la toate categoriile de pacienti. Astfel, in trialurile CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Study) [4] si SOLVD [5] s-a demonstrat ca administrarea de IECA, respectiv enalapril, la pacienti cu ICC a crescut supravietuirea si a determinat imbunatatirea clasei NYHA la bolnavii cu aceasta afectiune.

De exemplu, in studiul CONSENSUS mortalitatea la 6 luni a fost mult redusa in grupul care a beneficiat de tratament cu enalapril (44% vs 26%), iar in SOLVD rezultatele au fost 35,2% vs 39,7%. Practic, referindu-ne la NNT (number needed to treat), este necesar ca 22 de pacienti cu IC sa fie tratati cu IECA timp de 3,5 ani pentru a preveni un deces prematur.Intr-un alt trial, VheFT II (The Second Vasodilatator Heart Failure Trial), s-a at efectul enalaprilului cu cel al hidralazinei administrata in combinatie cu isosorbid dinitrat, la barbati cu IC [6].
Dupa 2 ani de tratament, mortalitatea in grupul cu enalapril a scazut cu 18% fata de 25% in celalalt grup.
Administrarea unui alt IECA, ramipril, in studiul AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficay), la pacienti cu IC aparuta dupa IMA, a dus la scaderea semnificativa a mortalitatii [7].
Intr-o analiza efectuata recent pe un numar de 19 220 de pacienti cu ICC, s-a aratat ca IECA, in general, au imbunatatit supravietuirea, atat la femei cat si la barbati (20% vs 29%) [8].
De asemenea. Grupul pentru Studiul IC avansate din cadrul Societatii Europene de IC recomanda administrarea obligatorie de IECA la toti bolnavii avand aceasta patologie |9].In concluzie, putem afirma ca exista evidente clare ca administrarea IECA la pacienti cu IC prelungeste supravietuirea, reduce progresia bolii si imbunatateste calitatea vietii. De asemenea, in majoritatea trialurilor, terapia cu IECA este asociata cu cresterea tolerantei la efort si ameliorarea simptomatologiei [10, 11J.In ceea ce priveste tratamentul propriu-zis cu IECA in ICC, acesta trebuie inceput cu doze mici, care vor fi crescute ulterior treptat, cu monitorizarea atenta a functiei renale, ionogramei si tensiunii arteriale. Dozele de IECA recomandate in ICC sunt expuse in tabelul 4.1.

Trebuie facute cateva sublinieri referitoare la stabilirea dozei de IECA. De exemplu, in studiul ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival), s-au at efectele administrarii dozelor mici cu dozele mari de lisinopril la pacientii cu ICC [121. S-a constatat ca in ceea ce priveste mortalitatea totala nu au existat diferente intre cele doua grupuri, dar in ceea ce priveste endpoint-ul combinat (mortalitatea totala, numarul de zile de spitalizare), acesta a fost semnificativ mai redus la pacientii care au beneficiat de doze mai crescute de IECA. in trialul NETWORK, pacientilor cu IC li s-au administrat 2,5, 5, respectiv 10 mg enalapril de doua ori pe zi. Mortalitatea inregistrata a fost 4,2%, 3,3% si 2,9%, diferente nesemnificative statistic, iar in ceea ce priveste endpoint-urile combinate (mortalitate + spitalizari + simptomatologie), nu au existat diferente intre cele trei grupuri (12,3% vs 12,9% vs 14,7%) [14]. De aceea se considera ca doza de IECA trebuie stabilita cu grija de fiecare clinician in parte in functie de statusul clinic al pacientului.

el 4.1. Principalii IECA utilizati in IC
DCI Doza initiala Doza maxima Observatii
Captopril 6,25 mg 50 mg Amelioreaza simptomele si
- 3 prize/zi - 3 prize/zi creste toleranta la efort. Reduce mortalitatea si previne IC dupa IMA.
Enalapril 2,5 mg 10-20 mg Creste supravietuirea.
- 2 prize/zi - 2 prize/zi Previne IC la cei cu disfunctie asimplomatica .
Perindopril 2 mg 4-l6 mg Creste supravietuirea.
- priza unica - priza unica
Lisinopril 2,5-5 mg 20-40 mg Previne IC la cei cu
- doza unica - doza unica disfunctie simptomatica .
Fosinopril 5-l0 mg 40 mg Amelioreaza simptomatolo-
- doza unica - doza unica gia, scade numarul de spitalizari si mortalitatea.
Ramipril 1,25-2,5 mg 10 mg Amelioreaza simptomatolo-
- doza unica -doza unica gia si toleranta la efort.
Trandolapril lmg 4 mg Creste supravietuirea post
- priza unica - priza unica IMA.
Quinapril 5 mg 20 mg Creste supravietuirea.
- 2 prize/zi - 2 prize/zi

Disfunctia asimptomatica de intr-un brat al trialului SOLVD, respectiv in SOLV-P, administrarea de enalapril la pacienti cu FE < 0,35%, dar fara simptomatologie de IC, a determinat reducerea dupa 3,12 ani a riscului de deces sau de spitalizari pentru inrautatirea IC, de la 24,5% la 20,6%, iar NNT la 3 ani a fost de 14 [5]. Riscul pacientilor de a dezvolta IC a scazut de la 38,6% la 29,8%. Dupa 11,3 ani de urmarire a bolnavilor din studiul SOLV-P, mortalitatea a scazut semnificativ (50,9% vs 56,4%) [14]. De asemenea, enalaprilul a scazut si incidenta diabetului zaharat. Trialurile SAVE (The Survival and Ventricular Enlargement) [15] si TRACE (The Trandolapril Cardiac Evaluation) [16, 17], efectuate la pacienti cu IM recent si disfunctie de , au demonstrat ca administrarea de captopril, respectiv trandolapril determina reducerea mortalitatii si respitalizarilor.
Disfunctia diastolica
IECA imbunatatesc relaxarea si distensibilitatea cardiaca, exercitand importante efecte antialdosteronice si de regresie a H, motiv pentru care sunt indicati la bolnavii avand aceasta patologie.

IC cu functie sistolica pastrataIn trialul PEP-CHF (Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure), administrarea de perindopril la pacienti peste 70 ani cu IC cu functie sistolica pastrata a determinat ameliorarea simptomatologiei si a capacitatii de efort, precum si scaderea numarului de spitalizari pentru aceasta afectiune [18].
Sartanii in tratamentul insuficientei cardiace
Stimularea receptorilor AT, de catre AG IT determina o serie de efecte detrimentale in IC: vasoconstrictie, crestere anormala celulara, precum si retentie de sodiu si apa. De asemenea, este stimulata secretia de aldosteron. Trebuie subliniat faptul ca IECA nu inhiba productia de AG n pe caile nonenzimatice la nivel cardiac si vascular [19, 20], spre deosebire de blocantii receptorilor ATi, care blocheaza practic SRAA, indiferent de calea de producere a AG H [21, 22]. Astfel, blocarea receptorilor AT va determina atenuarea mecanismelor neurohormonale implicate in patogeneza IC, inhibarea sistemului nervos simpatic si a eliberarii de citokine, cu scaderea frecventei cardiace, scaderea TA si a retentiei de sodiu si apa. Este impiedicata aparitia fibrozei si apoptozei cardiace.

Prin blocarea receptorilor AT, de catre sartani, va rezulta un nivel crescut de AG II, care, compensator, va stimula receptorii AT2, care, teoretic, exercita actiuni benefice cardiovasculare. De aceea, s-ar parea ca varianta optima pentru inhibarea completa a actiunilor SRAA ar fi combinatia IECA -
sartani [21].
Pentru ca un sartan sa poata fi recomandat in tratamentul IC, trebuie sa indeplineasca trei criterii [21]: sa fie mai eficient decat placebo, sa fie la fel de eficient ca IECA in ceea ce priveste inhibarea mecanismelor neurohormonale si ameliorarea simptomatologiei si, in fine, in cazul in care se combina cu un IECA, actiunile sale sa fie complexe in inhibarea SRAA, conferind totodata si siguranta in cursul tratamentului.
Trialuri in care blocantii receptorilor ATj sunt ati cu placebo
Administrarea de irbesartan in doze de 125-l50 mg/zi la 218 pacienti cu IC, clasa functionala NYHA II-IV, a dus dupa 12 saptamani de tratament la imbunatatirea parametrilor hemodinamici [23] in directa relatie cu doza utilizata, fata de placebo.
Intr-un alt studiu, au fost investigate efectele candesartanului 2-l6 mg/zi la 218 pacienti cu IC, NYHA II-IV, asupra parametrilor hemodinamici, neurohormonali si asupra simptomatologiei [24], acesta determinand ameliorarea presiunii capilare pulmonare, a rezistentei vasculare sistemice, scaderea nivelelor plasmatice ale AG II si reninei si ameliorarea sindromului congestiv fata de placebo.


Tot candesartanul a determinat intr-un alt trial, efectuat pe 844 de pacienti cu ICC clasa functionala NYHA II-IV, cresterea capacitatii de efort, scaderea nivelelor de aldosteron, cresterea nivelelor plasmatice de renina si AG II [25].
Administrarea de candesartan in trialul CHARM (Candesartan in Heart Failure - assessment of reduction in mortality and morbi-dity) la pacienti cu ICC care nu au tolerat IECA, a determinat o reducere cu 23% a mortalitatii cardiovasculare si a zilelor de spitalizare [26].In trialul Val-HeFT, valsartanul administrat la pacienti cu ICC a determinat o reducere semnificativa statistic cu 13,3% a riscului de mortalitate si morbiditate cardiovasculara [27].

Administrarea de losartan in doze de 2,5, 5, 10, 25 sau 50 mg la 134 de pacienti cu IC, timp de 12 saptamani, a determinat scaderea rezistentei vasculare periferice, cresterea indexului cardiac si scaderea frecventei cardiace, ativ cu placebo [28J.
Trialuri in care se a efectele sartanilor cu cele ale IECA
Intr-un studiu efectuat pe 116 pacienti cu ICC, aflati in clasele functionale NYHA II-IV, cu FE < 45%, efectele losartanului au fost similare cu cele ale enalaprilului in ceea ce priveste imbunatatirea capacitatii de efort, ameliorarea dispneei si a FE [29].
Trialul RESOLVD (Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction) a demonstrat ca administrand cande-
sartan sau enalapril sau candesartan in combinatie cu enalapril, la 768 de pacienti cu ICC, cu FE < 45%, nu au existat diferente semnificative in ceea ce priveste ameliorarea FE, scaderea volumelor ventriculare, scaderea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace (dar numai in cazul monoterapiei) |30]. Nivelul plasmatic al AG II a fost crescut la pacientii tratati cu candesartan si scazut la pacientii carora li s-a administrat enalapril, in timp ce intre nivelele de aldosteron nu au existat diferente.
In trialul ELITE (Evaluation of Losartan in Elderly), compa-randu-se efectele losartanului cu cele ale captopnlului la 722 de pacienti, cu varste de peste 65 ani, cu IC, s-a concluzionat ca sartanul reduce semnificativ (cu 46%) riscul relativ de mortalitate fata de IECA [31]. Aceeasi constatare, dar pe un numar mai marc de pacienti - 3152, se desprinde si din trialul ELITE n [32].In schimb, in trialul OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan), administrarea de 50 mg/zi de losartan la pacienti cu IMA nu a dovedit superioritatea acestuia fata de captopril [33]. Administrarea insa de valsartan in trialul VALIANT, la pacienti cu risc crescut, cu IMA si evidente clinice si imagistice de IC a fost similara fata de efectele captoprilului in ceea ce priveste mortalitatea de toate cauzele [34].
Terapia combinata sartani - IECA constituie subiectul unui alt modul. Adaugarea de sartani in tratamentul cronic cu IECA a determinat scaderea spitalizarilor si mortalitatii [35, 36].
Efectele sartanilor la pacienti cu IC cu functie sistolica pastrata
Aproximativ 15-20 mii. de pacienti cu ICC (30-50% din pacienti cu ICC) au functie sistolica pastrata [35]. Ei trebuie sa fie corect tratati pentru a impiedica agravarea bolii si scaderea FE.

Trialul CHARM-Preserved a urmarit evaluarea efectelor candesartanului la 3000 de pacienti cu IC si FE > 40% [36]. Nu au existat diferente fata de grupul placebo in ceea ce priveste mortalitatea cardiovasculara, insa candesartanul a redus numarul de spitalizari pentru IC.
Se asteapta totodata rezultatele trialului I-PRESERVE efectuat cu irbesartan pe un numar de 4130 de pacienti cu simptomatologie tipica de ICC, dar cu FE > 45% [37].Intr-o metaanaliza recenta s-au examinat efectele principalilor sartani administrati in IC la 6876 de pacienti peste 65 ani cu IC. Cel mai prescris sartan a fost losartanul (61%), urmat de irbesartan (14%), valsartan (13%), candcsartan (10%) si telmisartan (2%). Administrarea de irbesartan, valsartan si candesartan a fost asociata cu o supravietuire superioara fata de losartan [38]. Nu au existat diferente semnificative intre telmisartan si losartan in ceea ce priveste mortalitatea [38].
Tinand cont de toate dole clinice, dar in special de cele aduse de rezultatele trialurilor VALIANT, OPTIMAAL si CHARM, sartanii sunt recomandati de catre Ghidul ESC 2005 pentru tratamentul IC in urmatoarele conditii [15]:

» La pacienti cu IMA complicat cu IC, disfunctie sistolica de sau ambele, care nu tolereaza IECA, deoarece reduc mortalitatea si morbiditatea cardiovasculara.
a La pacienti cu ICC care nu tolereaza IECA, pentru reducerea mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare.
a La pacienti cu ICC care, in ciuda unui tratament corect cu IECA, betablocante, raman simptomatici. Sartanii vor fi asociati acestor terapii in vederea reducerii mortalitatii si numarului de spitalizari pentru IC.
Principalii sartani utilizati in ICC sunt expusi in tabelul 4.2.
el 4.2. Principalii sartani utilizati in IC
DCT Doza initiala Doza maxima
32 mg
- priza unica 50-l00 mg
- priza unica 160 mg
- priza unica
Antialdosteronicele in tratamentul ICC
Este binecunoscut faptul ca in insuficienta cardiaca sunt implicate o serie de mecanisme neurohormonale, printre care si hiper-aldosteronismul.

Chiar daca IECA si sartanii au importante efecte
antialdosteronice, s-a constatat ca dupa o perioada de tratament are loc un fenomen numit aldosteron escape", chiar in conditiile unei terapii combinate IECA + sartani [40, 41, 42]. Mecanismul acestui fenomen nu este pe deplin cunoscut, fiind implicate probabil inhibitia incompleta a enzimei de conversie, precum si existenta mai multor cai de eliberare a aldosteronului [39]. Acest fenomen este asociat cu un prognostic negativ al pacientilor [42]. De aceea se considera benefica si oportuna utilizarea antagonistilor receptorilor aldoste-ronici in ICC, mai ales avand in vedere rezultatele trialurilor RALES si EPHESUS.In trialul RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators) adaugarea de spironolactona la terapia cu IECA si diuretice de ansa, la pacienti cu ICC, cu FE < 30%, a determinat o scadere a mortalitatii cu 30%, iar a riscului de moarte subita cardiaca cu 29% [43].In trialul EPHESUS, administrarea de eplerenona alaturi de tratamentul standard" la bolnavii cu IMA complicat cu disfunctie de cu FE < 40%, ICC sau cu istoric de DZ a dus la o reducere cu 15% a mortalitatii cardiovasculare si a numarului de zile de spitalizare [44].

Utilizarea antialdosteronicelor este indicata, avand in vedere rezultatele trialurilor ammtite, de catre Ghidul AHA-ACC asupra tratamentului insuficientei cardiace la pacientii cu simptome de IC moderat-severa, precum si la bolnavii cu disfunctie de postIMA [3]. in schimb, in Ghidul ESC de tratament a insuficientei cardiace, este recomandata numai spironolactona pentru tratamentul bolnavilor cu IC decompensata in prezenta simptomelor cauzate de retentia hidrosalina [2].Intr-un studiu recent, spironolactona a determinat scaderea nivelelor plasmatice de BNP precum si a marker-ului colagen tumover (PIIINP) la pacienti cu ICC moderata si usoara [45].
Arabele tratamente trebuie initiate cu doze mici (12,5 mg/zi spironolactona si 25 mg eplerenona), cu crestere treptata, in special la pacientii varstnici, la cei cu insuficienta renala (creatinina > 2-2,5 mg/dl) sau hiperpotasemie (> 5-5,5 raEq/1). Ca efecte secundare se descriu ginecomastia si dureri la nivelul sanilor (numai la spironolactona) si hiperpotasemia (in procent mai mic la eplerenona). Eplerenona are o afinitate de 1000 de ori mai scazuta pentru receptorii progcsteronici decat spironolactona. Nu exista studii care sa e cele doua medicamente. De asemenea, nu se poate realiza nicio atie intre cele doua trialuri, deoarece au cuprins populatii diferite.

Tinand cont de efectele mincralocorticoide, se considera ca 25 mg spironolactona sunt echivalente cu 50 mg eplerenona. Eplerenona va fi indicata in special la pacientii care prezinta efecte adverse la spironolactona, desi trialul EPHESUS a demonstrat ca raportul cost/beneficiu cand se utilizeaza acest medicament este extrem de eficient [46].
IC diastolica
Se cunoaste faptul ca atat aldosteronul, cat si AG n stimuleaza productia interstitiala de colagen la nivel miocadic. in trialul 4E-LEFT VENTRICULAR STUDY, eplerenona s-a dovedit a fi la fel de eficienta ca si enalaprilul in regresia H si in controlul valorilor tensionale la pacientii cu functie sistolica pastrata [47]. Utilizarea insa a eple-renonei in combinatie cu enalaprilul a fost mult mai eficienta decat eplcrenona in monotcrapie. Se asteapta rezultatele trialului TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) in care s-a utilizat spironolactona pentru tratamentul pacientilor cu insuficienta cardiaca diastolica.
De asemenea, datorita efectelor de regresie a remodelarii cardiace si antifibrotice, antialdosteronicele sunt indicate si in disfunctia de asimptomatica.



Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  SectiuniBoli:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai