in acest modul se vor trata bolile nelor periferice si ale marilor viscere. in cadrul celor periferice se vor considera bolile nelor membrelor inferioare (boala varicoasa) si ale celor superioare, iar in cadrul celor viscerale na-porta cu ramurile sale.
Cuprins:
Boala varicoasă. probleme generale |
sus  |
Circulaţia şi presiunea sanguină la nivelul sistemului venos este asigurată prin coroborarea următorilor factori: vis a tergo, (determinată de forţa ventriculului stâng sensibil atenuată de barajul capilar, contracţia musculaturii scheletice, acţiunea valvelor venoase cu excepţia venei cave inferioare şi venelor iliace comune care n-au valve), pulsaţia arterială, presiunea intratoracică negativă în timpul inspiraţiei şi presiunea negativă realizată prin dilatarea inimii drepte în timpul diastolei. Tulburarea circulaţiei în sistemul venos apare ca urmare a dereglării factorilor generali amintiţi la care se sumează factorii locali sau loco-regionali inflamatori, mecanici, funcţionali, sau tulburări ale mecanismului de coagulare: Poate fi determinată şi de anomalii venoase congenitale.
Capacitatea de răspuns a sistemului venos a membrelor inferioare la intervenţia factorilor dereglatori este limitată, totuşi o lungă perioadă de timp, circulaţia de întoarcere este asigurată de sinergia sistemului venos cu cel limfatic. Apariţia edemelor de stază ale membrelor inferioare arată stadiul avansat de insuficienţă atât a sistemului venos cât şi a celui limfatic. Intervenţiile recuperatorii trebuie să se introducă încă din fazele cele mari incipiente ale dilataţiei venoase, în stadiul de boală varicoasă incipientă cu tulburări predominent funcţionale.
Morbiditatea şi invaliditatea Vezi Cap. II al Părţii generale.
Diagnosticul pozitiv. Simptomele clinice ale varicelor simple sunt reprezentate de o senzaţie de greutate, de tensiune şi oboseală în gambe, mai ales în postura ortostatică prelungită, care obligă bolnavii să se mişte, să meargă sau să-şi maseze gambele. Alteori bolnavii prezintă crampe musculare şi dureri fulgurante de tip nevritic. Ca simptome generale unii bolnavi - mai ales cei cu varice mari - gigante-bilaterale - prezintă simptome de tip "sindrom ortostatic" ca urmare a acumulării unei prea mari cantităţi de sânge venos în membrele inferioare cu scăderea debitului circulator mai ales în teritoriul cerebral, fapt observat şi de Florea Marin la examenul oftalmoscopic şi oftalmodinamometric când s-a evidenţiat hipotensiune în artera centrală a retinei.
Examenul fizic evidenţiază modificări de formă şi volum a venelor varicoase, precum şi leziuni trofice în funcţie de stadiul evolutiv în care se găsesc.
Diagnosticul complet al BV necesită localizarea topografică a varicelor, evaluarea extinderii lor, sensul circulaţiei venoase, sediul zonelor de reflux şi stadiul de evoluţie ceea ce se realizează prin examenul obiectiv şi diferite teste, cel propus de Brodec-Trendelenburg, modificat de Pyers (pentru studiul funcţionalităţii sistemului venos profund şi superficial), proba de compresiune prelungită, proba garourilor multiple, testul Perthes, flebografii etc. (vezi partea generală a lucrării).
Diagnosticul diferenţial se face cu anevrismul arterio-venos, arteriopatia periferică, limfangita şi cu toate bolile care realizează o "gambă groasă"/16,17/.
Se va tinde să se facă şi diagnosticul etiopatogenetic, util în aprecierea prognosticului, evaluarea capacităţii de muncă şi elaborarea planului complex de recuperare.
Factorii de risc ai bolii varicoase şi ai complicaţiilor acesteia sunt biologici şi socio-profesionali.
Factorii biologici sunt reprezentaţi de predispoziţia ereditară (pentru slăbirea pereţilor vasculari) mai evidentă la femei decât la bărbaţi, obezitatea, piciorului plat, vârsta (între 30-50 ani), anomaliile congenitale ale venelor, unele boli infecţioase 1211 şi maligne, debut al unor forme de colagenoze etc.
Factorii socio-profesionali de risc pentru BV a membrelor inferioare sunt reprezentaţi de sedentarism şi de unele profesii care obligă la ortostatism prelungit, mai ales static: lucrători în comerţ (distribuirea mărfurilor, frizeri, ospătari, farmacişti, medici stomatologi, chirurgi, mecanici de locomotivă, muncitori manuali care poartă greutăţi, conducători auto, ciclişti, mărşăluitori, funcţionari cu activităţi statice de birou, activităţi şi locuri de muncă ce implică o postură fixă un timp îndelungat, etc.
Pentru venele membrelor superioare constituie factori de risc eforturile fizice intense ale membrelor: jucătorii de tenis, vâslaşii etc.
Atât datele mai vechi cât şi cele recente arată că BV este deosebit de frecventă cuprinzând toate vârstele, fiind mult mai des întâlnită între 30 şi 50 de ani şi de două ori mai frecventă la femei.
In copilărie se manifestă ca anomalie venoasă congenitală: hipoplazie, fibroscleroză prematură, sindromul Klippel-Trenaunay (varice, angioame, alungirea anormală a scheletului cu hipertrofia părţilor moi), angioame venoase, trombflebite ce apar în urma unor boli infectocontagioase, infecţii de focar, apendicite, mastoidite, stări alergice etc.
La adulţi bolile venelor apar ca varice primare sau secundare în cadrul unor boli viscerale: colecistite, litiaze renale, tuberculoză, hemopatii (poliglobulie, leucemii, anemii grave), cardiopatii decompensate, neoplasme - ca fenomene paraneoplazice - (mai des abdominale), boli de colagen, graviditate, avorturi, metroanexite, traumatisme, intervenţii chirurgicale, iatrogene (prin administrarea intravenoasă de medicamente iritante). Mai amintim venopatiile din cadrul arteriopatiilor obliterante.
La vârstnici venopatiile membrelor inferioare apar mai frecvent în cadrul bolii varicoase, a cardiopatiilor decompensate, neoplasmelor abdominale şi stărilor caşectice etc.
Trombozele venoase superficiale şi profunde |
sus |
Consideraţii generale. Mult timp au existat confuzii în utilizarea
termenilor de flebită, flebotromboză şi tromboflebită. Flebita denotă inflamaţia unei vene, care nu se acompaniază obligator de tromboză. Ea nu poate persista mult timp fără a incita formarea trombului la nivelul endoteliului inflamat. Flebotromboza indică o tromboză venoasă fără inflamaţie la nivelul peretelui venos. De obicei apar reacţii inflamatorii ale endovenei, chiar dacă sunt mici şi imposibili de evidenţiat clinic. De aceea termenul de tromboflebită, care indică existenţa trombozei şi a inflamaţiei, este preferabil celorlalte, deşi din punct de vedere patogenetic şi clinic, tromboză este factorul iniţiator cel mai frecvent.
Din punct de vedere clinic, bo,ala se manifestă prin fenomene inflamatorii şi obstructive, importantă fiind stabilirea faptului că tromboflebită este superficială sau profundă. Chiar dacă boala se manifestă clinic unilateral, prin mijloace de diagnostic perfecţionate, în 40% a cazurilor, s-au găsit modificări şi la nivelul membrului contralateral.
Etiologia şi patogeneză - Tromboză venoasă poate fi produsă de numeroşi factori, şi în cele mai multe cazuri, ea apare în cursul unei alte boli. Uneori, cauzele sunt evidente, de exemplu traumatismele, infecţiile sau iritaţiile chimice, care determinând leziuni la nivelul endovenei, favorizează apariţia unui tromb în locul respectiv. în cele mai numeroase cazuri, factorii etiologici nu sunt chiar atât de evidenţi, de regulă fiind incriminată staza venoasă, la care se poate adăuga o hipervâscozitate şi o hipercoagulabilitate sanguină /7,23,40/.
Staza venoasă este un factor important în tromboflebitele postoperatorii, postpartum şi în tromboflebită varicoasă, la fel în tromboflebitele care complică bolile cu repaus prelungit la pat (insuficienţa cardiacă, infarctul miocardic, traumatisme). Hipercoagulabilitatea sângelui joacă un rol major în tromboflebitele aşa-zise "idiopatice". Leziunea endoteliului este un factor major în tromboflebitele din trombangeita obliterantă, septicemii şi prin leziunea directă a endovenei (traumatic, infectarea de substanţe iritante, cateterisme venoase).
La acelaşi bolnav, de obicei se combină mai mulţi factori etiologici, de exemplu, leziunea endoteliului şi hipercoagulabilitatea care apar în timpul unei laparatomii se pot combina cu repausul prelungit la pat, hidratarea insuficientă şi hipertensiunea prin stază venoasă prelungită.
Cauzele propriu-zise ale trombozelor venoase pot fi împărţite în obstetricale, chirurgicale şi medicale.
Cauzele obstetricale sunt mai rare astăzi, ele sunt favorizate de travaliul lung şi dificil, sângerările mari la o femeie cu varice ale membrelor inferioare. în afară de flebitele postpartum, există şi flebite postabortum. în sarcină, tromboflebitele sunt foarte rare dar şi foarte grave.
Cauzele chirurgicale pot complica orice intervenţie după vârsta pubertăţii, în primele două săptămâni, şi mai mult în primele trei zile, dar apar mai ales în cazul intervenţiilor pe abdomen şi pelvis: apendicectomie, colecistectomie, saipingectomie, prostatectomie, histerectomie, fracturile şi intervenţiile chirurgicale pe şold, plăgile septice.
Majoritatea trombozelor venoase survin la pacienţii cu boli medicale. Orice tromboză venoasă care nu-şi trădează etiologia după vârsta de 40 de ani trebuie suspectată de proces neoplazic (pancreas, stomac, plămân, prostată).
Trombozele venoase complică des evoluţia infarctului miocardic, a insuficienţei cardiace cronice congestive, a endocarditei bacteriene, acute şi subacute ori a colitei ulceroase. Pot apare în colagenoze, hemopatii maligne, policitemii, boli cronice însoţite de debilitate şi caşexie.-Pot apare în febra tifoidă, insuficienţa arterială, gangrena şi leziunile degenerative (ateroscleroza, diabetul zaharat). Tulburările de coagulare includ trombocitoză (postoperator, postpartum, postsplenectomie, trombocitemia idiopatică), anemia falciformă, prezenţa aglutininelor la rece, crioglobulinelor, criofibrinogenului, macroglobulinemiei, favorizează apariţia trombozelor.
Cel mai clar exemplu de hipercoagirtabilitate este deficitul de antitrombină III. Antitrombina III inactivează factorii XII, XI, IX şi X a din sistemul intrinsec al coagulării. Deficitul este genetic. Când deficitul este sever, trombozele venoase severe şi emboliile pulmonare mari devin cauze de moarte, încă de la vârstă tânără. S-a estimat că 2% din boala tromboembolică se datoreşte acestui deficit.
Unele medicamente: neurolepticele, cortizonul, diureticele, contraceptivele orale ( mai ales cele ce conţin estrogeni) cresc riscul trombozei venoase.
Printre factorii de risc pentru trombozele venoase amintim obezitatea, varicele şi antecedentele tromboembolice.
Studii clinice şi autopsice arată o creştere aproape liniară a trombozelor venoase cu vârsta. Aceasta se datoreşte asocierii mai multor factori ca: mobilitatea redusă, reluarea înceată a mersului după un repaus mai prelungit la pat, dilatarea venelor membrelor inferioare care favorizează apariţia stazei venoase, o mai mare frecvenţă a neoplasmelor şi a bolilor inimji. Şezutul îndelungat pe scaun, acasă sau la birou, călătoriile prelungite cu automobilul sau cu avionul, mai ales stând cu picioarele încrucişate, sunt factori agravanţi, deoarece membrele inferioare rămân imobile. Şezutul prelungit pe scaun este rar cauză de flebitâ, dar asociat altor factori predispozanţi devine o cauză favorizantă pentru apariţia trombozei.
Morfo-patogeneză. Mecanismul producerii trombului este similar cu acela al hemostazei.
La nivelul leziunii parientale are loc depunerea, fuziunea şi apoi liza plachetelor (trombul alb, de conglutinare) simultan cu" eliberarea tromboplastinei tisulare care, prin activarea protrombinei în trombină, declanşează sistemul intrinsec al coagulării. Se consideră că acest proces de coagulare începe la valvulele endovenoase, unde staza venoasă locală favorizează acumularea de factori activatori ai coagulării. Odată declanşat, procesul de coagulare intravitală se autocatalizează şi autoîntreţine prin persistenţa factorilor determinaţi. De cele mai multe ori, tromboza debutează pe venele musculare ale moletului şi are tendinţa de extindere ascendentă. Obstrucţia venoasă progresează în salturi cuprinzând de fiecare dată câte un segment venos situat între două colaterale, cu opriri de durată variabilă la nivelul carefururilor. Trombul suferă un proces de liză şi organizare, care începe la 48-72 ore de la debut şi atinge apogeul în ziua a zecea. Repermeabilizarea poate fi uni sau pluricanaliculară. Indiferent de mecanismul său, repermeabilizarea distruge aparatul varvular şi compromite funcţia hemodinamică a segmentului venos respectiv. Persistenţa obstrucţiei şi repermeabilizarea cu avalvulare constituie substratul morfologic al sindromului posttrombotic. Trombul fragmentat, pornit în circulaţie formează emboli şi poate determina apariţia emboliei pulmonare.
Din cauza numeroaselor colaterale, dau tulburări funcţionale numai tromboflebitele de pe trunchiurile mari, ca ileofemurale, axilara, subclaviculara. Când aceste vene mari sunt obstruate se produce o congestie pasivă cu creşterea presiunii venoase distal în membrul afectat. Aceasta duce la apariţia cianozei şi la o distensie vizibilă a venelor. Deşi membrul inferior devine mai umflat, iniţial nu există edem, modificările rezultând în întregime prin creşterea volumului intravascular. Creşterea presiunii venoase şi capilare (eventual) duc la creşterea transudatului în compartimentul extravascular cu formarea edemului. De obicei, circulaţia arterială nu este afectată. în cazurile rare de tromboflebite masive ileofemurale (phlegmatia ceruleae dolens), prin obstrucţia completă a arborelui venos, rezultă şi o insuficienţă arterială mecanică. în afara acestei excepţii, tromboflebita nu duce la necroză tisulară.
Manifestările clinice ale tromboflebitelor variază cu sediul şi cu extinderea atingerii venoase. Din punct de vedere clinic, al prognosticului şi tratamentului este utilă împărţirea în tromboze venoase superficiale şi profunde /25, 29, 33, 39, 40/.
în tromboflebita superficială trombul se găseşte într-o venă superficială subcutanat, el poate fi văzut şi simţit făcând uşor diagnosticul în majoritatea cazurilor. Durerea poate apare la nivelul membrului afectat, ea se intensifică la mers (claudicaţie venoasă), ulterior devine continuă. Pe traiectul venei superficiale afectate apare un cordon dur, roşu, dureros care se extinde pe distanţa de câţiva cm (flebita segmentară). în stadiul acut, semnele cele mai frecvente sunt căldura locală, roşeaţa şi sensibilitatea. Edemul în tromboflebita superficială este inflamator, localizat, produs prin periflebită de aceea vena se palpează ca un cordon sensibil. Edemul şi embolia pulmonară nu fac parte din tabloul clinic al tromboflebitei superficiale, dacă ele apar, arată coexistenţa unei tromboze profunde (mai ales la cei care au suferit o imobilizare prelungită).
Fenomenele generale, febra şi tahicardia sunt mai puţin marcate ca în trombozele venoase profunde.
Trombul rămâne .palpabil mai multe zile sau săptămâni după ce componeta inflamatorie cedează.
Cea mai comună cauză de tromboflebita superficială a braţului este administrarea de injecţii intravenoase cu substanţe iritante.
Cele mai multe tromboflebite superficiale ale membrelor inferioare apar pe teren varicos. Apariţia inexplicabilă a unei tromboze venoase superficiale la un bărbat tânăr, fumător, fără varice, cu caracter migrant, sugerează începutul unei trombangeite obliterante. La vârstă medie sau avansată (în general după 40 ani), tromboflebitele superficiale cu caracter recidivant sugerează existenţa unei boli maligne (pancreas, plămân). Tromboflebita superficială care prinde venele longitudinale ale toracelui, antero-lateral, este un epifenomen al bolii Mondor (benignă). Mai pot fi produse de Rickettsii, sau pot apare în reumatismul pliarticular acut ( în cadrul unui puseu tipic).
Diagnosticul diferenţial ăl trombozei venoase superficiale include toate bolile cu leziuni nodulare inflamatorii ale extremităţilor: eritemul nodos, eritemul indurat, vasculitele nodulare, periarterita nodoasă, paniculitele nesupurative. De obicei aceste leziuni sunt globuloase şi eventual ulcerate.
Tipic, leziunea din tromboflebita superficială este lineară, nu are un caracter globular, se extinde de-a lungul unei vene superficiale şi nu ulcerează. în cazuri de dubiu, este necesară efectuarea unei biopsii.
Trombozele venoase profunde
Frecvent tromboza evoluează cu semne clinice sărace de aceea trebuie căutată sistematic. .Diagnosticul de prezumpţie se face când un bolnav se plânge de greutate, durere sau sensibilitate la membrele inferioare după operaţii, traumatisme, naştere, sau în cursul oricărei boli debilitante severe. Diagnosticul e şi mai sigur atunci când clinic semnele sunt unilaterale.
Primele semne care apar sunt generale, ele rămânând izolate 24-48 ore de la debut. Febra este moderată (până la 38°C). După o intervenţie chirurgicală, de exemplu, febra poate persista după 3-4 zile de la operaţie, sau poate surveni după o perioadă de afrebilitate.
Caracteristicele febrei constau în faptul că ea nu cedează la antipiretice sau antibiotice, şi scade după anticoagulante.
Tahicardia este prezentă, uneori discordantă cu febra, creşte progresiv în următoarele zile, realizând, "pulsul căţărător" a lui Mahler. Atât febra, cât şi tahicardia sunt semne reflexe, ele netrădând o infecţie.
Uneori apare o stare de anxietate, nelinişte inexplicabilă ce este atribuită microemboliilor pulmonare şi care de asemenea cedează la anticoagulante.
Durerea este spontană, persistentă, localizată la nivelul segmentului trombozat şi are caracterul de tensiune, greutate în molet, de parestezii. Uneori apar crampe sau chiar crize dureroase la nivelul.venei.
Examenul fizic local evidenţiază uşoară cianoză a piciorului (mai ales când atârnă în jos), dilataţia venelor superficiale ale gambei, edem discret al regiunii maleolare şi crestei tibiale, creşterea temperaturii locale. Obiectivizarea durerii se produce prin palparea directă a zonei trombozate, produsă prin întinderea, compresia şi distensia venei. Durerea provocată prin dorsiflexia piciorului (semnul Homans), este des fals pozitivă, mai ales la cei imobilizaţi mult timp la pat. Testul Lowenberg constă în compresia moletului cu tensiometrul având manşeta pusă în jurul gambei, până la apariţia durerii. în mod normal, durerea apare în molet când presiunea trece de 160 mmHg, în tromboflebita durerea apare la o compresiune de 60-150 mmHg. Este un semn, sensibil mai ales atunci când e unilateral, dar nu este specific.
Cel mai important semn este palparea edemului inflamator de vecinătate. Prin palparea comparativă a moletelor se constată împăstarea la nivelul membrului afectat. Dacă împăstarea nu există, riscul de a fi tromboza este minim. O altă metodă este balonarea gambelor, care dă senzaţia că membrul inferior afectat e mai greu. Măsurarea circumferinţelor, chiar la diferenţe bilateral simetric de 1 cm este semnificativă. în. faza obliterantă, aderenţa parietală a trombului este întinsă, fenomenele inflamatorii sunt exprimate. Simptomele generale: febra, tahicardia, anxietatea persistă, iar semnele locale devin mult mai accentuate.
Durerea spontană este exprimată, continuă, localizată la gambă sau generalizată în tot membrul inferior, ducând la impotenţă funcţională. Durerea provocată se întinde de-a lungul feţei interne a coapsei până în triunghiul lui Scarpa. Datorită obstrucţiei date de tromb apare edemul, care este moale, ceros, păstrează godeul. El apare la distanţă de obstacol, debutează maleolar, şi se extinde proximal odată cu progresiunea trombului. întinderea edemului permite stabilirea cu aproximaţie a sediului obstrucţiei, aceasta cuprinzând un segment mai sus ca edemul (de exemplu, edem maleolar + 1/3 inferioară a gambei = flebită gambiară, edem global al gambei = extinderea trombozei la vena femurală).
Aspectul de phlegmatia alba dolens este determinat de o tromboflebită ileofemurală. La producerea edemului, alături de tromboză mai are rol şi inflamaţia perivenoasă şi afectarea limfaticelor pelvine; membrul interior apare în totalitate edemaţiat şi alb. Poate apare hidrartroză a genunchiului şi adenopatie.
Asocierea edemului scrotal sau labial denotă prinderea iliacei comune. Când edemul prinde şi regiunea lombară + flebită contralateral (edem în potcoavă) denotă o tromboflebită a venei cave.
Aspectul de phlegmatia ceruleae dolens este datorat unei tromboflebite întinse, care afectează venele profunde, superficiale şi comunicante cu o obstrucţie cvasitotală a fluxului venos, cu creşterea presiunii tisulare şi îngreunarea fluxului sanguin arterial. Membrul inferior apare edemaţiat, cianotic şi rece, iar pulsul arterial este diminuat. Se poate complica cu stare de şoc prin stagnarea sângelui în membrul inferior. în tromboze extinse şi grave pot apare gangrene venoase.
Când diagnosticul clinic nu este cert, situaţia poate fi clarificată prin explorări de laborator. Viteza de sedimentare a hematiilor este mărită, fibrinogenemia creşte, poate apare o hiperleucocitoză, unele teste de coagulare (titrul protrombinei, testul toleranţei la heparină, trombelastograma) pot fi modificate arătând hipercoagulare /24/.
Localizarea trombilor prin injectarea fibrinogenului marcat cu 125l este o metodă screening foarte sensibilă mai ales pentru tromboză gambieră. Trombozele recente fixează electiv fibrinogenul marcat. Limitele acestei metode constau în faptul că nu departajează hematoamele de trombi, nu poate fi utilizată pentru trombozele înalte, nu poate diferenţia trombozele superficiale de cele profunde, şi există riscul transmiterii hepatitei.
Cea mai simplă metodă din punct de vedere tehnic este metoda cu ultrasunet, dar are şi ea câteva inconveniente: determină uşor obstrucţia completă a venei poplitee, femurale şi iliace, iar testul poate fi negativ când e vorba de trombi recenţi, neobstructivi /38,39,40/.
Metoda prin\' impedanţă măsoară impedanţa electrică a membrelor inferioare, evidenţiază trombii pentru venele femurale iliace, poplitee, dar este mai puţin utilizabilă pentru trombii din tibiale şi venele solare. In stabilirea diagnosticului, important este de stabilit predispoziţia la tromboză pe criterii clinice expuse şi cunoscând factorii de risc (obezitatea, vârsta, cardiopatiile decompensate, neoplasmele, anemiile, tipul intervenţiei chirurgicale suferite, dacă a mai avut sau nu în antecedente tromboze). (Vezi şi Partea generală Cap. III).
Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomele şi semnele expuse anterior, edemul este de obicei unilateral şi dureros.
în diagnosticul diferenţial al tromboflebitelor ileo-femurale şi axilare. subclaviculare trebuie avute în vedere celulita acută, limfangita şi limfedemul.
Limfedemul de obicei apare treptat şi progresează încet, aşa că în primele săptămâni sau luni edemul apare în regiunea dorsală a piciorului şi în jurul gleznei, şi numai mai târziu devine permanent. Nu se asociază cu distensie venoasă, nu există semne de inflamaţie şi modificări -de culoare, nici creşterea presiunii venoase /17, 40/.
Celulita şi limfangita de obicei evoluează cu febră mai mare, şi reacţiile generale mai importante (frisoane, greţuri, vărsături, stare de rău). Extremitatea poate fi edemaţiată în ambele, tromboză venoasă Şi celulita! dar în celulita tegumentul este roşiatic şi nu cianotic, membrul inferior este mai cald, pot exista cordoane roşii de limfangita, ganglionii limfatici regionali pot fi inflamaţi şi sensibili. Tromboflebita ileofemurală este uneori confundată cu obliterarea arterială acută. Durerea este mai intensă în obliterarea arterială acută, unde edemul este absent, pulsaţiile arteriale lipsesc, tegumentul este rece şi palid, venele superficiale sunt colabate.
Complicaţii
Complicaţiile majore ale tromboflebitei profunde sunt embolia pulmonară, extinderea trombozei, recidiva, insuficienţa venoasă cronică sau sindromul postrombotic şi neuroza postflebitică.
Cea mai de temut, din cau2a potenţialului ei letal, este embolia pulmonară, cu atât mai mult cu cât în aproape 1/2 din cazuri, embolia complică evoluţia unei tromboflebite nemanifeste clinic.
Sindromul postrombotic este rezultatul incompetenţei valvulare la nivelul venelor lezate. Mult mai frecvent el apare ca o complicaţie a tromboflebitei ileofemurale cu distrugerea valvulelor endovenoase.
Ocazional, deficienţa sistemului venei safene duce la insuficienţă venoasă cronică, chiar dacă venele profunde sunt competente /8/. Rar sindromul postrombotic apare la nivelul membrelor superioare, urmând unei tromboflebite axilare, sau subclaviculare.
Sindromul postrombotic se caracterizează prin edemul şi induraţia ţesutului subcutanat perimaleolar şi 1/3 inferioară sau mai mult din membrul inferior. Edemul cronic al ţesutului subcutanat duce la fibroză, inflamaţie şi induraţie (celulita cronică de stază). Depozitarea melaninei şi hemosiderinei duce la o pigmentaţie brună a treimii distale a gambei şi perimaleolar. Hemosiderina provine din dezagregarea hematiilor care trec în ţesutul subcutanat prin ruptura capilarelor. Uneori apar spontan sau după traumatisme ulcere. Ele se localizează preferenţial în aria perimaleolară internă. Dermatitele (pigmentare, eczematiformti, micotice, piodermite) sunt frecvente.
Ulcerele rar sunt foarte dureroase, dar se infectează des, frecvent sunt multiple, recidivante şi foarte refractare la tratament.
Des flebedemul se complică, mai ales la femei tinere cu limfedem secundar. Adesea se dezvoltă varice secundare.
Deficitul major îl formează deficientele valvulelor venelor profunde sau superficiale sau a ambelor, cu incompetenţa venelor perforante ale gleznei. în aceste condiţii descreşterea presiunii venoase care rezultă în timpul mersului nu apare mult timp, şi în consecinţă capilarele venoase ale membrelor inferioare sunt supuse unei presiuni care egalează înălţimea unei coloane de sânge ce se întinde de la atriul drept la maleole, când pacientul este în ortostatism. Aceasta duce inevitabil la creşterea travaliului în compartimentul extravascular cu formarea edemului.
Tabloul clinic al sindromului postrombotic este caracteristic. Deseori este afectat un singur membru inferior care este edemaţiat cronic. Pielea şi ţesutul celular subcutanat din jurul maleolei sunt indurate, ferme şi întreaga arie are o coloraţie tipică, brună. De obicei există un istoric de tromboză venoasă ileo-femurală. Uneori bolnavul nu recunoaşte tromboflebită în antecedente, dar leagă apariţia edemului de o naştere, intervenţie chirurgicală, traumă. Uneori edemul cronic apare la luni sau ani după tromboză venoasă.
Necroza postflebitică este des indusă iatrogen. Multe din cele ce suferă de această complicaţie sunt femei care au fost imobilizate la pat mai mult decât necesar pentru tratamentul unei tromboze venoase.
Trombozele venelor viscerale nu intră în preocupările lucrării actuale.
Evaluarea capacităţii de muncă |
sus |
în perioada varicelor simple (necomplicate stadiul I), capacitatea de muncă este păstrată ca şi în stadiul II în care sunt prezente pachete varicoase. Se indică respectarea regulilor de igiena generală eventual schimbarea locului de muncă; dacă nu implică greutăţi, tratamentul vasotrofic şi chirurgical.
în perioada evolutivă a procesului tromboflebitic se indică repaus la pat, în cele mai multe cazuri fiind necesară internarea bolnavului în staţionar şi acordarea concediului medical corespunzător. Imobilizarea prelungită este o greşeală. în condiţiile tratamentului actual care constă din administrarea de: anticoagulante, antiinflamatorii, fibrinolitice, faşă elastică (corect aplicată), mobilizarea precoce (este necesară), aceasta atrăgând după sine scurtarea timpului de inactivitate şi deci reluarea activităţii profesionale într-un timp cât mai scurt.
După datele lui Csizer şi colab. /9/ din 87 bolnavi observaţi 13 au rămas pentru lung timp în incapacitate totală de muncă (cu edeme mari, varice secundare, tromboze şi ulceraţii), 13 au rămas cu capacitatea de muncă redusă, iar la aproape jumătate acuzele subiective şi modificările obiective clinice sau paraclinice au dispărut complet, sau aproape complet.
încadrarea în invaliditate, atunci când este absolut necesară, este determinată de complicaţiile BV - edeme şi tulburări trofice - stadiul III - şi are un caracter tranzitiv, fiind necesară pentru aplicarea măsurilor recuperatorii un timp mai îndelungat.
in cele mai multe cazuri se indică schimbarea locului de muncă eventual concedii medicale necesare tratamentului complicaţiilor inflamatorii, trofice etc. /8, 42/, încadrarea în invaliditate fiind necesară doar în stadiul III şi mai ales IV când se adaugă insuficienţa funcţională accentuată.
Premisele recuperării capacităţii de muncă. |
sus |
Se bazează pe cunoşterea şi combaterea factorilor de risc şi a celor etiopatogenetici care predispun la slăbirea peretelui venos (cu consecinţa sa, dilatarea lumenului venos şi stază venoasă), la procese inflamatorii venoase, la accentuarea procesului de coagulare intravasculară (cu consecinţa sa boala tromboembolică) şi la apariţia unor complicaţii: tulburări trofice: hiperpigmentaţii, erizipele, ulcere de gambă etc). Varicele gambelor nu constituie o boală locală, ci numai expresia locală a unei boli vasculare generale evolutive care are în centrul său hipotonia ţesutului conjunctiv vascular şi o deficienţă a fibrelor elastice a tunicii medii a venelor membrelor inferioare, agravată de ortostatism /7/.
Recuperarea capacităţii de muncă |
sus |
In ansamblul lor aceste mijloace urmăresc uşurarea circulaţiei venoase a membrelor afectate şi evitarea apariţiei sau lichidarea evoluţiei tulburărilor inflamatorii trombotice şi trofice în cazul că acestea au apărut.
Recuperarea primară
Este dificilă deoarece ca boală (de teren vascular-venos) ereditară nu poate fi direct influenţată. Se poate interveni doar asupra factorilor externi declanşanţi sau adjuvanţi varicogeni cu tendinţă la inflamaţia peretelui venos şi la fenomene trombo-embolice.
Profilaxia primară constă în depistarea tinerilor ce provin din familii cu boală varicoasă şi influenţarea lor pentru a respecta o serie de reguli de igienă generală şi alimentară: evitarea menţinerii îndelungate a posturii ortostatice fără deplasare, educaţia mersului ca acesta să fie în cadenţă regulată, tocul pantofilor să fie echilibrat. în caz de picior plat se vor purta ghete ortopedice. Se va evita constipaţia prin regim alimentar uşor hipocaloric, dar bogat în vitamine şi fibre alimentare. Se va face gimnastică medicală, respiratorie în special, dimineaţa a jeun în poziţie orizontală -decubit dorsal - cu flectarea articulaţiilor membrelor inferioare concomitent cu efectuarea de respiraţii ample.
Fumatul şi obezitatea sunt strict contraindicate.
Gravidele şi persoanele cu varice deja constituite trebuie să respecte cu mare stricteţe aceste reguli: vor evita căldura - atât în mediul familial cât şi la mediul de muncă profesională - sub toate formele sale din cauza acţiunii vasodilatatoare a acesteia, dar şi frigul are acţiune nocivă /26/. Igiena tegumentelor, mai ales la membrele inferioare, va fi respectată cu stricteţe.
Profilaxia trombozelor venoase este necesară la toţi bolnavii cu "risc venos". Măsurile profilactice vizează prevenirea pierderilor de sânge, a şocului şi a deshidratării în cazul intervenţiilor chirurgicale. Se va efectua mobilizarea precoce postoperator. De ajutor sunt mişcările pasive şi active ale membrelor inferioare în timpul imobilizării la pat, respiraţiile rare şi profunde, combaterea meteorismului abdominal, utilizarea bandajului cu faşă elastică, a membrelor inferioare pre. şi postoperator, ridicarea membrelor inferioare la 15° deasupra orizontalei, pe timpul imobilizării bolnavului la pat. Stimularea electrică a membrelor s-a dovedit eficientă, la fel compresiunea pneumatică intermitentă (vezi Capitolul VILA. al Părţii generale a lucrării).
Tratamentul profilactic cu heparină în doze mici (5000 U.l. subcutan la 8-12 ore) poate preveni formarea trombozelor venoase postoperator, fără a produce accidente hemoragice. Din a doua şi a treia zi postoperator se poate utiliza heparinatul de calciu (calciparin), subcutan 100-150 mg de două ori pe zi. S-a demonstrat eficienţa Dextranului 70 şi a hidroxiclorochin sulfatului în prevenirea bolii tromboembolice, în timp ce efectele dipiridamolului şi al aspirinei sunt controversate.
Tratamentul trombozelor venoase: tromboza venoasă superficială
Bolnavii cu tromboza venoasă superficială nu se imobilizează. Dacă există dureri la mers, se păstrează repaus relativ cu mobilizarea membrului afectat în pat, altfel există risc de a face tromboza profundă. Dacă boala survine pe un teren varicos, se aplică bandaj elastic compresiv. Local se pot aplica comprese antiflogistice (Burovin) sau pomezi antiflogistice, iar pe cale generală se administrează antiinflamatorii nespecifice (aspirină, butazolidină). Se indică anticoagulante, numai în cazurile în care tromboza superficială a safenei interne are tendinţă la propagare la nivelul crosei.
Tratamentul vizează şi tratamentul varicelor şi al bolii de bază când aceasta este cunoscută (de exemplu neoplasme, trombangeită). Tratamentul etiologic cu antibiotice se indică numai când cauza este infecţioasă.
Tratamentul chirurgical nu se indică în faza acută, decât când tromboza are evoluţie spre crosa safenei, şi când se poate efectua legătura în puseu. Eventual se poate efectua sclerozarea safenei interne deasupra zonei trombozate. Când există ectazii superficiale recente, înainte de organizarea trombului se poate efectua trombectomia. Totuşi, intervenţia chirurgicală rămâne o eventualitate rară în tratamentul trombozelor venoase superficiale.
Tratamentul trombozelor venoase profunde. Este necesară imbolizarea la pat cu ridicarea membrului inferior la 15° faţă de corp, membrul inferior să fie sprijinit pe toată suprafaţa, uniform. Membrul afectat este înfăşat cu faşă elastică pe toată întinderea trombozei.
Se pot aplica comprese cu apă stătută cu rol de calmare a durerii şi cu rol antiinflamator (compresele reci determină apariţia spasmelor, iar cele calde favorizează inflamaţia).
Rareori, în caz de complicaţii este necesară imobilizarea peste 7-10 zile. Riscul mobilizării este apariţia emboliei pulmonare, riscul imobilizării este extinderea trombozei. Sub tratamentul cu anticoagulante mobilizarea se poate face mai repede, condiţia esenţială pentru a putea mobiliza bolnavul este dispariţia tahicardiei. Dacă după mobilizare (care se face sub controlul medical) tahicardia apare, bolnavul se imobilizează din nou, până !* disDariţia ei, deoarece atâta timp cât există tahicardie, există risc la embolie.
Ca antialgic şi antiinflamator p6ate fi utilizată aspirina, mai ales în primele 2-3 zile, uneori este necesar sulfatul de codeină (0,032 - 0,0565 g la 4-6 ore), sau dacă durerea este intensă, fenilbutazona (0,100 g de 4 ori pe zi timp de 3-5 zile) sau alindor (125 mg de 2-3 ori pe zi).
Anticoagulantele se Indică în toate tromboflebitele profunde, atunci când nu există contraindicaţii (sindroame hemoragipare, hepatită cronică activă, hipertensiune arterială, metropatii hemoragice, boală ulceroasă, nefropatii cu insuficienţă renală, sarcină, vârstă peste 70 ani /15, 23, 28, 40, 41/.
Eficienţa heparinoterapiei în prevenirea emboliilor pulmonare a fost dovedită. Heparină trebuie administrată imediat ce s-a făcut diagnosticul de tromboză venoasă profundă. Ea are rol antitrombinic, inhibă şi acţiunea tromboplastinei, inhibă agregarea plăcuţelor sanguine, are rol antiinflamator şi antialgic. Se administrează în doze de 400-600 mg/zi (1 fiolă = 50 mg = 5000 U.l. heparină) continuu în perfuzie, sau discontinuu la 4-6 ore intravenos, şi mai rar subcutanat. Efectul ei este scurt în timp, durează 4-6 ore /40/.
Tratamentul se începe simultan şi cu antivitamine K-trombostopul, care inhibă sinteza protrombinei la nivel hepatic. Efectul se instalează lent, la 36-48 ore de la administrare şi se prelungeşte la 3-5 zile după întreruperea tratamentului. Simultan cu începerea heparinei se administrează şi 4 (1 tb = 2 mg) tablete de trombostop, în doză mică şi preferabil dimineaţa.
în timpul terapiei cu anticoagulante este necesar controlul de laborator, cel puţin timpul Howell şi timpul Quick, deoarece toleranţa individuală este foarte diferită.
Este necesară şi asigurarea mijloacelor de combatere a accidentelor hemoragice; sulfatul de protamină în doze echivalente în cazul heparinei, pentru care este antidot, şi vitamina K şi transfuziile de sânge proaspăt în cazul trombostopului. Nu se începe tratamentul cu anticoagulante din aceste motive la domiciliu, controlul de laborator fiind absolut necesar, mai ales în primele săptămâni. La eficienţa tratamentului contribuie mult şi disciplina bolnavului.
Tratamentul se începe simultan cu heparină şi cu trombostop. Pentru eficienţa heparinoterapiei ne ghidăm după timpul Howell (timpul de coagulare al plasmei citratate şi recalcificate) care normal este de 1\'45"-2\'45". O hipercoagulare eficientă la heparină realizează un timp Howell de 4\'-5\' egală cu dublul sau triplul normalului. în ceea ce priveşte tratamentul cu trombostop anticoagularea este eficientă când timpul de protrombină (timpul Quick, care normal este de 22-14\') a scăzut în jur de 30% sau sub
această valoare, fiind în jur de 30". Când timpul Quick a ajuns la 30", întrerupem heparinoterapia, şi continuăm terapia cu antivitamine K. Controlul de laborator se efectuează la început tot la 2-3 zile, atât timp cât dozele sunt mari, după aproximativ o săptămână se poate stabili necesarul de antivitamina K pentru fiecare bolnav în parte, iar ulterior, în curele de durată, controlul de laborator se poate face la două săptămâni.
Durata tratamentului cu anticoagulante este până la dispariţia bolii de bază şi a condiţiilor care au generat-o.
în timpul tratamentului cu anticoagulante se contraindică pe cât posibil intervenţiile chirurgicale, extracţiile dentare şi injecţiile intramusculare.
Primele semne de supradozaj asupra cărora trebuie să atragem atenţia bolnavilor sunt gingivoragiile, epistaxisul, hematuria, la bărbaţi tăiatul cu sângerare în timpul rjsjlui. Când apar aceste semne este necesar reevaluarea dozei terapeutice r.uc control de laborator.
în cazuri deosebite, tro:nbo2e venoase profunde extinse, complicaţii ca: embolia pulmonară şi gangrena venoasă se indică liza intracavitară a trombului sau utilizarea enzimelor care activează fibrinoliza (Trombolysin şi Streptokinaza). Se administrează 250.000 U.l. în 50 ml ser fiziologic perfuzat rapid, ceea ce neutralizează antistreptolizinele din serul bolnavului, apoi 100.000 U.l./oră timp de 7-8 ore. Tratamentul durează 2-3 zile sub control riguros de laborator, şi se continuă ulterior cu heparină pentru prevenjrea recidivelor trombotice. Accidentele sunt rare, se produc prin hipofibrinogenemie, se tratează cu acid epsilon-amino-caproic, şi transfuzii de sânge. Totuşi, eficienţa acestui tratament nu a fost dovedită întotdeauna şi costul său ridicat limitează indicaţiile la cazurile problemă.
Combaterea stazei venoase se realizează prin mobilizarea bolnavului sub heparină cât mai repede posibil. Dacă edemul este prezent sau apare când pacientul începe să se mobilizeze, se combate prin aplicarea de feşi elastice când se mobilizează în ortostatism. Aplicarea feşii se face dând câteva ture la nivelul plantei, ulterior gamba, să depăşească genunchiul şi să fie aplicată destul de strâns pentru a nu permite formarea edemului sub ea. Păstrarea feşii elastice la mobilizare se face atâta timp până edemul are tendinţa la dispariţie. Planul patului trebuie să fie mai sus la picioare, ca acestea să fie uşor ridicate.
Se indică evitarea ortostatismului prelungit, bolnavul odată mobilizat, să umble! Se indică evitarea cauzelor mecanice care jenează circulaţia de întoarcere.
Venotroficele (exemplu Glyvenol) au se pare un rol terapeutic şi profilactic eficient mai ales când anticoagulantele sunt contraindicate.
Trombectomia chirurgicală se indică la cei la care se contraindică terapia cu anticoagulante şi la cei cu tromboze extinse instalate brusc şi cu gangrena venoasă. Dezobstrucţia se realizează cu sonda cu balonaş Fogarty.
întreruperea chirurgicală a circulaţiei prin vena cavă intră în discuţie când apar embolii pulmonare cu toate că tratamentul anticoagulant a fost corect efectuat, sau când anticoagulantele au fost contraindicate la bolnavi cu tromboză venoasă gravă sau cu embolii pulmonare. Aplicarea unei clame de teflon strâns se pare că produce mai puţine sechele de insuficienţă venoasă cronică şi are o mortalitate operatorie mai mică decât ligaturarea venei cave. Dacă pensarea cavei este considerată un risc prea mare pentru bolnavul respectiv, poate fi efectuată inserţia unui filtru "în umbrelă" transversal în vasul respectiv.
Tratamentul mai cuprinde şi terapia de bază (vezi etiologia).
Profilaxia şi tratament"! complicaţiilor
Profilaxia constă în tratamentul corect al trombozelor venoase ileo-femurale sau femurale, portul bandajului elastic după mobilizare (aplicat destul de strâns pentru a nu permite formarea edemului şi scoaterea lui în timpul orelor de repaus). Folosirea bandajului elastic de durată poate fi întreruptă o zi la 3-4 zile pentru a vedea dacă mai apare edem.
Clinic s-a demonstrat că tratamentul prompt al tromboflebitei ileo-femurale cu heparină şi ridicarea membrului inferior afectat în timpul clino-statismului reduce în mod semnificativ prezenţa sindromului posttrombotic.
Odată instalat sindromul posttrombotic, bolnavul trebuie să poarte bandaj elastic pentru tot restul vieţii sale pentru a evita ulceraţiile şi dermatita eczematiformă. Dacă edemul e important, bolnavul trebuie să facă repetate cure de declivitate în timpul zilei, cu membrul inferior ridicat. După aceasta, trebuie utilizat bandajul elastic pentru a preveni reapariţia edemului. Cu timpul, folosirea bandajului elastic devine plictisitoare şi atunci se poate utiliza ciorapul elastic, care trebuie să cuprindă şi planta şi să fie construit după măsura gambei fără edem.
Recent se efectuează dezobstrucţia venoasă şi aplicarea unei site pentru profilaxia emboliilor (N.OIinic)
Ca terapie adjuvantă, în prezenţa edemului posttrombotic se poate încerca şi utilizarea diureticelor.
Ulcerele de bază se tratează prin repaus cu piciorul ridicat. Jugularea infecţiei şi stimularea producerii ţesutului de granulaţie la nivelul ulcerelor se realizează prin comprese locale cu ser fiziologic în unguente local, sau administrate pe cale generală dacă este prezentă celulita sau febra. In ulcere mari, atone, se pot face intervenţii chirurgicale de excizie a zonei indurate urmată de grefă de piele.
Dermatita eczematiformă se tratează greu, mai ales că ea fiind pruriginoasă, se complică cu leziuni de grataj. Se tratează prin repaus la pat cu membrul ridicat, aplicaţii de comprese cu apă Burov, în stadiul subacut creme cu cortizon sau ichtiol 3%, cu zinc oxid.
Un alt mijloc terapeutic este terapia sclerozantă a venelor, care se face sub protecţia anticoagulantelor, dar nu aduce decât o rezolvare momentană.
Tratamentul chirurgical vizează efectuarea de ligaturi, transpoziţii şi grefe venoase superficiale sau profunde.
Prognosticul trombozelor venoase depinde, în primul rând de localizarea lor (superficială sau profundă), apoi de stadiul lor evolutiv, de sechele, de precocitatea şi calitatea tratamentului.
Prognosticul tromboflebitei superficiale este bening, deoarece ea nu este emboligenă, are repercusiuni hemodinamice minore (lipseşte edemul) şi nu lasă sechele importante.
Prognosticul trombozei profunde (safenă, femurală), phlegmatia alba dolens este rezervat, indiferent de etiologia ei. Această flebopatie expune la riscuri atât de mari, încât are un caracter de urgenţă.
Prognosticul imediat (în primele 4 săptămâni) este grevat de pericolul emboliei pulmonare, iar cel tardiv, de sechele.
Severitatea prognosticului este dată şi de repercusiunile hemodinamice al flebopatiei: edem, varice secundare, reacţii spastice arteriale, în caz de tromboză extensivă, cu interesarea circulaţiei capilare venoase (phlegmatia ceruleae dolens).
Pe lângă embolia pulmonară, care este complicaţia majoră, de temut a bolii, există şi riscul complicaţiilor \'ocale, care influenţează prognosticul bolii.
Prognosticul este grevat do sechele.
Statisticile arată că mijloacele actuale terapeutice, instituite precoce, au scăzut frecvenţa emboliei pulmonare, au făcut excepţională bilateralizarea flebopatiei şi au ameliorat sau înlăturat prezenţa sindromului post-trombotic.
în ceea ce priveşte prognosticul funcţional şi "ad laborem" bolnavul nu va fi apt de activităţi care cer poziţie ortostatică prelungită mai ales dacă au rămas şi sechele.
Cultura fizică medicală în B.V. urmăreşte favorizarea întoarcerii venoase, înlăturarea stazei limfatice, stimularea irigaţiei capilare, a circulaţiei colaterale şi ca urmare a tuturor acestor efecte favorabile se tinde la ameliorarea proceselor distrofice.
în esenţa lor exerciţiile pentru vasele membrelor inferioare constau în verticalizarea membrelor, urmate apoi de coborârea lor şi de compresiuni, urmate de decompresiuni.
Procedurile recuperatorii trebuie sâ urmeze un ritm circadian /5/. Se începe cu gimnastica de dimineaţă, care durează câteva minute şi care urmăreşte dezvoltarea supleţii musculo-articulare cu deosebire la membrele inferioare şi centura abdominală. Dimineaţa înainte de sculare se vor face din poziţie de decubit dorsal câteva mişcări de flexie extensie şi circumducţie din segmentele membrelor inferioare. Se va face apoi un uşor masaj superficial al membrelor inferioare începând de la gleznă în sus, ocolindu-se venele varicoase; se continuă apoi cu exerciţii de trunchi: îndoire laterală, circumducţie însoţite de exerciţii respiratorii; respiraţii profunde, accentul fiind pus pe expiraţie.
Seara se vor face băi terapeutice cu durată de 15-30 minute. Corpul va fi imersat în apă la 30-36° şi se vor face mişcări de flexie-extensie din genunchi şi coapse. Dacă nu sunt posibile astfel de băi se vor face numai băi ale membrelor, sau chiar numai un duş cu jet simplu pe gambe şi coapse.
în continuarea băilor se va face gimnastică de seară. După un prealabil repaus la pat cu gambele întinse se încep mişcările prin ridicarea membrelor inferioare la vertical şi păstrarea acestei poziţii timp de câteva minute, apoi după golirea venelor se face un uşor masaj de la picioare către genunchi urcând de-a lungul moletului. Exerciţiile se termină prin câteva mişcări de pedalaj executate lent şi cu supleţe.
Benzile elastice. Este mai cunoscută "banda elastică a lui Esmarch" care se aplică pe toată lungimea membrului cu BV începând de la articulaţia tibio-tarsiană către rădăcina membrului.
Veşmintele - trebuie să protejeze de frig, dar să nu fie prea călduroase. Şosetele să fie strânse pe picior, curate (se schimbă zilnic) şi nu se vor spăla cu detergenţi. Nu se vor folosi centuri sau jartiere strânse, încălţămintea va avea tocul înalt, iar în caz de deformări ale piciorului se va face cât mai precoce coreţia necesară cu ghete ortopedice a cărei boltă şi toc vor fi individualizate fiecărui subiect în parte.
Băile de soare se vor face cu mare prudenţă cu expunere scurtă şi progresivă pe gambe. Membrele inferioare vor fi plasate orizontal uşor ridicate. Sunt admise numai la varicele incipiente. Se contraindică la varicele accentuate, flebite recente, edeme importante, tulburări trofice. Căldura solară şi mai ales căldura umedă, este nocivă prin vasodilataţia pe care o determină. Din contră temperatura ambiantă mai rece este utilă prin vasoconstricţia pe care o induce.
Altitudinea cea mai favorizată este între 800-1200 m, fără a avea o explicaţie suficientă a acţiunii sale favorabile.
Marea, este indicată în stadiul I şi II al varicelor. Se indică să se înoate de 2-3 ori pe zi câte 10 minute sau să se intre în apă până la genunchi şi de a merge astfel prin apă cu paşi lenţi, 12-15 minute de 3-4 ori pe zi. Sunt posibile crampe musculare de aceea se indică să nu se depărteze prea mult de mal. înotul trebuie considerat ca o adevărată armă terapeutică (P. Brînzeu).
Tratamentul balnear nu constituie o metodă de elecţie nici chiar în varicele simple cu tulburări funcţionale, totuşi în 10% din cazuri s-au observat rezultate subiective foarte bune, iar în circa 60% rezultate satisfăcătoare, în restul de 30% rezultatele sunt slabe.
în varicele complicate cu edeme, hipodermite scleroase indurate cronice, ulceraţii, rezultatele sunt şi mai nesatisfăcătoare. Totuşi unii bolnavi solicită acest tratament. La noi se poate face tratament balnear la Buziaş, Covasna şi Tuşnad, la persoane care au avut flebite, la 5-6 luni după stingerea procesului inflamator. Bolnavii cu varice în stadiul I şi II pot face tratament la Eforie Nord, Mangalia, Corund, Câmpulung Moldovenesc, Leghia, Miercurea Sibiului, Nuntaş - Duingi, Ocna Dejului, Ocnele Mari, Ocniţa, Praid, Sărmaş, Slănic Prahova, Ţintea, Turda (N. Teleki).
Hidroterapia la domiciliu cu efect tonifiant asupra pereţilor venoşi în cazul varicelor simple este contraindicată în caz de eczeme, ulcere, hipertensiune. în afara acestor contraindicaţii hidroterapia se efectuează sub forma băilor în vană la temperatura de 35-37° timp de 15-30 minute, efectuate zilnic sau tot a doua zi. în timpul băilor se vor executa mişcări ale picioarelor şi gambelor şi eventual se vor face uşoare masaje centripete. Masajul cu jet de apă din rozeta duşului apropiată de piele are acţiune favorabilă asupra circulaţiei de întoarcere. Ele au efect descongestionam, sedativ, simpaticolitic, diuretic şi flebotonic (P.Brînzeu-5).
Băile ascendente şi băile alternante constau din băi cu apă la 42 °C ce alternează cu apă la 12-16° cu o durată fiecare de câte 30 secunde efectuându-se de 3-4-5- ori, durând în total 3-4 minute.
Electroterapia foloseşte curent faradic rapid, 40-50 secunde sau curent galvanic de slabă intensitate aplicat în circuit deschis.
Recuperarea secundară
Mijloacele generale de recuperare medicale sunt reprezentate de regimul igieno-dietetic corespunzător, repausul la pat în perioadele cu complicaţii active (tulburări trofice, ulcere varicoase, tromboflebite) şi în perioada tratamentului chirurgical, tratament medicamentos: antiinflamator (aspirină, piramidon, antipaludice de sinteză /30/, preparate de butazolidine, antispasmodice (novocaină), vasotrofice (vitamina P, rutin) anticoagulante (din grupa heparinei) /18/. Tratament chirurgical a fost bine pus ia punct la noi de P. Brînzeu şi şcoala sa de la Timişoara /1, 2, 3, 4, 5,/.
Mijloacele medicale recuperatorii sunt individualizate în funcţie de stadiul evolutiv al varicelor.
în cazul că varicele sunt localizate numai la nivelul venelor subcutanate - situaţia întâlnită la majoritatea cazurilor - se corectează chirurgical, iar venele degenerate varicos se tratează prin sclerozare sau prin îndepărtare chirurgicală. Rezultatele sunt bune în toate cazurile /4, 5/. Capacitatea de muncă se poate reface în totalitate.
în cazul insuficienţei venoase cronice profunde, mijloacele recuperatorii sunt laborioase ca tehnică şi limitate ca rezultate. în funcţie de situaţia concretă a fiecărui bolnav în parte se poate efectua ligatura subfascială a venelor comunicante sau plastii venoase, cu sau fără arterializarea transplantelor /5/.
în cazul leziunilor mixte în care sunt interesate atât sistemele venoase superficiale, cât şi cele profunde rezultatele sunt diferite: foarte bune în cazul varicelor hidrostatice complicate cu supraîncărcare profundă şi sunt mai slabe în boala posttrombotică însoţite de degenerescentă varicoasă superficială. Dacă intervenţia chirurgicală este indicată şi se poate . efectua în condiţii tehnice bune, rezultatele sunt în ansamblu pozitive.
P. Brînzeu şi colab, /3, 4, 5,/ încearcă, în majoritatea cazurilor, să rezolve bolnavii într-o singură şedinţă chiar dacă varicele sunt bilaterale şi extinse de ambele părţi. Se explorează cu grijă vena safenă externă şi când este insuficientă se face ligatura crosei şi smulgerea ei.
In cazurile de varice obişnuite cu reflux pe safenă se face mai întâi rezecţia crosei, apoi striping-ul safenei cât mai departe posibil. Dacă după" operaţie persistă dilataţii venoase se procedează la sclerozarea lor.
La bolnavii cu varice voluminoase se face mai întâi rezecţia crosei safenei interne, urmată de striping după care se completează cu excizia porţiunilor de venă care nu pot fi cateterizate şi a pachetelor varicoase.
Dacă mai rămân colaterale dilatate se sclerozează în zilele care urmează operaţiei. Tratamentul nu poate fi considerat terminat, decât după îndepărtarea chirurgicală sau sclerozarea tuturor venelor varicoase /3,45/.
Complicaţiile postoperatorii sunt minime. Hemoragia după smulgere şe rezolvă prin simpla compresiune manuală. Echimozele şi hematoamele se rezolvă spontan în câteva zile postoperator. De temut este tromboflebita postoperatorie, care este însă rară, sub 1%, mai rară decât după celelalte operaţii de chirurgie generală. Ea poate fi oprită prin tratament anticoagulant intensiv, urmare căruia sechelele acestora pot fi evitate.
Mobilizarea bolnavilor trebuie începută în prima zi după ziua operaţiei, ea constituind cea mai bună metodă pentru prevenirea trombozei postoperatorii.
în caz de ulcer varicos intervenţia chirurgicală se temporizează. Mai întâi bolnavul păstrează câteva zile de clinostatism în care timp se face dezinfecţia locală şi asepsizarea, pe cât posibil mai bine, a ulcerului prin tratament cu antibiotice. în cazul asocierii unei tromboflebite profunde, mai ales la persoane obeze, se face tratament anticoagulant însoţit de mobilizarea bolnavului. Paralel se face tratament antiinflamator, psihotrop şi psihoterapie.
După această pregătire se poate face intervenţia chirurgicală în condiţii de deplină securitate.
Varicele cu tulburări trofice asociate
Beneficiază de tratament chirurgical după o prealabilă explorare a situaţiei sistemului venos interesat, în special a venelor comunicante care în situaţia că sunt insuficiente se face intervenţia chirurgicală ( cu o incizie mai mare) se smulge safena, se secţionează aponevroza, se explorează zona subaponevrotică, apoi se efectuează ligatura venelor comunicante insuficiente (P. Brînzeu - 5) (7).
Recuperarea terţiară
Măsurile recuperatorii terţiare se referă la tratamentul complicaţiilor invalidante ale bolii varicoase: tulburările trofice, ulcerul gambei şi sindromul posttrombotic pe teren varicos sau chiar pe teren vascular aparent normal (vezi mai sus).
Sindromul posttrombotic apare mai frecvent ca urmare a unor intervenţii chirurgicale, traumatisme, cauze obstetricale şi pe terenul unor boli preexistente: varice preexistente, obezitate, imobilizări prelungite, infecţii diferite, stări septicemice, boli arteriale, traumatisme venoase, ca urmare a unor puncţionări sau incanulări prelungite, cancere (mai ales abdominale), insuficienţe cardio-respiratorii avansate, imobilizări prelungite, vârstă înaintată etc. La majoritatea cazurilor s-a evidenţiat sumarea a doi sau mai mulţi factori /9L.
Mijloacele recuperatorii sunt cele menţionate mai sus în prezentarea profilaxiei secundare.
Aparatele de contenţie.
Folosirea lor pleacă de la principiul reducerii mecanice a ectaziilor venoase cu ajutorul aparatelor ce urmăresc să diminue staza venoasă şi cu aceasta să crească viteza de circulaţie.
Indicaţiile contenţiei sunt: a), varicele simple sau complicate la care există o contraindicase pentru un tratament activ al varicelor; b). în cursul unei cure chirurgicale pentru varice şi c). în cursul unui tratament sclerozant pentru varice. în acest scop se folosesc bande, ciorapi elastici adevizi şi garoul.
Acţiuni socio şi vocaţional profesionale recuperatorii |
sus |
Se referă la şcolarizarea generală, orientarea profesională şi încadrarea în muncă a deficientului recuperat.
Orientarea profesională necesită depistarea tinerilor predispuşi către boala varicoasă şi influenţarea lor pentru a se orienta către profesiuni nevaricogene.
în condiţiile actuale de la noi există această posibilitate la diferite nivele; la examinările ob\'işnuite de către medicul şcolar, la recrutare (de către medicii comisariatelor militare teritoriale), la examenul de angajare în activitatea profesională, cu ocazia diferitelor examinări în masă sau individuale.
Importanţa acestor examinări ce urmăresc nu numai stabilirea diagnosticului în timp util ci şi o justă orientare profesională către profesii nevaricogene, este cu atât mai mare cu cât se cunoaşte că 65% dintre varicoşi, prezintă deja varice vizibile de la vârsta de 15-20 ani mai ales la femei.
Se indică orientarea către următoarele profesii: cismar, filator, brodeză, activităţi de birou, ceasornicar, croitor, laborant, dactilograf, legător de cărţi, desenator tehnic, activităţi la domiciliu.
Profesiuni defavorabile sunt toate acelea care implică postura ortostatică, statică îndelungată şi căldura. R. Vieville - 1311 ierarhizează în felul următor aceste meserii: bucătari, călcătorese, muncitorii turnători, chirurgi, dentişti, barmani, farmacişti, opătari, coafeze etc.
Indiferent de profesiunea aleasă este indicat ca tinerii - ca dealtfel toţi subiecţii predispuşi către boala varicoasă - să respecte regulile de igienă asupra cărora am insistat în prezentul capitol.
Sfatul nostru pentru orientarea tinerilor spre profesiuni nevaricogene este justificat de faptul că în boala varicoasă există o adaptare insuficientă a vasomotricităţii la schimbările posturale, respectiv o repartizare defectuoasă a sângelui cu acumularea sa accentuată în teritoriul venos dilatat al membrelor inferioare şi creşterea consecutivă a presiunii venoase realizând o flebohipertonie ortostatică 1311. Ea devine ireductibilă la ortostatism prelungit şi mers din cauza deficienţei pompei musculo-valvulare şi reprezintă principala cauză a modificărilor de tip distrofic a ţesuturilor din jurul venelor varicoase /4,5/. Acţiunea acceleraţiei gravitaţionale se face resimţită şi asupra circulaţiei arteriale a membrelor inferioare unde tensiunea arterială creşte proporţional cu mărimea varicelor. în schimb presiunea de perfuzie este insuficientă la marile viscere abdominale şi mai ales la creier, unde s-a evidenţiat scăderea debitului de perfuzie (prin metode izotopice), scăderea timpului de circulaţie şi scăderea tensiunii în artera centrală a retinei. Clinic aceste fenomene cerebrale se manifestă prin ameţeli la trecerea de la clinostatism la ortostatism (Florea Marin).
Fenomenele de inadaptare amintite au o sferă şi mai largă. Astfel prin flebohipertonia ortostatică se produce o creştere a presiunii la capătul venos al capilarelor - mai mare decât la capătul său arterial - ceea ce îngreunează circulaţia. Organismul se adaptează prin deschiderea anastomozelor arteriovenoase ceea ce duce la creşterea debitului de sânge oxigenat şi la creşterea presiunii în teritoriul venos. Această adaptare este prea puţin eficientă în final, fiindcă se face în detrimentul reţelei capilare care este scurt circuitată şi sărăcită de sângele oxigenat, fapt care explică apariţia tulburărilor trofice şi slaba lor tendinţă de retocedare, în ciuda faptului că sângele venos este mai bine oxigenat, iar presiunea venoasă este mai crescută decât în mod obişnuit. (P. Brînzeu - /4,5/). Se înţelege că este vorba de o "adaptare disadaptativă" care se accentuează în postura ortostatică. Din aceste motive trebuie evitate profesiunile şi locurile de muncă ce solicită postura ortostatică prelungită în timpul activităţii profesionale.
Ca acţiuni sociale recuperatorii amintim:
- mijloacele de transport trebuie să fie comode, să nu expună la căldură mare, să nu implice poziţii incomode şi traumatisme;
- ca regulă de igienă generală se recomandă ca în cursul zilei, de 3-4 ori, să se realizeze pentru câteva minute poziţie de relaxare; aşezat cu genunchii în semiflexie, iar picioarele să repauzeze pe un plan mai ridicat astfel încât venele să nu fie nici comprimate şi nici destinse. în acelaşi scop se indică o dată sau de două ori pe zi câte un scurt mers efectuat cu pas ceva mai întins, intermitent mergându-se pe vârfurile plantelor;
- patul trebuie astfel făcut încât să fie mai ridicat cu 8-15 cm la picioare decât la cap şi să se realizeze în acest fel un plan înclinat care să favorizeze circulaţia de întoarcere a membrelor inferioare;
- temperatura camerei nu trebuie să depăşească 19-20°, bolnavul va trebui să evite şederea lângă calorifere şi lângă orice sursă de căldură.
- viaţa trebuie astfel organizată încât la mijlocul programului să permită bolnavului o odihnă în poziţie orizontală timp de două ore după care se poate relua activitatea.
Igiena muncii
Ca principii generale trebuie evitate locurile de muncă ce implică o postură ortostatică sau chiar şezândă nemişcată timp de mai multe ore în şir deoarece în aceste situaţii se acumulează în venele membrelor inferioare o mare masă stagnantă de sânge. Dacă evitarea acestor locuri de muncă nu este posibilă se indică să se execute din timp în timp scurte perioade de mers pe vârful degetelor picioarelor (cu călcâile ridicate). Orice postură trebuie astfel luată încât să se evite comprimarea venelor şi să se schimbe cel puţin din oră în oră. Dacă este posibil chiar şi în timpul orelor de activitate se recomandă ca în 2-3 reprize timp de câteva minute să se ia o poziţie de decubit dorsal cu membrele inferioare uşor ridicate. Masa de lucru este bine să fie prevăzută cu rezemătoare pentru picioare.
Principiile recuperării bolnavilor cu venopatii ale membrelor superioare |
sus |
Tromboza venei axilare
Este cunoscută sub numele de: "obstrucţie venoasă idiopatică axilară", "claudicaţie venoasă intermitentă a extremităţilor superioare",
"tromboză primară a venei axilare", "tromboză traumatică", tromboză "prin efort" sau "stază venoasă axilară".
Survine de regulă la bărbaţi între 18-50 de ani, interesând cu predilecţie membrul superior drept.
Simptomele clinice. Bolnavii acuză o senzaţie de greutate şi de slăbire a forţei fizice a membrului respectiv. Curând apar parestezii şi dureri la efort ale aceluiaşi membru realizând o adevărată claudicaţie venoasă intermitentă.
La examenuT obiectiv se evidenţiază tumefierea extremităţilor interesate, cu edeme care uneori se extind şi la toracele superior, tegumente lucioase roşii-albăstrui, cianotice şi un desen venos superficial bine exprimat. Adesea se poate palpa cordonul dureros al venei axilare inflamate.
Diagnosticul se precizează prin flebografie care permite localizarea şi gradul de obstruare, topografia colateralelor venoase şi eventualele obstrucţii intrinseci. Este utilă şi Eco-Doppler.
Ca factori etiopatogenetici se incriminează eforturile fizice prelungite, sau mai rar, traumatisme ale membrului respectiv, şi procese cicatriceale în zona axilară care acţionează prin împiedecarea întoarcerii venoase ce declanşează tromboză /12/. Cu totul excepţional pot apare în cadrul tumorilor mamare, anevrisme ale aortei, afecţiuni retractile ale domului pleural, metastaze în regiunea axilară sindrom scaleric etc. Ca tromboză idiopatică a fost descrisă de Paget şi von Schroetter.
Evoluţia este cronică, fenomenele cedând lent în mod spontan.
Recuperarea medicală
La început este necesar repausul membrului respectiv, ceea ce necesită acordarea concediului medical timp de câteva săptămâni sau chiar luni şi aşezarea membrului în poziţie ce favorizează drenajul edemului şi aplicarea de comprese reci.
Ca medicamente se indică tratamentul antiinfecţios, antiinflamator, anticoagulant şi eventual fibrinolitic până la restabilirea integrală. Diureticele grăbesc dispariţia edemului.
Kineto-terapia se aplică după ce s-a stins procesul inflamator; urmăreşte favorizarea drenajului venos.
Acţiunile recuperatorii socio-profesionale constau în acordarea unui loc de muncă ce nu suprasolicită membrul interesat şi care să evite posibilitatea traumatismelor la acest nivel. în acest scop, dacă vechiul loc de muncă nu este potrivit, se va schimba cu altul ale cărui solicitări să corespundă acestor deziderate.
Boala varicoasă. probleme generale
