Consideratii generale, limfangita, limfadenita, celulita, limfedemul, examinari clinice si paraclinice, diagnostic pozitiv si diferential, elutie, prognostic, deficit functional locomotor
Cuprins:
Consideraţii generale. |
sus  |
Bolile limfaticelor sunt consecinţe a numeroase cauze şi mecanisme de tulburare a întoarcerii lichidului interstiţial prin circulaţia limfatică. Cum aceasta este singura modalitate ce asigură drenajul proteinelor din lichidul interstiţial, lichidul de edem este bogat în proteine şi
ca atare favorizează dezvoltarea fibroblastelor şi a sclerozei secundare a ţesutului subcutanat, cu indurarea consecutivă a edemului. Circulaţia limfatică este mai bogată în exudate inflamatorii după efort, în graviditate şi la începutul menstruaţiei.
Patologia căilor limfatice este legată de patologia circulaţiei venoase şi are ca manifestare acută limfangita-limfadenita şi celulita, iar ca manifestare cronică - limfedemul.
Limfangita şi limfadenita apar frecvent în infecţii streptococice având ca punct de plecare o plagă mică, superficială, sau un abces format. în jurul plăgii apare o zonă roşie de celulita, de u\'wde infecţia difuzează de-a lungul limfaticelor până la ganglionii regionali, care devin inflamaţi şi dureroşi. Infecţia se poate opri aici, sau poate difuza dând naştere unei septicemii. Limfangita şi limfadenita pot apare în inflamaţii, leziuni şi traume locale, plăgi, contuzii, după incizii chirurgicale, după abcese, vezicule, furuncule, arsuri, fracturi, muşcături, abcese tularemice, boli inflamatorii ale micului bazin, apendicite sau în boli generale gripă, febră tifoidă, pneumonie, malarie, filarioză.
Celulita este infiltraţie difuză dureroasă, sau cu caracter nodular al hipodermului de cauză necunoscută, dar un rol patogenetic, i se atribuie stazei limfatice.
Limfedemul se datoreşte tulburărilor în circulaţia limfatică la nivelul extremităţilor, el poate fi uni. sau bilateral, primar, mai probabil congenital şi secundar.
Limfedemul primar este mai frecvent la femei. El poate fi congenital, când este prezent de la naştere sau apare imediat după naştere. Limfedemul precox apare în jurul pubertăţii, 9-16 ani, este de 10 ori mai frecvent la femei, fiind favorizat de acţiunea hipotonizantă a foliculinei. Limfedemul familial (boala Milroy) este ereditar şi apare între 16-25 ani.
Limfedemul cronic secundar (limfedemul obstructiv) poate fi neinflamator sau inflamator.
Limfedemul secundar neinflamator apare în compresiuni asupra căilor limfatice principale prin neoplasme (adenocarcinom prostatic), cicatrici postoperatorii (postadenectomii, mastectomii-operaţia Halsted), postiradiere prin invadare directă a vaselor sau ganglionilor limfatici prin neoplasme (limfom, limfosarcom) şi foarte rar după peritonita sclerozantă.
Limfedemul secundar inflamator este obstructiv şi se realizează prin pusee repetate de limfangită-celulită, în filarioză (o boală a regiunilor tropicale şi subtropicale). Parazitul se închistează în ganglionii limfatici inghinali producând edem al membrului inferior respectiv.
Mai există şi alte boli ale căilor limfatice, mai rare, ca: limfangiomul simplu (capilar), cavernos şi chistic, care este congenital, cu apariţia sa la naştere sau precoce în timpul vieţii şi limfangiosarcomul din limfedemul cronic postmastectomie.
Canalul toracic poate fi incriminat prin procese inflamatorii, tumorale, compresive, traumatice şi congenitale (limfangectazia congenitală).
Simptomele limfangitei şi limfadenitei sunt: durerea la nivelul extremităţilor sau zonei interesate, cu caracter de jenă, tracţiune, usturime, sau cu un caracter pulsabil. Durerea este continuă sau se poate exacerba la efort sau la căldură. Ea se ameliorează în repaus cu membrul afectat ridicat, sau după aplicarea de comprese umede, reci. Şi adenopatia regională este dureroasă. De multe ori, primele semne sunt cele generale; frisonul care se poate repeta în primele ore, febra (39-40°) care durează de la câteva ore la 2-3 zile, iar subfebrilităţile pot continua 7-10 zile. Starea generală se alterează, apar transpiraţii.
In celulita, durerea apare spontan sau se poate obiectiviza prin plicaturarea tegumentului. Ea are caracter de apăsare, jenă dureroasă, arsură sau "înţepătură" în zona respectivă. Este de obicei continuă, peste care se suprapun perioade de exacerbare. Apariţia durerii poate fi legată de efort prin încordarea musculaturii şi interesarea tegumentului sau frig; deseori există şi caracterul de meteorosensibilitate. Există discordanţă între durerea continuă şi intensă acuzată de bolnavi, sărăcia semnelor fizice şi lipsa semnelor generale.
La examenul obiectiv, la nivelul zonei de limfangită, tegumentul are culoarea roşie, sau cu striaţiuni roşii, este îngroşat, cald şi sensibil. In afecţiuni limfatice, pe teren cu insuficienţă venoasă cronică, tegumentele devin cianotice. Adenopatia regională se prezintă sub forma unui grup ganglionar mărit de volum, elastic, dar foarte sensibil. La palparea fină a tegumentelor şi ţesutului subcutanat se poate descoperi un edem limfatic post inflamator sau posttraumatic.
în cazul celulitei, la nivelul zonelor interesate apare o induraţie hipodermică, difuză sau nodulară, foarte sensibilă, mai ales la plicaturarea tegumentului. Localizarea zonei de celulita este foarte variabilă, mai frecvent se întâlneşte în regiunea precordială, în hipocondrul drept, în flancuri şi la nivelul membrelor.
Limfedemul primar congenital, se manifestă prin creşterea în volum a unei extremităţi sau a unei porţiuni din corp (buze, limbă, pleoape). Când se însoţeşte de limfangiom cavernos apare şi creşterea dimensiunilor organelor sau porţiunilor afectate. Edemul este ferm, alb, puţin dureros, accentuat în ortostatism, nu lasă godeu. Limfedemul congenital se însoţeşte rar de procese inflamatorii secundare sau de tulburări trofice. în limfedemul precoce se produce înlocuirea ţesutului subcutanat de către vase limfatice largi, ectaziate, neregulate. Se poate asocia hidrotoracele, ascita. Pielea este îngroşată, mai târziu apar atrofii musculare şi ale glandelor sudoripare.
Limfedemul eredo-familial are simptome şi semne asemănătoare limfedemului precoce. în forma de limfedem tarde, acestuia i se pot asocia şi alte anomalii cu incidenţă familială, ca: polidactilia, sindactilia şi gura de lup. Forma cert ereditară a bolii se numeşte boala Lilroy şi evoluează cu edem bilateral al membrelor inferioare.
Limfedemul cronic secundar neinflamator apare în situaţiile expuse la etiologie. în timpul puseului acut apare frison, febră, sensibilitate dureroasă la nivelul tegumentelor şi a ganglionilor limfatici regionali. Tegumentele, se îngroaşă şi se întăresc. Când se suprapune infecţia pot apare tulburări trofice.
Limfangiomul simplu apare sub formă de leziuni tegumentare mici, circumscrise elevate ca nevi de culoare roşie. Limfangiomul cavernos este format din grupuri de vezicule asemănătoare icrelor de broască, cu mărimea de 1-5 mm, iniţial de culoarea pielii, apoi gri-gălbui şi roz. Limfangiomul chistic apare la limfangiectazii chistice localizate latero-cervical, axilar, pelvian, inghinal, scrotal, retroperitoneal şi mediastinal.
în limfedemul cronic poate apare limangiosarcomul, oa o maculă de culoare roşu aprins sau purpuriu. Macula creşte în dimensiuni, se ulcereazâ, se necrozează şi se acoperă de cruste. Rar pot apare mai multe ulceraţii.
în bolile canalului toracic apare staza limfatică, lărgirea canalului sub obstacol, eventual ruperea acestuia, cu chilotorace, respectiv chiloperitoneu.
Suspiciunea de afectare a canalului toracic apare mai ales în urma traumatismelor soldate cu efuziuni pleurale cu lichid chilos. în lipsa acestui semn caracteristic, interesarea canalului toracic poate fi doar bănuită în condiţiile expuse la capitolul de etiologie, sau în condiţii hemodinamice mult modificate, ca: insuficienţa cardiacă gradul III, pericardita exudativă sau anevrismul aortei toracice.
Examinări complementare. In limfangita-limfadenită, examinările de laborator evidenţiază leucocitoză cu polinucleoză, VSH crescută, hemoculturile pot fi pozitive. Se pot face culturi din exudate, din puroiul din plăgi, pentru evidenţierea agentului etiologic. în celulita, examinările de laborator sunt necaracteristice, dar ajută la diagnosticul diferenţial de excludere al altor cauze de durere din zona respectivă.
în cazul limfedemului, diagnosticul este precizat de persistenţa prelungită a radioactivităţii locale după injectarea de serum-albumine marcate cu I131. Se poate măsura timpul de înjumătăţire al substanţei radioactive şi viteza de migrare a ei. în prezent, canalul toracic şi staţiile ganglionare pot fi relativ bine explorate cu ajutorul- limfografiei cu radioizotopi şi a limfoscintigrafiei cu Au coloidal. Este utilă şi Eco-Doppler.
în filarioză, se pot evidenţia filariile (care pot fi prezente numai în sângele recoltat în timpul nopţii). Ele se mai pot evidenţia prin reacţii de fixare a complementului pentru filării.
Ori de câte ori se suspicionează un proces malign (limfangiosarcom) se efectuează biopsie. Amprenta microscopică precizează diagnosticul.
Diagnosticul pozitiv. Elementele de bază în diagnostic sunt:
a) limfangita - limfadenita: striaţiuni roşii plecând de la o plagă sau zonă de celulita spre ganglionii limfatici; adenopatie locoregională (ganglioni măriţi de volum, sensibili); frisoane, febră;
b) limfedemul, edem dureros, cuprinde unul sau ambele membre inferioare, primare, mai ales la femei tinere, la început păstrează urma godeului; apoi devine indurat fără urma godeului; nu apar ulceraţii; pot apare varicozităţi şi pigmentaţie; pot apare pusee de celulita şi limfangita.
Diagnosticul diferenţial se face în cazul limfangitei şi a limfadenitei cu tromboflebita, superficială (cordon venos indurat, roşu, uşor sensibil, lipsa porţii de intrare, fără fenomene generale exprimate), cu febra ghiarelor de pisică (limfadenite relativ nedureroase) şi cu hipodermitele (eritem nodos, eritem indurativ).
Diagnosticul diferenţial al celulitei se face cu afecţiuni viscerale (colecistopatii, enteropatii, cardiopatii), boli neurologice (polinevrite), afecţiuni venoase, alte hipodermite, limfangite şi limfadenite.
Diagnosticul diferenţial al limfedemelor cronice se face cu edemul ortostatic cu tulburări de statică, cu tromboflebite bilaterale, sindromul posttrombotic, edemele\' din insuficienţa cardiacă şi sindromul nefrotic. Trebuie făcut şi diagnosticul diferenţial între limfedemul secundar-congenital şi secundar-inflamator.
Evoluţia în edemul inflamator este de obicei favorabilă în urma tratamentului adecvat, cu regresiunea bolii. în unele cazuri, însă, prin depăşirea barierei create de ganglionii regionali poate apare septicemia şi determinările septice în diverse organe.
Dacă simptomatologia edemului inflamator nu a fost influenţată favorabil, poate rămâne un edem cronic şi membrul afectat ia un aspect elefantiazic.
Limfedemele cronice se accentuează în ortostatism prelungit şi în timpul ciclului menstrual, ele sunt mai puţin influenţate de tratament. Pe parcursul evoluţiei ele se pot complica prin apariţia tulburărilor trofice şi a ulceraţiilor, apariţia micozelor interdigitale, care pot fi generatoare de complicaţii infecţioase. Edemele masive devin jenante prin edem şi stază.
Prognosticul este bun în limfangite şi celulite şi rezervat în limfedem când este în funcţie de boala de bază în cadrul căreia apare.
Profilaxia se reduce la prevenirea factorilor de risc ce pot determina boli ale vaselor limfatice, şi la tratarea lor în timp util atunci când au apărut.
Deficitul funcţional locomotor al membrului respectiv este diferit în funcţie de mărimea şi extinderea edemului, precum şi de consistenţa sa. Edemele moi şi tranzitorii nu realizează un deficit funcţional mare, iar capacitatea de muncă rămâne păstrată, în timp ce edemele extinse, duri, mari (care condiţionează un membru gros), pot determina reducerea sau pierderea capacităţii de muncă. Când edemele sunt extrem de extinse cuprinzând membrul în întregime şi se extind la abdomen, gât şi faţă, determină pierderea capacităţii de muncă. Un rol important joacă sindromul dureros şi răsunetul său psihic asupra bolnavului.
Evaluarea capacităţii de muncă |
sus |
Se face în funcţie de: a) deficitul funcţional motor realizat de edem; b) de sindromul dureros asociat (uneori durerea este atât de pronunţată încât bolnavul solicită amputaţia membrului respectiv) şi c). de intensitatea solicitărilor membrului respectiv în activitatea profesională a bolnavului. Trebuie de asemenea, considerată boala de bază în cadrul căreia au apărut fenomenele clinice de limfedem. Se recomandă modificarea locului de muncă sau schimbarea sa, aşa încât să se folosească cu precădere membrul sănătos. Rar poate fi necesară reîncadrarea profesională.
în rare cazuri este necesară încadrarea temporară în invaliditate (în gradul III sau II).
Recuperarea capacităţii de muncă |
sus |
Acţiuni medicale recuperatorii
Tratamentul cu medicamente al limfangitei şi a limfadenitei se face prin repaus relativ cu membrul afectat ridicat, comprese reci, umede, igiena şi dezinfecţia locală a plăgii, administrarea pe cale generală a terapiei cu antiinflamatorii (fenilbutanoză, alindor), antibiotice.
în cazul celulitei tratamentul constă în administrarea de antiiflamatorii pe cale generală, infiltraţii locale cu xilină sau cu novocaină.
Limfedemele pot fi tratate medicamentos, mecanic şi chirurgical. Tratamentul medicamentos constă în administrarea de diuretice, folosirea factorilor de difuziune care acţionează prin depolimerizarea şi permeabilizarea moleculelor mari ale ţesutului conjunctiv, fluidificând astfel colagenul (hialuronidaza, thiomucaza), administrarea de substanţe antiiflamatorii, care au şi proprietăţi antialergice, acţionează asupra permeabilităţii vasculare (fenilbutazona, corticoizii) şi administrarea de antibiotice, în cazurile cu evoliţie subacută, şi mai ales în prezenţa unei complicaţii infecţioase. Rezultatele privind reducerea edemelor sunt însă modeste.
Rezultate mult mai bune se obţin prin metode mecanice. Bolnavii sunt puşi în repaus la pat până la reducerea edemului după care se va folosi compresia externă prin bandaj sau ciorap elastic. Compresiunea trebuie să fie suficient de puternică pentru a menţine reducerea obţinută. Pentru reducerea mai rapidă şi mai eficientă a edemelor se foloseşte cu mult succes metoda Van den Molen, care constă în drenarea mecanică a lichidului de edem cu ajutorul unui tub de cauciuc înfăşurat sub tensiunea în spirale succesive, începând de la baza degetelor până la genunchi. în felul acesta se forţează septurile conjunctive şi lichidul este drenat spre rădăcina membrului.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu edem foarte voluminos, însoţite de complicaţii infecţioase. La copii, se aşteaptă până la vârsta de 16-18 ani, în afara cazurilor care se complică cu pusee infecţioase frecvente., sau care provoacă o jenă prea importantă din cauza volumului.
Există trei posibilităţi chirurgicale: operaţii de drenaj, exereză şi anastomoză limfo-venoasă.
Prin operaţiile de drenaj se urmăreşte realizarea unei derivaţii a limfei din zona de stază spre o zonă sănătoasă, pentru a reduce în acest mod edemul. Rezultatele acestor operaţii nu au corespuns aşteptărilor şi azi au fost părăsite, cu excepţia operaţiei lui Thomson care, pe lângă drenaj, realizează şi o limfangiectomie parţială.
Leziunile din limfedem fiind definitive şi ireversibile, singurul tratament eficient este limfangiectomia. Cele mai folosite sunt rezecţiile totale (Kinmonth, Serville, Geza de Takats). Dacă pielea este de bună calitate, ea se păstrează, dacă există leziuni de pahidermită se aplică grefe de piele. Aceste operaţii dau rezultate funcţionale bune, dar realizează aspecte locale, inestetice.
Operaţiile de anastomoză limfovenoasă propuse de Nielubovics urmăresc crearea în mod artificial, a comunicării între sistemul limfatic şi cel venos, anastomozându-se un ganglion cu o venă din vecinătate. Această intervenţie este indicată numai în caz de obstacol cu dilatarea vaselor limfatice sub obstacol. De cele mai multe ori se anastomozează un ganglion inghinal sau iliac cu vena safenă, femurală sau iliacă.
Terapia fizicală, kinetoterapia, terapia ocupaţională, ergoterapia, psihoterapia, sunt similare cu cele prezentate în subcapitolele VII.A. şi VII. B din capitolul VII şi din partea generală a lucrării.
Acţiuni socio şi vocaţional profesionale recuperatorii |
sus |
Procedurile socio-profesionale recuperatorii sunt limitate. Se referă la realizarea unor condiţii de igienă locală generală, precum şi la alegerea şi păstrarea unui loc de muncă potrivit care să nu suprasolicite membrul edemaţiat. Se indică orientarea profesională către activităţi predominant şezânde şi se contraindică cele ce implică suprasolicitări locomotorii. Respectarea acestor indicaţii, nu sunt numai de principiu, ci trebuie să fie respectate la fiecare bolnav în par.te. Se indică schimbarea după nevoie a locului de muncă şi/sau reducerea programului de activitate. în cazurile cu edeme mari, dureroase şi a celor determinate de recidive maligne se indică încadrarea temporară în invaliditate şi continuarea recuperării în condiţii de repaus profesional total.
Consideraţii generale.
