Premisele recuperarii medicale a bolnalor cu arteriopatii obliterante se bazeaza pe:
- o buna intelegere in cazul dat a fiziologiei si fiziopatologiei circulatiei in cele trei teritorii ale sale: intracelular, extracelular sau interstitial si intravascular;
- cunoasterea compozitiei, cantitatii si a schimburilor dintre lichidele acestor teritorii in conditii de repaus si de efort profesional sau extraprofesional;
- cunoasterea hemodinamicii vasculare ce se supune legii lui Poisseuille, in care interne cantitatea de sange circulant, vascozitatea continutului vascular si rezistenta parietala.
Dupa legea lui Poissoulie presiunea in sistemul vascular este proportionala cu debitul, coeficientul de proportionalitate primind numele de rezistenta. Analiza acestei rezistente arata ca ea este proportionala cu vascozitatea si lungimea traiectului dar ca ea este invers proportionala la puterea a patra cu diametrul vaselor.
Datorita elasticitatii peretilor vasculari scurgerea sangelui prin vase se face in mod continuu si cu un debit capilar si venos cvasi constant.
Cu fiecare sistola creste presiunea intervasculara si volumul vasului, realizandu-se grafic o curba presiune-volum bine exprimata la aorta si, marile vase. Forma acestei curbe variaza in functie de varsta si de patologia vaselor.
Debitul capilar este in functie de forta sistolica, volumul sistolic, elasticitatea si permeabilitatea vaselor, vascozitatea sangelui si de rezistenta periferica.
In reteaua arteriala evolueaza, simultan, doua feluri de unde: unda de presiune si unda de debit, legate prin origina lor cardiaca, dar independente in comportamentul lor, ceea ce face ca sa se poata observa o unda de presiune chiar cu un debit nul. Unda de presiune are o teza masurabila care depinde de rigiditatea peretilor arteriali si creste cu varsta:
Varsta in ani 10 20 40 60
Viteza undei in m/sec. 5 6 8 10
Unda de debit ca si unda de presiune se modifica catre periferie, dar in timp ce prima diminua treptat, secunda se amplifica pe o mare parte a traiectului vascular si nu se amortizeaza decat la periferice/66/.In cazul unei obstructii arteriale la un anumit nivel al unei artere a membrului inferior se creeaza un decalaj de presiune: mai mare in amonte si scazuta in aval care se accentueaza si mai mult la efort. Daca obstruarea se instaleaza lent si se dezvolta o vascularizatie colaterala compensatorie, atunci desi presiunea si debitul arterial in vasul principal ramane mica, irigatia tesuturilor este asigurata de circulatia de suplinire si nu apar fenomene de ischemie.
Irigatia tisulara este dependenta nu atat de vasele mari, cat de arteriole. Adaptarea circulatiei la nevoile tesuturilor se face sub actiunea unor mecanisme reglatorii globale sau locale, meolice sau termice care fac sa interna sistemul simpatic chemoreceptorii, si termoreceptorii.
Cresterea debitului la tesuturi, deci activarea irigatiei tisulare, se realizeaza prin vasodilatatie fara modificarea considerabila a presiunii; o vasoconstrictie scade debitul la nivelul tesuturilor chiar si in conditiile unor nevoi periferice crescute la efort /66/.
Obiectivul esential al recuperarii medicale a bolnalor cu A.O. consta in cresterea debitului circulator realizabila prin marirea patului vascular, prin dilatarea vasului lezat, prin inlaturarea spasmului reflex al colateralelor, printr-o mai buna capilarizare a tesuturilor - prin deschiderea capilarelor colaterale rtuale fapt care duce in final la o mai buna oxigenare a tesuturilor /60 s.a./-
Toate procedurile medicale recuperatorii urmaresc realizarea uneia sau a mai multor verigi din acest obiectiv, care in final asigura o mai buna irigatie tisulara si prin aceasta se asigura prelungirea distantei de mers fara dureri. Pentru aceasta corpul uman dispune de rezerve care pot fi mobilizate prin miscare si mai ales prin gimnastica medicala. Aceste rezerve stau in insasi tulburarea meolica musculara consecinta a tulburarilor de irigatie si in posibilitatea unei impartiri mai economicoase a curentului de sange care asigura irigarea grupului respectiv de muschi. Ambele aceste rezerve, se mobilizeaza printr-o repetata si insistenta miscare a musculaturii din spatele portiunii de vas obliterat, ceea ce se realizeaza prin reglarea mersului.
Deschiderea arterelor colaterale este modul prin care se compenseaza obliterarea arteriala, realizarea ei fiind premisa centrala a recuperarii medicale.
Accelerarea procesului de tromboza - cu consecinta sa ocluzia vasului - acumularea de fibrina si trombocite la nivelul vaselor de calibru mai mic, constituie o piedica importanta pentru dezvoltarea circulatiei colaterale ceea ce creeaza conditii pentru accelerarea procesului de coagulare diseminata in teritoriul capilar. Ca urmare, terapia anticoagulanta si fibrinolitica in A.O. capata un fundament stiintific ce se bazeaza pe fiziopatogeneza acestei boli /48, 64 s.a./.
Gratatea bolii consta si in faptul ca obliterarea arterelor membrelor inferioare nu este singulara, procesul arterial obliterant intereseaza si arterele scerelor. Observatiile noastre arata interesarea arterelor coronare in 28%, iar dupa W. Schop /57/ la mai mult de o treime din bolna trebuie sa socotim modificari asemanatoare la vasele coronare, iar la 5% sunt interesate arterele carotide /57/. Realizarea obiectivelor recuperarii bolnalor cu A.O. necesita - mai mult decat in cazul altor boli - colaborarea stransa intre internisti, fiziologi, chirurgi, neurologi, psihiatri, biologi, iginesti, orientatori profesionali, profesori de cultura fizica medicala, kineziterapeuti, medici de intreprindere, asistenti sociali etc.
O premisa importanta pentru reusita recuperarii este obtinerea colaborarii bolnavului la procesul de recuperare. Observatiile noastre arata ca subiectii care s-au incadrat de timpuriu in invaliditate si au ramas in afara actitatii profesionale organizate o perioada indelungata de timp nu colaboreaza suficient la procesul de recuperare, mai mult prin instalarea fenomenelor de "deanta comportamentala pasiva" sau "rentem neuroze" unii chiar se opun actitatilor recuperatorii. Este de asemenea necesara, obtinerea cooperarii familiei bolnavului pentru ca aceasta sa-l ajute sa continue procedurile terapeutice si exercitiile recuperatorii si dupa iesirea din spital.
Igiena locala a pielii extremitatilor trebuie pastrata cu mare grija. Se va eta orice traumatism al degetelor si in special al unghiilor. Se va eta expunerea extremitatilor la temperaturi ridicate sau scazute si la actiunea substantelor iritante. Taierea unghiilor trebuie sa se faca cu mare grija si foarte corect. Orice traumatism, suprainfectie si micozele interdigitale trebuie riguros tratate.
Howard A. Rusk /30/, face urmatoarele indicatii igienice generale bolnalor cu A.O. : spalati-va pe picioare cu apa calda si sapun in fiecare seara si apoi stergeti-va, aplicati alcool 70% apoi stergeti si aplicati lanoliha sau ulei de cocos s\\ masati apoi usor suprafata cutanata a picioarelor; purtati ciorapi si mentineti picioarele calde; noaptea dormiti cu sosete, purtati pantofi de piele moale, taiati unghiile cu grija, nu taiati singur bataturile, apelati la pedichiurist; nu purtati jartiere rotunde; nu stati picior peste picior; etati transpiratiile excesive; nu utilizati niciodata antisepticele -mai ales pe cele puternice - (tinctura de iod, crezolul, acidul carbolic); mancati fructe si zarzavaturi; daca este indicata o dieta urmati-o riguros, nu fumati.
La acestea autorii romani (E. Sorin - 60 s.a.) adauga: nu merge repede, nu urca scari, fereste-te de frig si umezeala, nu face munca de teren, nu te supara.
Repausul la pat
S-a insistat asupra necesitatii miscarii in A.O. Atunci cand este insa necesar (cazurile in care s-a depasit stadiul functional) prin repausul la pat se va urmari relaxarea musculaturii membrului interesat si se vor eta pozitiile declive ale membrelor inferioare, care predispun la edeme si la accentuarea fenomenelor dureroase si trofice.
La coborarea din pat se va relua mersul in mod progresiv cu ritm lent etandu-se aparitia claudicatiei intermitente.
Repausul psihic este absolut necesar in perioadele de evolutitate ale bolii. Datele clinice si experimentale arata intensa participare a aparatului cardio-vascular la actitatea psihica de unde deducem necesitatea repausului psihic si a psihoterapiei in arteriopatii in particular si in bolile cardio-vasculare in general. Bolnai cu A.O. sunt in mod deosebit sensibili la orice fel de stressuri psihice sau fizice.
Premisele socio-profesionale ale recuperarii se pot rezuma la asigurarea conditiilor ergonomice de actitate profesionala si de ata.
