Hipertensiunea arteriala severa este un motide excludere a mecanicilor de locomotiva din Siguranta Circulatiei, astfel incat nu am gasit nici un individ cu HTA de grad trei printre hipertensivi; dar exista in randul mecanicilor de manevra din Depoul Dej fosti mecanici de locomotiva care, din cauza HTA incomplet controlata medicamentos, au fost scosi din circuit, la varste sub 40 de ani. Indivizii depistati hipertensivi din randul mecanicilor sunt inclusi intr-un sistem de urmarire periodica cu frecventa mai crescuta, in functie de necesitati. De mentionat, totusi, ca multi dintre hipertensivii cunoscuti nu isi urmau corect tratamentul si luau medicatia hipotensoare doar in timpul vizitelor medicale sau intermitent, la intrarea in cursa (cand, in mod obligatoriu, sunt masurate tensiunea arteriala si pulsul). Un mecanic de locomotiva depistat cu valori crescute ale tensiunii arteriale nu este trimis in cursa (nu primeste calificativul apt") pana la normalizarea acestora sub tratament. Rezulta de aici, in mod logic, ca fiecare individ ar trebui sa fie motivat in acest sens, macar de temerea de a nu-si periclita locul de munca.
Totusi, complianta la tratament a indivizilor hipertensivi continua sa fie redusa, ca dovada fiind si cele doua decese inregistrate in perioada de urmarire, prin AVC hemoragie, la doi hipertensivi care nu au urmat tratament si care erau declarati temporar inapti. Subliniem, de aceea, inca o data, importanta sensibilizarii populatiei la importanta preventiei primare/secundare in BCV, prin programe sustinute si de durata.
In ce priveste haremurile pentru Siguranta Circulatiei, acestea ar putea fi mai drastice in ceea ce priveste, printre altele, valorile tensiunii arteriale de la care un mecanic de locomotiva ar trebui declarat inapt. Astfel, este demn de retinut procentul de 23% al mecanicilor hipertensivi si faptul ca nu exista un procent important de indivizi cu HTA si, in acelasi timp, cu antecedente familiale pozitive pentru HTA.
Intrebari legate de consumul de sare s-au regasit in cadrul chestionarului general, la rubrica obiceiuri alimentare", dar rezultatele obtinute nu se coreleaza semnificaticu prevalenta hipertensiunii arteriale in nici unul dintre cele doua grupuri; astfel, majoritatea indivizilor au declarat ca consuma sare fara nici un fel de restrictie,inclusiindivizii din grupul de hipertensivi cunoscuti; de asemenea, in randul hipertensivilor nou depistati, consumul de sare nu era in mod special superior celui din randul normotensivilor (20, 138, 139).
La populatiile la care consumul de sare este foarte scazut (sub 70 mEq/zi de sodiu), HTA este neobisnuita sau chiar absenta. Exista corelatii intre ingestia de sodiu si prevalenta hipertensiunii arteriale, de asemenea intre obezitate si HTA si intre consumul de alcool si prevalenta crescuta a HTA si mortalitatii prin BCV (140, 141, 142).
Se poate considera ca stresul psihic este implicat in primul rand in aparitia, la unii indivizi, a unei HTA tranzitorii" (66) si mai ales a unor cresteri tensionale disproportionate la efort. Acesti subiecti hiperreactivi vascular studiati la noi, in urma cu mai multe decenii, de Moga si colab. (citat de 68), au devenit ulterior indivizii cu HTA de limita (borderline").In ultimii ani, s-a demonstrat prin mai multe studii ca 1/5 din indivizii aparent sanatosi prezinta o reactivitate cardiovasculara crescuta, evidentiabila chiar printr-un simplu test de calcul mental (hot reactors")- Ei sunt mai predispusi sa dezvolte cresteri ale tensiunii arteriale in timpul diferitelor tipuri de stres profesional sau familial (66, 143, 144).
Mai tarziu, se pare ca o mare parte dintre acesti indivizi vor deveni hipertensivi permanenti, din randul pacientilor cu HTA esentiala.
Incercand o sistematizare a interventiei stresului psihic in aparitia HTA, lamandescu (66) distinge:
1. bolnavii tineri hiperreactivi vascular, care vor dezvolta HTA tranzitorie juvenila, intretinuta de o conuratie existentiala, si care pot raspunde la psihoterapie; sau vor dezvolta HTA esentiala, suferind, la aceasta varsta, debutul precoce al bolii.
2. bolnavii de peste 40 - 45 de ani, varsta la care apare in mod obisnuit HTA esentiala, si care au printre factorii precipitanti ai bolii prezenta stresului psihic.
3. bolnavii hipertensivi, aflati in cursul evolutiei bolii, si la care stresul psihic poate declansa salturi tensionale soldate sau nu cu complicatii de tipul AVC.
Precizam aici ca masurarea in ambulator a tensiunii arteriale la care se refera mai multe studii implica monitorizarea continua Holtcr pe o anumita perioada de timp (pana la 24 de ore); la acest tip de masuratoare se refera studiile citate, in timp ce noi am obtinut valorile tensionale in cabinet, prin mai multe masuratori succesive la aceeasi vizita, dar si la vizite diferite, pe parcursul mai multor zile, unde a fost cazul (103, 111).
Mentionam, de asemenea, ca am putut a valorile obtinute de noi cu cele obtinute prin masurarea tensiunii arteriale de catre asistenta medicala din depou, la fiecare intrare si iesire din cursa a unui mecanic de iocomotiva, lucru obligatoriu, stipulat de Siguranta Circulatiei.
Un studiu condus pe o perioada de 10 ani a silit o corelatie intre valorile tensiunii arteriale la barbati, masurate prin monitorizare ambulatorie, si expunerea prelungita la stresul profesional (113). Au fost inrolati in studiu 213 barbati cu varste intre 30 si 60 de ani si s-a constatat ca valorile tensiunii arteriale sistolice ale barbatilor cu o vechime de peste 25 de ani si care au obtinut la chestionarele de stres aplicate punctaje care atesta expunerea la stres cel putin pentru jumatate din anii lucrati sunt cu 4,8 mmHg mai mari la locul de munca si cu 7,9 mmHg mai mari acasa decat la cei care nu au obtinut punctaje semnificative pentru stresul profesional, in prezent sau la angajarile anterioare. Nu s-a gasit nici o corelatie intre stresul profesional si tensiunea arteriala diastolica, nici intre valorile tensiunii arteriale si stresul de scurta durata.
Acest studiu aduce argumente in plus ipotezei ca stresul profesional poate actiona prin efect cumulatiasupra valorilor tensiunii arteriale (113).
S-au constatat o serie de corelatii ale lipidelor serice cu prezenta stresului, profesional sau de alta natura. Iamandescu arata ca, in cursul stresului psihic, colesterolul total si LDL-colcsteroIul apar crescute la orice individ, iar in lipsa acestuia, predomina la indivizii cu tip A de personalitate (66).
Intre nivelurile crescute ale colesterolului si stresul profesional nu s-au gasit corelatii pozitive in nici unul dintre studiile mentionate anterior (nord-american si suedez) (68,98), dar studiul finlandez al lui Kivimaki (78) a gasit corelatii pozitive atat intre stresul profesional si colesterolul seric, cat si intre primul si indicele de masa corporala (independent de varsta, fumat sau sedentarism).
Trigliceridele sanguine sunt crescute la aceiasi indivizi cu FR pentru CI, adica tipul A de personalitate (fapt acceptat doar de unii autori), atat a jeun cat si postprandial. La subiectii sanatosi, ele cresc in cursul unui episod stresant, asemeni acizilor grasi liberi (66,89).
Unii autori sugereaza descresterea activitatii fibrinolitice, indusa de stresul psihic, ca fiind un FR suplimentar trombogen (78).
Revenind la trigliceride, exista tot mai multe discutii daca ele sunt sau nu un factor de risc independent pentru CI. Studiul Framingham a confirmat acest lucru pentru femei (3, 4, 11). Exista asocieri statistic semnificative intre nivelul crescut al TG serice si niveluri scazute de HDL-colesterol (28).
De asemenea, s-a demonstrat ca hipertrigli-ceridemia si prezenta de small LDL sunt factori predictivi ai CI. Unii autori considera ca masurarea trigliceridelor serice pentru estimarea riscului cardiovascular nu are nici un avantaj suplimentar, aticu masurarea colesterolului singur (28). Altii, dimpotriva, considera ca valoarea trigliceridelor serice se constituie intr-un factor de risc independent cardiovascular si ca cei cu un raport crescut LDL/HDL colesterol au un beneficiu terapeutic suplimentar (145).
Valoarea trigliceridelor in screeningul pacientilor cu risc CV crescut ramane discuila, date fiind corelarea lor semnificativa in special cu HDL-colesterolul, lipsa trialuriior care sa arate ca scaderea TG serice se coreleaza cu scaderea riscului CV si variabilitatea lor intraindividuala importanta (146).
Este de remarcat faptul ca nu am luat in considerare fumatul pasiv, cu toate ca el este mult discutat de numerosi autori, cum ar fi Alterman et al.(98) sau Johanson et al. (134). in cazul nostru, fumatul pasieste mai important la cei din grupul martor, care lucreaza in colectivitati, in timp ce mecanicii de locomotiva de la trenurile de calatori sunt singuri in timpul orelor de munca.
Unele studii arata faptul ca nicotina accelereaza aterogeneza, dar la fumatorii pasivi efectul acesta pare sa fie mult mai slab, mai importanti fiind factorii nocivi de combustie din fum. (147)
Fumatul s-a dovedit a fi responsabil, la ora actuala, de peste 50% dintre mortile eviile, jumatate dintre acestea fiind de cauza cardiovasculara (5). Riscul pentru CI al fumatorilor este de 2-4 ori mai mare decat pentru nefumatori, depinzand si de numarul de tigari fumate. Fumatul este un factor de risc independent, pentru ambele sexe, si pentru AVC, arteriopatia cronica obliteranta a membrelor inferioare (am inregistrat doua cazuri in randul mecanicilor de locomotiva fumatori), ruptura anevrismelor aortice (5).
In Romania, exista o dinamica ascendenta a prevalentei fumatului in ultimii ani, in paralel cu cresterea mortalitatii prin boli cardiovasculare (5, 40,41).
La grupurile studiate de noi, prevalenta fumatului este ingrijoratoare, mai mare aticu media din tara noastra in ambele cazuri, si constituie un semnal de alarma in randurile serviciilor de sanatate. Indiferent de motivele acestei prevalente crescute, masurile de interventie in sprijinul abandonarii fumatului trebuie intensificate.
Diabetul zaharat are efect detrimental asupra sistemului cardiovascular prin mai multe mecanisme:
» Actiunea asupra formarii si progresiunii leziunilor lipidice (efect direct al insulinei)
» Sinteza de lipide si tesut conjuncti(efect direct al insulinei)
» Actiune asupra celulei musculare netede (efect direct al insulinei)
» Actiune asupra cailor meolice ale sterolilor si LDL in macrofage si celula musculara neteda (efect direct al insulinei)
» Nivelul seric al glucozei
» Nivelul seric al trigliceridelor
» Nivelul seric al fibrinogenului
Riscul cardiovascular este crescut de 2-4 ori in randul diabeticilor, aticu non-diabeticii, iar la diabetul zaharat de tip 2 riscul este manifest inca din momentul silirii diagnosticului (28, 66).
Participarea stresului in etiologia diabetului zaharat se bazeaza pe constatari numeroase, dar disparate (66). Factorii stresori de intensitate mare pot accelera instalarea diabetului si pot determina curbe caracteristice ale glicemiilor. S-a emis si ipoteza ca stresul determina aparitia unor simptome caracteristice unor forme fruste, de asa numit prediabet. Unele date experimentale sustin teoria ca in conditii de stres organismul diabeticilor este capabil sa meolizezc cantitati mai mari de glucoza, cu aparitia hiperglicemiei doar in conditii bazale.
Se pare ca pacientii cu diabet zaharat tip 1 sunt mai susceptibili la modificari ample ale meolismului glucidic, aticu pacientii cu diabet zaharat tip 2 (5, 66). Si in diabet s-a incercat definirea unor trasaturi ale personalitatii care ar putea fi caracteristice acestei boli, dar rezultatele acumulate pana in prezent nu sunt concludente in acest sens. S-a remarcat doar ca indivizii docili, cu o complianta superioara la tratament, realizeaza, in mod logic, un control glicemic mai bun (66,87).
In cazul supragreutatii, am inclus in aceste procente toti indivizii cu IMC de peste 25, deci am luat in calcul atat indivizii supraponderali, cat si cei obezi.
Aceste rezultate nu sunt surprinzatoare, daca le corelam cu sedentarismul (prezent la ambele grupuri) si obiceiurile alimentare inregistrate la acesti indivizi. Dar sunt ingrijoratoare din punctul de vedere al riscului cardiovascular, tinand cont si de faptul ca varsta medie pentru cele doua grupuri este de circa 40 de ani, deci ne aflam in fata unor oameni tineri.
Studiul lui Kivimaki et al. (78) a corelat obezitatea (respectiindicele de masa corporala) cu stresul profesional, la grupul lor studiat pe o perioada de urmarire cuprinsa intre cinci si zece ani; rezultatele au fost pozitive independent de varsta, activitate fizica si fumat. Nu este singular acest studiu, numeroase cercetari incercand sa coreleze stresul profesional si particularitatile locului de munca, cu stilul de viata si implicit cu modificarea IMC ( si Capitolul II) (97, 98, 140).
Obezitatea abdominala se regaseste in procent de 55,49% printre cei cu greutate peste normal (respecticu indice de masa corporala de peste 25), ceea ce inseamna un numar de 192 de indivizi si reprezinta 38,7% din totalul mecanicilor de locomotiva. Distributia ei in cadrul indivizilor cu alti factori de risc este dedusa din elele prezentate anterior.
Obezitatea viscerala este o forma frecventa de obezitate ce se caracterizeaza prin acumularea de tesut adipos in exces la nivelul abdomenului. Se asociaza frecvent cu alti factori de risc cardiovascular: dislipidemia, hiperinsulinismul si cresterea rezistentei la insulina. Indicele abdominofesier este in relatie pozitiva cu riscul de cardiopatie ischemica si diabet zaharat de tip 2, chiar si dupa ajustarea pentru IMC (28).In unele studii, barbati cu IMC sub 27 kg/(m)2, dar sedentari au avut o rata a mortalitatii mai mare decat barbatii cu un IMC peste 30 kg/(m)2, dar cu activitate fizica cel putin moderata (indice al fitnessului) (28).
Observam la cele doua grupuri studiate de noi faptul ca obezitatea abdominala se asociaza in procente relatisemnificative cu ceilalti factor de risc studiati. Nu este de neglijat acest factor de risc in randul indivizilor studiati, in special la cei care poarta si alti factori de risc, de tipul dislipidemiei, fumatului sau sedentarismului.
Deci, definirea si clasificarea obezitatii, facute cu ajutorul IMC si completate cu valorile taliei (care indica distributia tesutului adipos, riscul cardiovascular si prezenta insulinorezistentei), sunt un element util si indispensabil in evaluarea riscului cardiovascular al unui individ.
Nu este de neglijat nici influenta campurilor electromagnetice asupra mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare la cei ce lucreaza cu utilaje electrice. Un studiu ocupational recent a raportat cresterea incidentei infarctului miocardic la lucratorii pe locomotivele electrice din Rusia, cresterea riscului coronarian la mecanicii de locomotiva de pe trenurile electrice fiind de doua ori aticu mecanicii de locomotiva de pe electromotoare (148).
Mecanismele prin care campurile magnetice ar putea produce reactii adverse asupra sanatatii nu sunt complet elucidate. Proiectul de fata, desfasurat in Elvetia, a dorit sa clarifice urmatoarele probleme:
1. exista, intr-adevar, o crestere a riscului cardiovascular la mecanicii de locomotiva de pe locomotivele electrice?
2. care sunt caracteristicile expunerii la campul
magnetic pentru acesti indivizi?
3. exista un raspuns biologic la oameni si animale la
expunerea la un camp magnetic similar cu cel de pe locomotiva?
4. cum se pot cuantifica expunerea si raspunsul biologic la aceasta?
Rezultatele obtinute:
1. S-a inregistrat o crestere cu 25% a incidentei infarctului miocardic acut la mecanicii elvetieni, aticu controlul.
2. Studiile pe voluntari umani au aratat o crestere semnificativa a frecventei cardiace sub influenta campurilor electromagnetice.
3. Studiile pe animale au aratat modificari ale parametrilor biologici, ca de exemplu reactie imuna nespecifica; se pare ca aceste campuri electromagnetice actioneaza ca un factor de stres de intensitate moderata.
In lucrarea de fata nu ne-am propus sa analizam acesti parametri. Putem doar sa remarcam faptul ca locomotivele pe care circula mecanicii de locomotiva din Depoul Dej sunt in mare parte electrice, deci exista si acest clement ca factor suplimentar de stres la acest grup. Pe de alta parte, in ceea ce priveste incidenta infarctului miocardic acut, pe parcursul urmaririi noastre nu a existat nici un astfel de eveniment, ci doar" doua accidente vasculare cerebrale hemoragice cu evolutie fatala. Infarctul miocardic este o conditie de eliminare a unui mecanic de locomotiva din Siguranta Circulatiei, conform haremurilor actuale, astfel incat nici unul dintre mecanicii de locomotiva studiati nu avea antecedente personale pozitive in acest sens.
Ar putea fi interesant de urmarit, in continuare, incidenta accidentelor coronariene, precum si evolutia starii de sanatate a acestor indivizi dupa pensionare (care survine la 50-52 de ani).In alta ordine de idei, un studiu efectuat in Bucuresti a considerat importanta diferentierea intre mecanicii de locomotiva de pe trenurile de marfa si cei de pe trenurile de calatori, considerand ca primii sunt mai stresati din cauza orarului de lucru mai neregulat, cu intervalele de odihna aferente afectate.
Ei au at un grup de mecanici de locomotiva de la trenurile de marfa cu un grup de lucratori la drumuri si au gasit o prevalenta a HTA de 13% la mecanici, aticu 2,7% la grupul martor, cu un OR de 5.28 (149).
Am acordat un rol important mimetismului (134) pentru a explica ponderea mare a fumatului la grupul martor (rolul posibil detrimental al colectivitatii (96, 98, 134), al muncii in birouri), dar se pare ca tensiunea psihica a mecanicilor de locomotiva (in special in cursele nocturne, in singuratate) este prevalenta, dupa cum reiese din procentul mare de indivizi care fumeaza doar la locul de munca.
Apare aici sustinuta ideea corelatiei dintre munca in schimburi si aparitia / intretinerea unor obiceiuri daunatoare precum fumatul (134,153,154).
Mai multe studii au analizat corelatia dintre job strain sijob demands si o serie de comportamente ce se pot corela cu riscul crescut de boala cardiovasculara, cum ar fi fumatul, consumul de alcool, sedentarismul si supraponderca (68,78,98, 155).
Landsbergis a gasit corelatii pozitive intre schimbarea locului de munca (mai bine spus, inaintarea in grad, obtinerea unor noi calificari) cu renuntarea la fumat, urmarirea fiind pe o perioada de trei ani. Cei care au fost avansati si au avui in mod evident de castigat s-au lasat de fumat in proportie insemnata, direct proportionala cu importanta posturilor primite (108). Deci se pare ca renuntarea la fumat poate fi incurajata de modificarea caracteristicilor postului unui individ, cum ar fi capacitatea de decizie -job decision Imit ude. Acest studiu nu a gasit nici o corelatie intre avansarea la locul de munca si indicele de masa corporala (variatia curbei ponderale) sau consumul de alcool (108).
In cazul nostru, procentele de fumatori sunt importante in ambele grupuri studiate, aticu datele din literatura, si predomina la grupul martor (p
