Dezltarea actuala a tehnicilor de chirurgie cardiaca, de reanimare si terapie intensiva au permis abordarea chirurgicala a bolnavilor de inima, intre care cele congenitale au avut de la inceputul acestei chirurgii o importanta pondere. Urmarea a fost ca numerosi copii sortiti pieirii, sau unei supravietuiri limitate de conditii de handicapare de diferite grade, sa poata fi redati vietii, familiei si societatii.
Momentul optim pentru interventie trebuie ales cu mare grija. Postoperator ei au inca neie de multa si indelungata ingrijire care este cuprinsa in mijloacele obisnuite de recuperare medicala si socio-profesionala. Diagnosticul, clasificarea NYHA si terapia malformatiilor congenitale ale inimii s-a facut in modulul anterior, in cele ce urmeaza descriem numai mijloacele de recuperare postoperatorii.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Bolnavii operaţi pentru persistenţa canalului arterial.
în evoluţia sa naturală, în majoritatea cazurilor, afecţiunea rămâne asimptomatică în copilărie şi tinereţe /11/. Insuficienţa cardiacă poate apare în timpul sarcinei în proporţie de 8%.
Prognosticul depinde de gradul hipertensiunii pulmonare şi inversarea şuntului. Supravieţuirile peste vârsta de 60 de ani sunt rare.
Postoperator prognosticul se ameliorează mult.
Mijloacele recuperatorii postoperatorii sunt cele comune: cele medicale urmăresc evitarea grefei bacteriene prin profilaxia cu antibiotice, iar cele socio-profesionale prin respectarea unei bune orientări profesionale, dacă este vorba de adolescenţi şi tineri, sau respectarea condiţiilor ergonomice de activitate în cazul persoanelor adulte.
Bolnavii operaţi pentru stenoza arterială pulmonară izolată (SPI)
Evoluţia sa naturală este în funcţie de gradul stenozei, când poate trece neobservat sau determină moartea înaintea vârstei de 30 de ani. Grefarea endocarditei bacteriene sau a tuberculozei pulmonare întunecă prognosticul.
Gradientele peste 70-100 mm Hg impun intervenţia chirurgicală.
Postoperator evoluţia este în funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale, reuşita intervenţiei, absenţa complicaţiilor şi respectarea condiţiilor ergonomice de viaţă şi de muncă.
Mijloacele de recuperare sunt comune: medicale şi socio-profesionale.
Bolnavii operaţi pentru coarctaţia aortei (CA)
Lăsată în evoluţia sa naturală (CA) are prognostic grav. După vârsta de 20-22 ani mortalitatea creşte brusc, iar supravieţuirea peste vârsta de 50 şi mai ales peste 60 ani este rară. Vârsta medie optimă pentru intervenţie este între 7-10 ani.
Postoperator prognosticul este în funcţie de factori- medicali (intervenţia în timp util şi faptul dacă s-a instalat sau nu "vasculita distală" cu insuficienţă vasculară la marile viscere sau la măduva vertebrală, când poate da paraplegii) şi socio-profesionali (respectarea condiţiilor ergonomice de viaţă şi muncă).
Mijloacele medicale de recuperare sunt comune oricărei cardiopatii, cele socio-profesionale se referă la corecta orientare profesională şi la respectarea condiţiilor ergonomice de muncă.
Bolnavi operaţi pentru defect septal atrial.
Defectul septal atrial este mulţi ani bine tolerat, bolnavul putând să-şi îndeplinească sarcinile socio-profesionale, iar o parte dintre femei putând să nască făt normal şi să-şi crească copiii. Simptomele funcţionale generale sunt atenuate, dominând dispneea la eforturi mai mari, tendinţa de a face pneumopatii acute şi palpitaţii, mai rar hemoptizii. Grefarea bacteriană este rară, dar endocardita poate surveni frecvent, de unde posibilitatea constituirii sindromului Lutembacher.
Postoperator se produce ameliorarea simptomelor funcţionale, (dispneea şi oboseala la eforturi fizice mijlocii), diminua şi adesea dispare tendinţa la infecţiile bronhopulmonare (rămânând doar semne de bronşită cronică), hemoptiziile nu se mai repetă, palpaţiile diminua până la dispariţie.
Cianoza - în cazurile în care a fost prezentă - diminua şi nu mai reapare decât dacă se instalează insuficienţa cardiacă congestivă.
Semnele ce relevă mărirea atriului stâng se reduc simţitor la copii şi semnificativ la adolescenţi şi adulţi.
Semnele auscultatorice şi fonografice diminua, persistă doar în cazurile în care operaţia n-a reuşit, şi, se accentuează în cele care evoluează cu insuficienţă cardiacă.
Semnele radiologice regresează în multe cazuri, dar ele nu dispar fiindcă sunt constituite morfologic. Mai evidentă este însă diminuarea pulsaţiilor arterelor pulmonare, practic constante preoperator. Modificările ECG şi tulburările de ritm cardiac se ameliorează postoperator. Diferenţa de presiune sistolică dintre ventriculul drept şi artera pulmonară, existentă în majoritatea cazurilor înainte de operaţie, se reduce după închiderea defectului, până la normal.
Ca un element important postoperator - la copii şi adolescenţi - este curba staturo-ponderală care tinde să revină la normal, fapt deosebit de important, cu implicaţii pozitive biopsihice.
Elementele principale medicale de prognostic se referă în mod esenţial la vârsta subiectului în momentul operaţiei. Toţi autorii sunt de acord că riscul operator este cel mai mare la persoane operate după vârsta de 35 ani, la cei care se operează în condiţii de insuficienţă cardiacă congestivă şi la cei care prezintă fibrilaţie atrială.
Un element de prognostic sever este persistenţa expansiunii vaselor pulmonare, care semnifică existenţa unui sunt rezidual (Fontana, Edward, citat din - 9).
Prognosticul "quo ad longitudinem vitae" şi cel "quo ad laborem" sunt bune dacă se respectă momentul optim operator şi planul de recuperare stabilit postoperator.
Bolnavii operaţi pentru defectul septal ventricular (DSV)
Evoluţia naturală este în funcţie de extinderea defectului, de asocierea altor malformaţii cardiace sau extracardiace şi de apariţia eventualelor complicaţii între care endocardita bacteriană este cea mai severă.
Postoperator evoluţia este în funcţie de posibilităţile de reparare integrală a defectului septal, de evitarea complicaţiilor şi de respectarea măsurilor medicale şi socio-profesionale recuperatorii, între care orientarea profesională a tânărului operat este deosebit de importantă.
Bolnavii operaţi pentru tetralogia Fallot (TF) - Boala albastră.
T.F. constă în asocierea stenozei pulmonare severe cu defectul septal ventricular, hipertrofie ventriculară dreaptă şi dextropoziţia aortei (ultimele două fiind inconstant asociate).
Prognosticul este determinat de gravitatea bolii. Mai des este întunecat (circa 90% dintre purtătorii "bolii albastre" mor înainte de a împlini vârsta de 25 ani, iar cei care supravieţuiesc sunt grav handicapaţi prin boala însăşi sau prin complicaţiile ei infecţioase, trombo-embolice sau hemoragice).
A.R. Poirier şi colab. /16/ prezintă rezultatele îndepărtate la 311 copii operaţi pentru această afecţiune congenitală. La toţi copiii s-a practicat infundibulectomia. Postoperator au decedat 30. Rezultatele îndepărtate au fost următoarele: excelente în 80% din cazuri; acceptabile în 10%; mediocre în 3% din cazurile operate, restul au decedat.
Intervenţiile de tip Blalock-Taussing-Lillehei, sau după caz Potts, au dat şi ele bune rezultate cu dispariţia spectaculoasă a cianozei, sau cel puţin cu diminuarea ei în multe cazuri. Rezultatele îndepărtate pot fi umbrite de apariţia unei insuficienţe valvulare pulmonare, a blocului de ramură sau a blocului complet AV.
Mijloacele recuperatorii postoperatorii sunt cele cunoscute, dar rezultatele sunt numai parţiale în această gravă malformaţie.
Bolnavii operaţi pentru infarct miocardic acut şi pentru coronaropatii (o privire generală). |
sus |
Multiplicarea unităţilor de îngrijire intensivă a coronarienilor, progresele realizate în chirurgia coronariană, mijloacele de reanimare şi de terapie intensivă cu asigurarea circulaţiei sanguine şi a homeostaziei umorale au permis extinderea indicaţiilor de intervenţie chirurgicală pe coronare - adevărată "aventură" a chirurgiei din ultimii zeci de ani.
Indicaţiile de intervenţie chirurgicală în infarctul acut miocardic - în primele 15 zile după declanşarea episodului acut - sunt următoarele /5a, 15/: în absenţa complicaţiilor se intervine pentru a se limita extinderea unei necroze pe cale de constituire, atunci când evoluţia se arată rapid evolutiv-extensivă şi când infarctul se complică cu o stare de şoc şi ameninţă cu dezordini mecanice atingând pereţii ventriculari, aparatul valvular mitral sau tricuspidal. Se apelează la intervenţie chirurgicală atunci când tratamentul medical este inoperant.
Cercetările experimentale arată că revascularizarea - obţinută prin intervenţia chirurgicală - reduce extinderea zonei necrozate când intervalul de la accidentul acut este mai mic de 8 (opt) ore, în timp ce după acest interval, ameliorarea circulaţiei nu se mai obţine, din contră poate apare chiar o tendinţă de agravare prin producerea unui edem tisular şi hemoragii interstiţiale (citat din - 15).
Succesul operator depinde în mare parte de practicarea intervenţiei în primele ore, ceea ce necesită internarea de urgenţă, efectuarea coronarografiei şi pregătirea echipei chirurgicale pentru intervenţie de urgenţă fapt realizabil numai în cazuri în care bolnavul se găseşte internat în spital sau când accidentul se produce în timpul efectuării coronarografiei.
In aceste condiţii mortalitatea operatorie este extrem de redusă: 5,2% pentru Berg la cei operaţi înainte de extinderea infarctului şi de 0% la cei trei pacienţi ai lui Bolooki operaţi în primele 4 ore de la debutul accidentului acut (citat din -15).
Considerând câ intervenţia pe coronare se face în cazurile de infarct şi că infarctul însăşi este un accident acut ce survine pe un aparat cardiovascular adesea profund alterat, prognosticul de muncă şi de viaţă al acestor bolnavi este rezervat. După reuşita intervenţiei chirurgicale bolnavul va trebui să respecte toată gama de proceduri recuperatorii amintite la capitolele respective.
Evaluarea capacităţii de muncă se face în funcţie de parametrii prezentaţi la capitolul în care s-a tratat infarctul miocardic.
Conduita practică în cazul intervenţiilor pe coronare a fost amintită şi în Capitolul I al acestei părţi speciale a lucrării, aşa încât nu mai revenim asupra ei.
Persoanele cu grefă cardiacă nu fac obiectul lucrării noastre. Amintim doar că există supravieţuitori care au depăşit 20 ani de la data transplantării.
Intervenţiile chirurgicale la bolnavi cu insuficienţă cardiacă congestivâ ireductibilă. |
sus |
Insuficienţa cardiacă congestivă ireductibilă semnifică situaţia în care bolnavul şi în special aparatul său cardiovascular, nu mai răspunde la terapia cu medicamente cardiotonice efectuată corect şi în timp suficient. în situaţia dată trebuie să se excludă diversele cauze de insucces ale tratamentului cu produse digitalice (hipertiroidismul, procesele inflamatorii active, focare de infecţie, rezorbţii deficitare pe tubul digestiv, preparate ori doze de digitala nepotrivite etc). In cazurile date bolnavul mai poate beneficia de ajutorul metodelor chirurgicale. în acest sens au fost elaborate diverse procedee operatorii ca ligaturi de vene iliace, de vena cavă inferioară sau altele, care însă n-au corespuns premizelor de la care s-a plecat.
In acest sens s-a încercat, la început la animale (câini) (I. Pop D. Popa şi colab. - 17, 18,18a) recalibi^ea venei cave inferioare prin care se efectua reducerea lumenului venei dilatate, sub dimensiunile calibrului normal. Intervenţia se efectua sub nivelul venelor renale.
Prin această tehnică se evită o întoarcere venoasă bruscă a sângelui din periferie spre inima dreaptă, fenomen ce se accentuează mai ales în postura clinostatică /17/.
Prin recalibrarea (cu proteză de dacron) a venei cave inferioare se reduce afluxul sanguin spre inima dreaptă ocrotind şi asigurând în primul rând o întoarcere bună coronară, drenajul fibrei miocardice şi drenajul marilor viscere: creierul, ficatul şi rinichiul /17/. Sângele membrelor inferioare se reîntoarce în circuitul său natural pe calea multiplelor căi de deviaţie: cavo-cave superficiale, prin sistemul venelor tegumentelor abdomino-epigastrice superficiale, transverso-xifoidiene şi medio-xifoidiene, sistemul toraco-epigastric, sistemul cervico-axilar cu mamara externă, sau prin sistemul profund: lombare ascendente, vena azigos, vase spermatice, ovariene sau prin sistemul porto-cav, periombilical, pericolecistic, anastomoza hemoroidalelor, sistemul cardio-esofagian /18/.
Evaluarea capacităţii de muncă la bolnavii cu inima operată |
sus |
Cum s-a arătat mai sus operaţiile pe inimă nu vindecă boala de bază, cu excepţia unor boli congenitale, dar creează noi condiţii hemodinamice favorabile diminuării tulburărilor funcţionale, ameliorării simptomelor subiective ale bolnavilor şi creşterii capacităţii lor de prestaţie.
Evaluarea CM se face după regula obişnuită a cuantificării restantului morfofuncţional - clasificarea funcţională NYHA - şi a raportării acestuia la caracterul solicitărilor locului de muncă (22). Ca atare, trebuie să se facă explorări funcţionale şi în mod obligatoriu probele de efort care vor arăta capacitatea de prestaţie a subiectului respectiv.
Ca regulă generală, se poate afirma, că subiecţii cu inima operată nu au o capacitate de adaptare suficientă pentru eforturi fizice mai mari datorită tulburărilor hemodinamice determinate de boala de bază şi a dereglărilor neuro-vegetative care o însoţesc. Capacitatea lor de prestaţie nu este deosebit de mare din cauza substratului morfologic cardiac alterat pre. şi chiar post-operator.
De aceste considerente trebuie să se ţină seama atât la orientarea profesională a tinerilor cardiaci operaţi, cât şi la evaluarea capacităţii de muncă a acestora care rămân şi postoperator bolnavi cronici. Atunci când operaţia a reuşit, în cazul adulţilor, este bine, să fie reîncadraţi în activitate, la început cu program redus la 6 ore şi cu respectarea tuturor regulilor de cruţare, în condiţii ergonomice de activitate. Reîncadrarea timpurie în activitatea profesională face să crească încrederea bolnavului în forţele proprii şi nu lasă să se instaleze acel complex psihic de "devianţă comportamentală pasivă" atât de dăunător procesului de recuperare a capacităţii de muncă, prin aceea că o parte din bolnavi nu mai doresc să se reîncadreze în activitate, fie din comoditate, fie din frică faţă de eforturi fizice.
Acţiuni medicale, socio şi vocaţional-profesionale recuperatorii |
sus |
Acţiunile medicale de recuperare a subiecţilor cu inima operată se
suprapun cu cele ce se aplică oricărui cardiac cronic; evitarea cunoscuţilor factori de risc: obezitatea, hipertensiunea arterială, dislipidemiile, fumatul, consumul excesiv de băuturi alcoolice şi de cafea, infecţiile, sedentarismul, stressurile de orice fel etc; respectarea regimului igieno-dietetic (regim hipocaloric, hiposodat. hipolipidic şi normoproteic) şi a tuturor regulilor de sanogeneză /19/.
In afară de acestea si in masură mult mai mare în centrul mijloacelor de recuperare medicale stă kirnetoterapia prin care se urmăreşte creşterea capacităţii de prestaţie a bolnavului prin dezvoltarea musculaturii şi a capacităţiilor funcţionale miocardice restante. Se urmăreşte de asemenea, tot prin aceste mijloace, la care adăugăm calmarea durerii şi psihoterapia, creşterea capacităţii de adaptare la eforturi prin ridicarea tonusului simpatic cu binecunoscutul său rol trofic. Intensitatea efortului fizic efectuat în cadrul kinetoterapiei trebuie ales cu grijă prin testări ergometrice, pentru a nu fi nici prea mic (sub 50% din capacitatea sa de prestaţie fiindcă este ineficient), dar nici prea mare (peste 80% din capacitatea sa de prestaţie) deoarece atunci poate deveni chiar ucigaş. Cu aceste precauţiuni se pot organiza chiar concursuri între persoanele cu handicap cardiovascular.
După stingerea oricărui proces inflamator din organism se efectuează proceduri de balneo-fizio-terapie recuperatorie, asupra cărora s-a insistat în alte părţi ale acestei lucrări. Exerciţiile fizice sunt recomandate - cu prudenţa de care s-a amintit - şi la pacienţii cu transplant de inimă.
Mijloacele socio-profesionale recuperatorii sunt de asemenea cele cunoscute pentru bolnavii cardiaci cronici. In centrul lor se cuprind proceduri care urmăresc încadrarea într-un loc de muncă potrivit pentru bolnavul respectiv şi menţinerea acestuia în activitate un timp cât mai indelungat cu dezideratul major ca acesta să rămână în activitate până la limita de vârstă de pensionare pentru activitatea depusă. La locul de muncă, medicul unităţii respective are rol deosebit în acest sens, rol asupra căruia s-a insistat în partea generală a lucrării.
Orientarea profesională a adolescenţilor cu inima operată este un "sine qua non" al procesului de recuperare socio-profesională a acestor bolnavi cronici.
Principiile după care se orientează în această situaţie sunt cele cunoscute, expuse pe larg în prima parte a lucrării, acum dorim să subliniem încă o dată importanţa şi necesitatea efectuării sale după principiile ştiinţifice.
Introducere
