Boala coronariana (BC) continua sa fie o importanta cauza de mortalitate in lume, in ciuda progreselor in prentia primara si in cea secundara inregistrate in ultimele decenii.In Statele Unite ale Americii s-a inregistrat, in ultimii 25 de ani, un declin remarcabil al ratei mortalitatii prin boala coronariana, fara sa se poata explica in intregime acest fenomen, un rol important acordandu-se, printre altele, programelor acti de influentare a factorilor de risc cardiovascular modificabili (ex. fumatul).
Studiile pe scara larga, incepand cu studiul Framin-gham, extrem de amplu (3, 4), au dodit ca o serie de factori de risc (FR) se asociaza cu boala coronariana si complicatiile sale. Unele studii au identificat factori de risc semnificativi pentru cardiopatia ischemica (CI) intr-o populatie data (este cazul studiului Framingham), altele au at riscul relativ de boala la populatii diferite. Factorii de risc coronarian sunt acele conditii care, fapt dodit prin proceduri statistice, cresc susceptibilitatea individuala in ceea ce priste morbiditatea si mortalitatea prin ateroscleroza coronariana.
Bolile cardiace si ale vaselor mari, inclusiv cele cerebrale, se situeaza inca din 1998 pe primul loc in lume intre cauzele de mortalitate, reprezentand 30,9% din mortalitatea globala. Europa se situeaza, alaturi de continentul american, pe primele locuri in ce priste ponderea bolilor cardiovasculare (BCV) intre cauzele de mortalitate, cu un procent de 50,3 pentru prima si 44,9 pentru SUA (5, 6, 7, 8, 9).
Mortalitatea globala si mortalitatea prin boli cardiovasculare au o pondere diferita in tarile dezvoltate fata de cele in curs de dezvoltare. in 1998 se inregistrau in lume 16,7 milioane de decese prin boala cardiovasculara, 3,59 de milioane (47,7% din total) in tarile dezvoltate si 13,1 milioane (28,5% din total) in tarile in curs de dezvoltare (5, 8, 9, 10).
In ceea ce priste mortalitatea bolilor cardiovasculare specifice, ponderea cea mai mare o are cardiopatia ischemica, urmata de bolile cerebro-vasculare, bolile inflamatorii si sechelele bolii cardiace reumatismale. in Europa, CI are o mortalitate mai mare decat media mondiala, respectiv 50,8% rsus 44% (5). in tarile foste socialiste, mortalitatea prin boli cardiovasculare reprezinta circa jumatate din mortalitatea de toate cauzele. in aceste tari, se inregistreaza o crestere a prevalentei bolilor cardiovasculare, a mortalitatii si o scadere a sperantei de viata, in special prin CI (5, 11).In Romania, bolile cardiovasculare au avut o evolutie asemanatoare, cu unele particularitati ce au fost abordate in ample studii epidemiologice de tipul AUDIT (depistarea, controlul si tratamentul tensiunii arteriale) sau MONICA (monitorizarea tendintelor si determinantilor bolilor cardiovasculare). in prezent. Romania se situeaza intre statele foste socialiste cu un nil foarte mare al mortalitatii cardiovasculare (738,6%ooo in 1998) fata de statele cu nil economic scazut (597,62%ooo) si fata de cele cu nil economic ridicat (459,22%ooo).
Este de remarcat si ponderea mare a accidentelor vasculare cerebrale (AVC), practic egala cu cea a cardiopatiei ischemice, in mortalitatea prin BCV (33,2% prin AVC, 33% prin CI, fata de Europa cu 27,2% prin AVC si 50,8% prin CI) (5, 12).
Renim asupra faptului ca in tarile puternic industrializate a existat intre anii 1950 si 1970 un varf inalt de crestere a prevalentei BCV, in special in Statele Unite (6, 13, 14, 15, 16), cu un declin ulterior destul de semnificativ, ce se mentine si in prezent. Cauze acceptate ale cresterii prevalentei din trecut: cresterea prevalentei bolilor degenerati de tipul aterosclerozei prin cresterea sperantei de viata, consecintele acestora, de tipul infarctului miocardic acut (IMA), industrializarea puternica si schimbarea stilului de viata, respectiv a obiceiurilor alimentare, si cresterea fumatului (17, 18, 19). Cauze posibile ale declinului inregistrat ulterior: masuri prenti acti pe termen lung ce au in dere reducerea FR si progresele continue inregistrate in tratamentul BCV, in special al coronarienilor (5,16, 17, 18, 19).
Bolile cardiovasculare incorporeaza toate bolile ce implica inima si vasele, incluzand cardiopatia ischemica, accidentul vascular cerebral, insuficienta cardiaca si bolile vaselor periferice.
Cauza premergatoare multor afectiuni cardiovasculare este ateroscleroza, scleroza a arterelor in care apar depozite de colesterol, material lipoid si lipofage sub forma de placi, la nilul arterelor mari si medii (20).BCV au in comun si o serie de FR, atat fiziologici, cat si comportamentali. Unii dintre ei, de tipul varstei, sexului si antecedentelor patologice familiale, nu pot fi influentati sau preniti; dar altii, cum ar fi fumatul, obiceiurile alimentare si excesul de bauturi alcoolice, supragreutatea, hipertensiunea arteriala sau stresul pot fi tinta programelor de prentie primara si/sau secundara, intr-o masura mai mica sau mai mare (5, 21, 22, 23, 24).
Vom analiza pe scurt, in cele ce urmeaza, cei mai importanti factori de risc cardiovascular.
Varsta si sexul
Sexul masculin si varsta sunt considerati FR pentru BCV (25, 26). Prevalenta BCV creste cu varsta, in special intre 40 si 70 de ani. Riscul ambelor sexe creste cu varsta, dar la orice varsta riscul pentru sexul masculin este mai mare decat pentru sexul feminin, fapt ce reiese si din datele studiului Framingham, ce arata ca la toate varstele barbatii au un risc pe viata mai mare de a dezvolta CI decat femeile.
La varsta de 40 de ani, riscul pentru barbati este de circa unu la doi (48,6%) si de unu la trei pentru femei (31,7%) (5, 27); chiar si la 70 de ani, riscul este de unu la trei pentru barbati si unu la patru pentru femei. Desi mortalitatea prin BCV a scazut in ultimii ani, declinul este mai important pentru barbati; din 1984, au decedat mai multe femei (in numar absolut) anual decat barbati prin BCV, fapt pus pe seama numarului mai mare de femei in populatie, in special in populatia varstnica. Diferentele in ceea ce priste FR cardiovascular, de tipul fumatului, nilurilor serice de colesterol sau greutatii corporale si diabetului zaharat, in special in randul populatiei tinere, explica jumatate dintre diferentele legate de sex in privinta incidentei si mortalitatii, intr-un recent studiu finlandez (25). FR au in general un nil similar de risc pentru cele doua sexe, exceptia fiind diabetul zaharat, care nu numai ca este mai puternic corelat cu BCV la femei, dar si indeparteaza avantajul acestora fata de barbati, in premenopauza, in ceea ce priste BCV (28, 29, 30).
Antecedentele familiale patologice
Mai multe studii au aratat ca istoricul familial pozitiv pentru boala coronariana este el insusi un factor de risc independent si are un efect aditiv atunci cand este corelat cu alti FR (28, 30). Un istoric familial pozitiv pentru CI indica un risc crescut pentru BC prematura independent de alti FR traditionali sau non-traditionali. Syamosi et al. (1999) (citat de 31) au examinat urmasii unor familii cu BC prematura (inaintea varstei de 45 de ani) si au concluzionat ca FR pentru ateroscleroza (hipertensiune arteriala, colesterol seric, glicemie, indice de masa corporala) sunt prezenti la copin si adolescentii din familiile cu risc inalt (5, 32, 33, 34, 35).
Fumatul
Este responsabil de 50% dintre decesele eviile, dintre care jumatate sunt prin BCV (5, 35, 36, 37). Fumatul creste atat riscul de BCV, cat si riscul neoplasmelor si al altor morbiditati. Fumatul este privit in momentul actual drept factorul de risc modificabil cel mai important, deoarece dubleaza riscul mortii prin infarct miocardic si este in intregime influenil (prenibil). Mai mult, renuntarea la fumat readuce riscul de BCV, AVC si boala vasculara periferica la niluri similare cu cel al ne fumatori lor, dupa 2- 5 ani (31, 35).
Fumatul contribuie la dezvoltarea BC prin leziuni aterosclerotice coronariene, lezand endoteliul, crescand nilurile de fibrinogen, agregarea plachetara, hematocritul si scazand nilurile de HDL-colesterol- El creste considerabil riscul de BCV si la tineri, mai ales cand se combina si cu alti FR (31, 32).
Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a depus eforturi considerabile in controlarea asa numitei epidemii globale a fumatului", prin studii precum MONICA monitorizand tendintele actuale si determinantii BCV. Se remarca o serie de diferente intre regiuni, tari si la nil individual, intre sexe. De exemplu, in tarile dezvoltate fumeaza intre 20 si 35% dintre femei, in timp ce in lumea a treia fumeaza doar intre 2 si 10% dintre femei. Riscul de BCV e mai mare la femeile care utilizeaza contracepti orale (5).
Persoanele cu mai putin de 12 ani scolarizare fumeaza de trei ori mai mult decat cei cu mai mult de 16 ani de studii (5). Peste 47% dintre adultii nefumatori peste 17 ani sunt expusi fumatului pasiv care creste cu 30% riscul de BCV (5).
Desi pentru multe dintre tarile incluse in studiu se evidentiaza o reducere a prevalentei fumatului, in unele grupuri populationale situatia e ingrijoratoare (barbatii din China, din Europa centrala si de est si femeile din multe regiuni).
In 1996, prevalenta fumatului la barbatii din Romania era de 45,7%, in crestere usoara fata de 1987 (44,5%) (5); cresterea totala a prevalentei se datoreaza mai ales femeilor (29,4% in 1996 fata de 19,4% in 1987). in studiul MONICA se observa tendinta cresterii prevalentei fumatului la femeile tinere in tarile dezvoltate, dar si in cele in curs de dezvoltare (5). Reducerea prevalentei fumatului trebuie sa ramana in continuare o prioritate a programelor de prentie primara si secundara din comunitati.
Alcoolul
Consumul de alcool a fost multa vreme considerat un factor de risc pentru BCV, prin hipertrigliceridemie si efect procoagulant, prin cresterea riscului de AVC hemoragie, prin cresterea riscului de IMA sau AVC embolie dupa un consum exagerat, prin inducerea de aritmii cardiace si reducerea fractiei de ejectie a ntriculului stang. Se stie, de asemenea, ca un consum mai mare de circa doua bauturi alcoolice pe zi se coreleaza cu valori crescute ale tensiunii arteriale. Studiile ultimilor ani au observat insa si un efect cardioprotector prin consumul de cantitati mici/moderate de alcool, respectiv 10-20g pe zi pentru femei si 20-3Og pe zi pentru barbati.
Aceste cantitati au fost asociate cu reducerea cu 30-50% a riscului morbiditatii si mortalitatii pentru BCV, prin cresterea HDL-colesterolului, efecte antioxidante, in special pentru vinul rosu si berea neagra, si antiagregante (36, 39).
Consumul de alcool in Romania, in 1992, era de 21/locuitor/an. Tot in Romania, in 1992, 77% dintre barbati si 46,9% dintre femei declarau ca consuma alcool, iar 3,7% consumau zilnic. Procentele pomenite sunt in crestere fata de 1989 si se pare ca nu exista diferente semnificati statistic intre mediul urban si cel rural (5, 40, 41).
In Tabelul 1 sunt prezentate trei studii care arata o relatie inrsa intre consumul zilnic de cantitati mici/moderate de alcool si CI.
Tabelul 1: studii caz control privind consumul de alcool si CI (dupa Braunwald).
studiul nr. de pacienti nil consum risc relativ
KLATSKY 661/661 Sub 2 b./zi 3-5 b./zi Peste 6 b./zi 0,7 0,7 0,4
STASON 399/2486 Sub 6 b./zi Peste 6 b./zi 1,0 0,6
WENNEKENS 568 Sub 2 b./zi Peste 2 b./zi 0,4 0,7
Obiceiurile alimentare
Alimentatia poate furniza si ea FR pentru BCV (5). Riscul este atribuit unor variate componente alimentare si se poate materializa prin aparitia unor boli precum diabetul zaharat (DZ), hipertensiunea arteriala (HTA), obezitatea sau hipcrcolesterolemia. Dieta bogata in acizi grasi saturati (din branzeturi, unt, margarina, carne de porc, lapte si produse de patiserie) si colesterol (din oua, carne de porc si de pasare.
lapte) creste nilul seric al colesterolului contribuind astfel la cresterea riscului cardiovascular. Consumul crescut de alcool si sare trebuie de asemenea moderat. Sarea in exces este corelata cu cresterea tensiunii arteriale (7, 20, 42).
Un studiu condus de Hu et al. (43) arata influentele unei diete bogate in rdeturi, fructe, legume, cereale, peste si pui si sarace in carne rosie, carne gatita, carne grasa si paine, care reduce riscul de BC. Alte studii arata ca excesul de carbohidrati cu index glicemic crescut (cartofi, paine alba) se asociaza cu risc crescut atat pentru BC, cat si pentru DZ tip 2 (44 ,45 ,46).
Un studiu condus de Liu et al. (47) concluzioneaza ca un consum crescut de cereale integrale la femei se asociaza cu un risc scazut pentru AVC, independent de alti factori cunoscuti pentru BCV. Acidul folie si vitamina Bn au fost de curand recunoscuti ca si reductori eficienti ai homocisteinei, asociata la randul ei cu CI (28, 43). Sursele alimentare de folati sunt ficatul, fructele si legumele, cerealele.
Evidentele acumulate de OMS, din 1960 incepand, sugereaza ca dieta mediteraneana (bogata in fibre, flavonoizi si alti antioxidanti si saraca in grasimi saturate) are o influenta pozitiva asupra populatiei din regiunile respecti (5, 28). fuentes et al. (citat de 48, 49) a aratat chiar o ameliorare a disfunctiei endoteliale la barbatii cu hipercolesterolemie. Totusi, se pare ca acest tip de dieta pierde teren, ramanand valabil doar la populatiile rurale, deoarece indivizii din mediul urban tind sa renunte la acest model de alimentatie.
Activitatea fizica
Dieta inadecvata combinata cu inactivitate fizica duce adesea la greutate in exces sau obezitate, de asemenea FR pentru BCV (5). Inactivitatea fizica este, insa, recunoscuta si ca un FR independent pentru CI, The American Heart Association expunand clar beneficiile activitatii fizice (28). Multe studii arata ca activitatea fizica, chiar si moderata, cum ar fi plimbatul, este asociata cu reducerea substantiala a riscului cardiovascular si a riscului de AVC ischemic la femeile diabetice. De asemenea, s-a aratat reducerea riscului de CI prin promovarea plimbarilor la populatia varstnica. Indivizii activi si cu conditie fizica au un risc cardiovascular mult mai mic ativ cu indivizii sedentari si neantrenati. Alte studii arata o corelatie pozitiva intre o activitate fizica usoara /moderata si profiluri favorabile ale lipidelor serice, la barbati. Se pare ca barbatii slabi, dar sedentari au un risc de mortalitate globala si cardiovasculara mai mare decat cei obezi, dar activi fizic (antrenati). Totusi, desi aceste lucruri sunt popularizate de tot mai multe studii, exista inca un mare numar de persoane sedentare (11, 50, 51,52, 53).
Obezitatea
Cresterea numarului de persoane sedentare si mentinerea unor obiceiuri alimentare nesanatoase" coincid cu mentinerea unui nil crescut al excesului ponderal si al obezitatii in comunitati (5).
In 1997, OMS a declarat obezitatea o boala cu raspandire crescanda in toate tarile lumii, indiferent de nilul lor economic, putand fi considerata la ora actuala o pandemic. OMS descrie acest fenomen ca o problema majora de sanatate publica in tarile dezvoltate, dar si in cele in curs de dezvoltare. Un studiu arata o legatura directa intre EvlC si rata anuala a internarilor, numarului si costurilor consultatiilor pentru pacientii din ambulator, a costurilor medicatiei si serviciilor radiologice. Aceste costuri, ce cresc direct proportional cu 1MC, sunt atribuite BC, HTA si DZ (5, 28,31,51,52).
Obezitatea potenteaza alti factori de risc, cum ar fi HTA, hipercolesterolemia, diabetul zaharat. In SUA, 60% dintre barbatii peste 20 de ani si 45,5% dintre femeile de aceeasi varsta au un indice de masa corporala peste 25. intrucat indicele de masa corporala (IMC) nu distinge intre greutatea excesiva pe baza tesutului adipos, masei musculare sau a structurii osoase, s-a introdus notiunea de circumferinta abdominala, ca un element important indicator al riscului cardiovascular.
O circumferinta abdominala peste 94 cm la barbati si peste 80 cm la femei indica un risc crescut, iar o circumferinta de peste 102 cm la barbati si 88 cm la femei indica un risc substantial crescut (5).
SUA si Australia ocupa in prezent locurile fruntase in lume, in ce priste prevalenta obezitatii, fiind urmate de Marea Britanic Se estimeaza ca pana in anul 2025, 45-50% dintre americani vor fi obezi, iar 30-40% dintre australieni si englezi si 20% dintre brazilieni vor aa aceeasi soarta (5, 54, 55, 56, 57).
Rezultatele din Ilonolulu Heart Program si cele din studiul Framingham indica faptul ca obezitatea este un factor de risc independent pentru AVC. Alte studii sugereaza legatura dintre IMC si AVC, atat la fumatori cat si la nefumatori si subliniaza faptul ca un IMC peste 24 in combinatie cu fumatul induce 60% dintre AVC la barbatii in varsta de peste 65 de ani (3,4, 5).
Prin reducerea greutatii corporale se obtin o serie de beneficii generale, personale si economice, precum si beneficii specifice, cum ar fi reducerea tensiunii arteriale, chiar si la reduceri moderate ale greutatii (pentru fiecare kilogram pierdut, tensiunea arteriala sistolica si cea diastolica se reduc cu 1 mmHg si 1.4 mmHg, respectiv).
Dat fiind faptul ca reducerea greutatii corporale este o sarcina extrem de dificila si greu de realizat, sunt de o extrema importanta programele de prenire a obezitatii, cu tinta pe populatiile tinere (3, 4, 5, 11).
Hipertensiunea arteriala
Este definita ca si crestere a valorilor tensiunii arteriale peste 140/90 mmHg, valori peste care OMS considera necesare sanctiunile terapeutice (5).
Este atat o boala cardiovasculara cu o larga raspandire, cat si un factor de risc major pentru ateroscleroza si CI, pentru AVC si pentru insuficienta cardiaca. Riscul cardiovascular creste proportional cu valorile tensiunii arteriale. Cresterea tensiunii arteriale sistolice este un predictor puternic pentru mortalitatea prin CI (in unele studii, HTA sistolica izolata este mai puternic corelata cu riscul cardiovascular decat cea diastolica), dar atat valorile sistolice, cat si cele diastolice se coreleaza cu BCV si AVC, independent de varsta (3,4, 5).
Prevalenta HTA creste cu varsta, iar factorii de risc cei mai importanti sunt obezitatea, excesele alimentare, dieta bogata in sodiu, excesul de alcool, sedentarismul. in SUA, 25% din populatie sufera de HTA, iar media internationala apreciata in prezent de OMS este de 20% (5).
In Romania, prevalenta HTA variaza intre 8 si 16% la varsta medie, ajungand la 40% peste 60 de ani (5, 40, 41). Prevalenta este mai crescuta in mediul rural. La femeile care au consumat contracepti orale mai mult de 5 ani, riscul e de 2-3 ori mai mare decat la restul femeilor. Riscul cardiovascular e mai mare la barbati sub 55 de ani, in timp ce peste 55 de ani el creste moderat la femei, pentru ca peste 75 de ani sa creasca semnificativ la acestea din urma (5). Controlul HTA reduce riscul cardiovascular cu 15%, fiind extrem de importante renuntarea la fumat, scaderea ponderala, reducerea aportului de sodiu, activitatea fizica regulata (20, 58). Kelly et al. (59) arata ca mersul zilnic pe jos timp de 30 de minute reduce eficient tensiunea arteriala sistolica; dar cel putin la fel de important este tratamentul corect al HTA, aceasta boala a batranetii" intr-o populatie in continua imbatranire. Medicatia actuala pentru controlul HTA este considerata sigura pe termen lung si, daca este corect administrata, reduce aparitia AVC, insuficientei cardiace congesti si a CI. Totusi, controlul HTA ramane deficitar in multe tari, mai ales la varstnici, unde sunt necesare de multe ori asocieri medicamentoase (5, 58).
Dislipidemia
Este un termen general care ilustreaza modificarea intr-un sens sau altul a uneia sau mai multor fractiuni lipidice. Rolul colesterolului seric in dezvoltarea aterosclerozei si implicit a BC a fost bine silit in studiul Framingham in 1960 (3, 4), si colesterolul seric crescut este azi considerat un factor de risc major, modificabil, pentru cardiopatia ischemica. Alte fractiuni lipidice importante sunt LDL-colesteroIul, care devine problematic cand penetreaza peretele arterial, si HDL-colesterolul, care are efecte benefice prin transportul colesterolului din peretele arterial spre ficat. Nilul total al colesterolului seric nu este suficient pentru evaluarea riscului, fiind constituit atat din LDL, cat si din HDL-colesterol. Studiul Framingham (3, 4) demonstreaza ca raportul colesterol total/HDL-colesterol este cel mai bun in evaluarea riscului de BC. Alte studii arata ca atat colesterolul total (CT), cat si LDL, HDL-colesterolul si trigliceridele sunt predictori pentru riscul enimentelor cerebrovasculare, aratand ca exista o relatie inrs proportionala intre nilul HDL-coleste-rolului si riscul AVC.
Hipertrigliceridemia si scaderea HDL-coleste-rolului sunt factori de risc independenti (5, 28).
Peste 52% dintre adultii peste 20 de ani din SUA au colesterolul total peste 200 mg %, 20% dintre ei au valori de peste 240 mg %, limita de risc accepil (5). Pana la 55 de ani, mai muiti barbati decat femei au colesterolul seric peste 200 mg %;peste 55 de ani proportia se inrseaza. Initial, in tratamentul dislipidemiilor, se prefera aplicarea unor masuri dietetice (de modificare a dietei), dar cea mai buna metoda de abordare a problemei este inca larg dezbatuta (5). Este importanta atat scaderea LDL colesterolului, cat si cresterea HDL-colesterolului, fapt ce reduce mortalitatea prin CI si AVC. Se pare ca pentru fiecare crestere a HDL colesterolului cu 1%, exista o reducere de 3% a mortalitatii prin infarct miocardic. in ce priste tratamentul medicamentos, exista un numar imens de studii care arata beneficiile tratamentului hipolipemiant, in special cu statine, care reduc riscul AVC si pe cel al atacurilor ischemice tranzitorii, precum si o reducere cu pana la 30% a riscului relativ de enimente coronariene majore la pacientii cu dislipidemie (5, 60, 61, 62).
Diabetul zaharat
Diabetul este o boala care constituie un important factor de risc cardiovascular; pe de alta parte, are o serie de factori de risc comuni cu BCV. In special DZ tip 2 este promovat de o serie de factori comportamentali cum ar fi dieta dezechilibrata, obezitatea si sedentarismul. Efectele detrimentale ale dislipidemiei, ale fumatului, obezitatii si IITA sunt toate amplificate de prezenta la acelasi pacient a DZ. Factorii de risc cardiovascular relativ specifici la pacientii cu DZ includ durata lunga a bolii, glicemia crescuta si microalbuminuria (5, 63).
Stresul
Contributia stresului in dezvoltarea bolilor cardiovasculare este controrsata deoarece nu este intotdeauna foarte clar definit conceptul de stres (64, 65).
Cuvant de pronienta engleza, stress" desemneaza o serie de substanti inrudite ca inteles, dar cu dirse nuante ce pot modifica sensul: efort, incordare, constrangere, solicitare (66). Selye a introdus acest termen in limbajul medical si el a fost rapid acceptat, intrand in limbajul curent, ca atare, in aproape toate tarile lumii. Hans Selye a definit stresul in 1950 ca un ansamblu de reactii ale organismului fata de o actiune externa exercitata asupra sa de catre un evantai larg de agenti cauzali: fizici (traumatisme, arsuri), chimici, biologici (infectii), psihici s.a.m.d. si constand in aparitia unor modificari morfofunctionale, in special de natura endocrina (hipofiza, suprarenale) (67).
in cazul in care agentul stresor are o actiune de durata, apare ceea ce Selye numea sindromul general de adaptare" care cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice (considerate ca atare pentru ca ele nu depind de tipul agentului declansator), capabile sa asigure mobilizarea resurselor adaptati ale organismului in fata agresiunii care ii ameninta integritatea morfologica sau pe cea a constantelor sale umorale (homeostazie") (66, 67).
Sindromul general de adaptare evolueaza in trei etape:
a. reactia (stadiul) de alarma, care cuprinde doua faze, cea de soc, cu hipotensiune, hipotermie, hemoconcentratic etc, si cea de contrasoc, care contracareaza, prin mecanisme in special endocrine, prima faza.
b. stadiul de rezistenta specifica, in care organismul pare ca s-a adaptat la situatie si se comporta normal, dar persista modificarile din faza de contrasoc datorita persistentei agentului stresor.
c. stadiul de epuizare, in cazul in care adaptarea nu mai poate fi mentinuta.
Diagnosticul stresului psihic se face prin anamneza, din care poate sa rezulte existenta unor situatii stresante, dar si particularitati de personalitate si ale modului de viata al subiectului cu rol permeabilizanf" pentru stresul psihic. Selye (67) spunea ca important este nu ceea ce ti se intampla, ci felul in care reactionezi". in mod special trebuie amintite aici chestionarele de evaluare (autoevaluare) a unor situatii stresante (situatii existentiale cu rol de stresori), ca si a unor particularitati ale personalitatii subiectului. Iamandescu considera drept criterii pentru diagnosticul starii de stres psihic elementele prezentate in Tabelul 2 (dupa 66).
Stresul in general este considerat un factor de risc secundar pentru BCV, fie el fizic, mental, emotional sau psihologic. Am aratat ca stresul psihic poate fi indus de o mare varietate de cauze si este perceput diferit de indivizi.
Dar, pe de alta parte, raspunsul fiziologic la stres, indiferent de triggeri, este similar: se actiaza sistemul nervos simpatic care mediaza eliberarea de hormoni din meduiosuprarenala; acestia cresc tensiunea arteriala, debitul cardiac si fluxul sanguin la musculatura striata, precum si frecnta cardiaca si nilurile serice ale homocisteinci.
Unele studii arata o asociere pozitiva intre cresterea homocisteinei serice, stresul psihologic si riscul de boala cardiovasculara. Alte studii sugereaza ca vasodilatatia endoteliu-dependenta la o populatie sanatoasa este afectata de stresul mental. Cordero et al. (citat de 68) arata ca ischemia miocardica poate fi indusa printr-un mecanism neurocardiac si ca stresul poate declansa spasm coronarian, ischemie si tulburari de ritm.
Este cert ca factorii psihosociali joaca un rol important in incidenta CI, in special in societatea occidentala. Nu se stie exact mecanismul de actiune al factorilor psihosociali. Multe studii aduc evidente certe legate de faptul ca distresul emotional precede dezvoltarea unor simptome ale CI (64, 65, 68). Mecanismele de accelerare a CI prin stres emotional cronic nu sunt pe deplin cunoscute, dar se presupune existenta unui dezechilibru intre sistemul nervos simpatic si cel parasimpatic, al descarcarilor de epinefrina si norepinefrina si aparitia unor cresteri bruste ale tensiunii arteriale.
Studii numeroase au ajuns la concluzia ca stresul mental altereaza functia sistolica prin ischemie miocardica tranzitorie, reactivitatea simpatica excesiva la stres poate fi importanta in producerea AVC, mai ales in cel ischemic; stresul psihic este un predictor al AVC ischemic fatal; reactivitatea cardiovasculara la provocarile psihologice este un factor etiologic important pentru HTA; stresul psihic poate contribui la progresia CI si la aparitia sindroamelor coronariene acute la pacientii cu BCV; stresul psihic acut poate induce o stare de hipercoagulabilitate la subiectii varstnici cu BCV, fapt ce poate promova progresia aterosclerozei si poate induce tromboza coronariana acuta; nu in ultimul rand, atat stresul acut, cat si cel cronic pot fi detrimentale pentru pacientii cu CI (69, 70, 71, 72, 73, 74).
In 1988, National Heart Foundation of Australia a publicat un raport intitulat Stresul si bolile cardiovasculare" prin care se tragea concluzia ca, exceptand enimentele catastrofice care pot declansa un infarct miocardic acut sau moartea subita, nu existau suficiente do ca vreo forma de stres" poate prezice dezvoltarea ulterioara a CI. Raportul concluziona ca factorii psihosociali pot aa efect prin intermediul factorilor conntionali de risc cardiovascular, dar nu un efect independent (74, 75, 76).
De atunci, un numar considerabil de studii prospecti de cohorta au examinat legaturile dintre diferitele forme de stres si dezvoltarea si prognosticul BCV (74, 77, 78, 79, 80). Au existat, de asemenea, si o serie de revizuiri, narati sau sistematice. Un grup de experti a trecut in revista toti factorii de risc psihosocial sugerati de dirse studii (stresori") pentru a identifica corelatii independente cu CI (76, 81, 82, 83).
In toate studiile exista evidente puternice ca depresia este un factor de risc independent pentru CI si pentru prognosticul acesteia. Asociatiile sunt prezente atat pentru barbati, cat si pentru femei, in diferite tari si cu varste diferite. In unele studii, forta asocierii a fost abila cu impactul fumatului sau hipercoleste-rolemiei (76, 82, 83).
Un eniment acut din viata individului poate declansa enimente coronariene, dar este foarte dificil de studiat si mai ales de cuantificat magnitudinea efectelor (84). Astfel de enimente sunt constituite de cutremure, atacuri teroriste etc. Rolul stresorilor" cronici in instalarea CI si in prognosticul ei ramane inca neclar, dupa unii autori (74).
Rolul mediului profesional este discutat distinct de strcsorii" vietii de zi cu zi la care s-a facut referire mai sus. Autorii (74) nu au gasit rezultate preponderent negati sau preponderent poziti, in ceea ce priste importanta job control, job demands si job strain. Autorii (74) acorda credit unei ample treceri in revista negati si concluzioneaza ca nu exista corelatii puternice nici do consistente ale relatiei dintre stresorii" profesionali si CI (74, 85, 86).
Tipul A de personalitate se refera la o suma de caracteristici ale personalitatii unui individ, incluzand ambitie, graba, comportamente competiti, nerabdare, ostilitate si intoleranta. Ultimele studii mai ample in acest sens au ajuns la concluzia ca acest tip de personalitate nu are un efect cert asupra sistemului cardiovascular (66, 87, 88, 89).
Ostilitatea luata individual se coreleaza pozitiv cu CI in mai multe studii, dar cea mai recenta analiza nu arata nici o legatura intre cele doua, iar acest grup de experti (28, 74, 90) a ajuns la concluzia ca ostilitatea nu este un factor de risc pentru CI.
Anxietatea nu se coreleaza pozitiv cu riscul de a dezvolta CI in nici unul dintre studiile analizate de grupul de experti australieni (74).
Concluziile finale ale grupului australian (74) au fost:
1. depresia, suportul social scazut si izolarea sociala sunt factori de risc semnificativi pentru CI, independent de FR conntionali, si au aceeasi magnitudine.
2. Enimentele acute de viata pot declansa enimente coronariene acute.
3. Riscul absolut de CI depinde de forta si numarul FR. Totusi, exista diferente substantiale ale incidentei CI intre populatii care nu sunt explicate in intregime de FR conntionali. Ele pot fi explicate prin acesti FR (depresie, suport social).
4. Factorii psihosociali pot coexista cu FR conntionali si se pot influenta reciproc (ex. persoanele cu depresie fumeaza mai mult si sunt mai inacti).
5. Autorii considera important ca abordarea FR cardiovascular sa fie largita prin includerea acestor FR neconntionali, care ar putea imbunatati si prognosticul celor cu CI.
6. Termenul de stres", considera autorii, este imprecis si ar trebui inlocuit in mediul medical cu termeni mai specifici pentru care exista do, cum sunt cei din articolul prezentat (74. 76).
Activitatea profesionala este o componenta fundamentala a existentei umane, iar studiul stresului profesional (ocupational) prezinta o importanta deosebita atat pentru clinicieni, cat si pentru cei responsabili de organizarea muncii. Cercetatorii au rificat pe modele experimentale ponderea multor agenti stresanti in conditionarea tulburarilor generale si specifice care pot induce stresul; de asemenea, studii detaliate pe situatii reale au permis analiza dirsilor factori stresanti in conditii reale de viata (66, 87, 91).
Ambianta fizica este un ansamblu de factori interdependenti, fizici, ce actioneaza in cursul exercitarii activitatii profesionale asupra individului si isi exercita intr-o masura sau alta efectele nefavorabile.
O atentie deosebita s-a acordat zgomotului si vibratiilor; zgomotul intervine atat asupra auzului, dar si asupra tulburarilor cardiovasculare, digesti si neurotice. in unele studii efectuate pe muncitori expusi zgomotului mai mult de 15 ani, la peste 85 dB, acesta a fost inclus intre factorii de risc pentru hipertensiunea arteriala. S-a constatat, de asemenea, cresterea iriilitatii, a accidentelor de munca si a insatisfactiilor profesionale (66, 87, 91).
Zgomotul de intensitate mai mica poate induce oboseala precoce cu reducerea eficientei muncii (66). Vibratiile genereaza tulburari vasculare, nervoase si motorii (66). Ambianta sociala este si ea deosebit de importanta, fiind parte integranta din viata individului (66,87,88).In ce priste caracterul si organizarea muncii,
aici ne intereseaza in mod deosebit volumul sarcinilor de munca, ritmul de desfasurare a acesteia, orarul prelungit de lucru, nilul de responsabilitate din cadrul unei activitati profesionale, silitatea unui loc de munca, munca in schimburi; tot aici putem mentiona ambiguitatea sarcinilor si conflictul rolului in activitatea desfasurata, precum si autocontrolul redus, aspecte ce pot fi si ele elemente generatoare de insatisfactie si stres (modelul Karasek) (92, 93, 94, 95).
In numeroase studii privind stresul profesional se fac referiri la factorii psihologici si sociali, responsabili de producerea a numeroase cazuri de stres profesional prin problemele interpersonale (77, 84, 86, 96).
Simptome posibile ale stresului profesional (dupa 66):
» cresterea tensiunii arteriale
» depresie
» alcoolism
» iriilitate
» dureri toracice
» abuz de alte substante toxice
» absenteism marit
» dificultate in silirea relatiilor de munca
» performanta profesionala scazuta
Stresul si ocupatia au fost corelate, in foarte multe studii, prin prisma cresterii incidentei BCV. Numeroase studii arata ca stresul profesional intens si/sau cronic are un impact patogen evident (65, 66, 87, 97). S-au gasit relatii poziti, pe langa BCV, si cu DZ, astmul bronsic, migrena, ulcerul peptic, unele forme de alergii. Factorii psihosociali care sunt implicati in inducerea si /sau exacerbarea BCV sunt: autonomia la locul de munca, cerintele si recompensele de la locul de munca, respectiv echilibrul dintre ele, potrivirea cu locul de munca, respectiv aptitudinile si atitudinea individului fata de locul de munca, schimbarea locului de munca, somajul si pensionarea (97, 98).
La acestia se adauga, dupa cum am aratat anterior, o serie de elemente obiecti legate de caracteristicile locului de munca, respectiv continutul si natura muncii, conditiile de lucru, organizarea muncii, dificultate, responsabilitate, elemente fizice sau chimice agresi, zgomote, vibratii, variatii ale iluminatului, ale temperaturii, substante chimice volatile iriile (66, 87).
In ce priste aspectele cele mai relevante ale stresului profesional, Brad Thorp (citat de 66) descrie:
a. premisele sociale ale stresului profesional: competitie, competente, obiecti.
b. cauze generatoare de stres profesional: plafonare (deadends), termene finale obsesi (deadlines), presiuni (dead weights), colaboratori lenesi (dead beats), puncte moarte, blocaje {deadlocks).
c. tipurile de sefi inhibanti: taciturn, zeflemist, vataf de sclavi (Veninga si Spradley, citati de 66)
d. consecintele stresului profesional: secatuirea rezerlor energetice, cresterea nemultumirii si pesimismului, cresterea ineficientei in munca, scaderea rezistentei la boli (Veninga si Spradley, citati de 66)
Profesiunile prin definitie stresante sunt: piloti, militari (in special cei aflati pe front), controlori de trafic aerian, cosmonauti, dar si telefoniste, profesori, directori si, nu in ultimul rand, mecanici de locomotiva (atat pe trenurile de persoane, cat si pe cele de marfa). Este important de semnalat ca nilul calificarii (extremele, respectiv muncitorii necalificati si intelectualii) se coreleaza pozitiv cu mortalitatea prin ateroscleroza coronariana (93, 97); de asemenea, unele profesii, cum este cea de medic (mai ales anestezistii), dau un numar important de bolnavi coronarieni si reduc speranta de viata a celor ce le practica.In Tabelul 4 prezentam cateva dintre meseriile considerate stresante si schita etapelor majore ale desfasurarii acestuia (87).
Acestea sunt profesiunile cel mai frecnt mentionate in literatura (66, 87) ca fiind stresante, existand o serie de multe alte meserii a caror exercitare poate duce la aparitia stresului psihic. Activitatea profesionala a fiecarui individ se desfasoara in conditii complexe, asupra muncitorului actionand o scrie intreaga de factori de naturi variate, dupa cum am aratat mai sus; actiunea concomitenta a mai multor factori poate fi cumulativa sau de potentare reciproca a efectelor exercitate de fiecare in parte.
Legat de datele prezentate in Tabelul 4, trebuie subliniat faptul ca in ultimele decenii a fost contrazis mitul ca stresul psihosocial si repercusiunile sale patologice sunt apanajul profesiunilor ierarhic superioare, acordandu-se o importanta tot mai mare ideii de satisfactie, recompensa si nil al calificarii. Vom reni asupra acestor probleme.
Efectele cortizolului sunt extrem de complexe, dar ele nu induc modificari sustinute, deci nu afecteaza profund structura si functiile organelor respecti, decat in mod exceptional, in functie de durata si intensitatea reactiei cortizolice, ca si de calitatea organelor tinta (66).
Stresul cronic, in schimb, induce un hipocorticism in cadrul sindromului de disprotectie (Coculescu, citat de 66), ce pare sa joace un rol mai important in producerea unor boli precum astmul bronsic (66). Cortizolul poate afecta meolismul lipidic (prin cresterea nilului seric al colesterolului si acizilor grasi liberi, aterogeneza, steatoza hepatica), aparatul respirator (prin inhibarea fagocitozei, efecte bronho-dilatatoare, scaderea secretiei de mucus, rigidizarea parcnchimului pulmonar) si aparatul cardiovascular (cresterea debitului cardiac, sensibilizarea peretilor arteriali la catecolamine, hipcrvolemie cu favorizarea aparitiei HTA si agravarea edemelor din insuficienta cardiaca) (66, 67).
Catccolaminele plasmatice, pe de alta parte, au rol aritmogen, hipertensor si, indirect, trombozant (66).In ce priste relatia dintre stresul profesional (SP) si BCV si/sau stresul profesional si factorii de risc cardiovascular, au fost publicate o serie de studii, majoritatea dintre ele gasind corelatii poziti si semnificati.
Intre 1981 si 1995, au fost publicate nu mai putin de 44 de studii legate de aceste probleme. Studiile mari de la inceput se bazau in marea majoritate pe datele disponibile din Suedia si SUA (70, 72, 94, 97, 99, 100, 101, 102), pentru a corela caracteristicile locului de munca cu BCV. Studiile mai recente (103. 104, 105) se concentreaza mai ales asupra factorilor de risc cardiovascular (in special HTA), desfasurandu-se pe o scara mai mica, dar tot in Suedia si SUA, in principal. Riscul relativ estimat pentru 447 de barbati pensionari din Suedia (106), urmariti timp de sase ani, a fost de 1.6 pentru mortalitatea de toate cauzele si de 1.9 pentru mortalitatea prin BCV la un grup de 7219 barbati suedezi angajati, urmariti timp de noua ani; la 79 de barbati suedezi urmariti timp de 6-8 ani dupa un infarct miocardic acut, RR de BCV a fost de 6.2, iar la o populatie de 328 de femei urmarite timp de zece ani in studiul Framingham, s-a constatat un RR pentru CI de 2.9 (104).
Asociatii poziti au fost gasite prin studii de tip cohorta, de tip caz control, cat si de tip cross-sectional; jumatate dintre cele 44 de studii pomenite au permis generalizarea datelor obtinute. in plus, asociatii semnificati au fost obtinute si printr-o varietate mare de exprimare a variabilei independente (solicitarea profesionala) (64, 65, 92, 97, 98).
Din 12 studii de cohorta, sapte au gasit asociatii semnificati intre stresul profesional (job strain) si BCV. Alterman et al.(99) a condus un studiu de cohorta clasificat drept studiu care nu confirma aceste asocieri, dar datele obtinute de el sunt totusi semnificati - a obtinut un risc de 1.40 si doar dupa ce a revizuit datele in functie de statutul ocupational (respectiv gulere albastre" rsus gulere albe") riscul a scazut la 1.03. Statutul de gulere albastre" (termen consacrat in literatura anglo-saxona ca si blue-collar status, desemnand angajatii cu nil de pregatire inferior) a fost semnificativ asociat cu stresul profesional.
Vom folosi in continuare termenul englezesc de job strain, deoarece ni se pare foarte sugestiv si traducerea sa i-ar pierde din sonoritate. Job strain desemneaza o combinatie de cerinte crescute si suprasolicitare (job demands) cu un control scazut (job control), ambele la locul de munca (107). Posibilitatile decizionale s-au corelat pozitiv cu reducerea riscului.
Patru studii (64, 98, 99, 107) au examinat asocierea dintre job strain si simptomele BCV, iar 20 de studii au luat in discutie corelatia dintre stresul profesional si FR cardiovascular. intre nilul seric al colesterolului si stresul profesional nu s-a gasit nici o corelatie in studiile mentionate; in schimb, job strain a fost asociat cu incidenta crescuta a fumatului in trei din sapte studii. In unul dintre aceste studii, cel al lui Alterman et al.(98) (1994), desi joi strain nu s-a corelat pozitiv cu fumatul, acesta s-a corelat pozitiv cu puterea scazuta de decizie si cu cerintele scazute (subsolicitarea) de la locul de munca.
Din opt studii care au luat in discutie corelatia cu HTA (109), doar unul a gasit o legatura semnificativa (studiile fiind efectuate in clinica, unde se practica masuratori intamplatoare).
Se pare ca monitorizarea ambulatorie a TA (Holter) ofera rezultate mai bune, precum si o mai buna estimare a valorilor medii ale TA, fiind masurata in conditii mai apropiate de activitatea zilnica obisnuita a individului (103,109,110). Din noua studii desfasurate in ambulator, cinci au gasit corelatii poziti, iar celelalte patru au gasit rezultate mixte, poziti si negati. Aceste studii luate in ansamblu sugereaza ca stresul profesional actioneaza, in parte, prin mecanismul cresterii TA, cauzand astfel BCV (112, 113, 114, 115, 116).Suportul social la locul de munca a fost atasat modelului stresului profesional ca un element deosebit de important, constituind a treia caracteristica majora a locului de munca in multe studii (117, 118, 119, 120, 121).
Un studiu amplu din Finlanda, condus de Kivimaki et al. (78), arata ca \mjob strain semnificativ, corelat cu un dezechilibru intre efort si recompensa la locul de munca sunt semnificativ corelate cu cresterea riscului de moarte prin BCV.
Toti indivizii inclusi in studiu au fost sanatosi la inceput si au fost urmariti pentru o perioada de 26 de ani. Participantii cu unjob strain semnificativ au avut un risc de moarte prin boala cardiovasculara dublu (RR = 2.2) ativ cu colegii lor cu job strain scazut. De asemenea, riscul a fost mai mult decat dublu (RR = 2.4) pentru cei cu dezechilibru marcat efort / recompensa, materializat prin retributii nesatisfacatoare, lipsa suportului si sustinerii sociale, oportunitati profesionale limitate, toate acestea raportate la un efort sustinut la locul de munca. Se subliniaza, de asemenea, importanta stresului profesional cronic, adica faptul ca riscul de BCV creste daca individul are aceeasi slujba cel putin cinci ani. Autorii au gasit corelatii poziti intre stresul profesional si nilurile serice ale colesterolului, precum si intre cel dintai si IMC, indiferent de varsta, activitate fizica sau fumat. Se arata din nou in acest studiu, ca si in altele recente, ca o meserie solicitanta sau una ce solicita eforturi substantiale din partea angajatului nu se coreleaza in mod obligatoriu cu un stres rau", negativ {harmful slress), deci nu sunt suficiente pentru a creste riscul de BCV.
Mecanicii de locomotiva constituie, dupa cum am aratat anterior, un grup profesional expus stresului prin mai multe mecanisme, de dirse naturi: zgomot intens, trepidatii, program de lucru ce nu respecta orele de somn si de masa (deci, apare alterarea ritmurilor circadiene), responsabilitate crescuta, suprasolicitare fizica si psihica. Ele actioneaza prin modalitatile generale de actiune ale stresului de dirse naturi, si anume: creste frecnta cardiaca, creste consumul de oxigen, creste acidul lactic seric, cresc catecolaminele serice si urinare, cresc corticosteroizii serici si urinari, creste conductibilitatea electrica a pielii, creste timpul de latenta al reactiei motorii, creste aciditatea gastrica, cresc acizii grasi liberi serici, apar modificari ale electroencefalogramei (66, 87).In privinta muncitorilor in schimburi (122, 123, 124, 125, 126), in cadrul carora se numara si mecanicii de locomotiva, exista de asemenea o serie de studii care arata ca munca in schimburi se coreleaza pozitiv cu riscul cardiovascular. Munca in schimburi e considerata un stresor major ocupational si a fost conectata cu o multitudine de probleme sociale, psihologice si medicale.
Unele studii raporteaza ca cei ce lucreaza in schimburi nocturne au, intre orele 2 si 4 a.m., o reducere drastica a atentiei ce corespunde orelor in care survin cele mai multe accidente. Munca in schimburi este definita ca acea munca desfasurata in afara orelor tipice si include: ture de noapte, ture prin rotatie, schimburi neregulate, orar prelungit si orar de munca flexibil. Exista o rata mare a demisiilor in randul celor ce lucreaza in schimburi, din cauza impactului semnificativ asupra vietii. Efectele detri-
mentale ale muncii in schimburi sunt atribuite in principal alterarii ritmurilor circadiene care induc aparitia unei serii de semne:
1. tulburari ale somnului
2. oboseala
3. iriilitate
4. inapetenta
5. alterari ale gandirii (127, 128)
Efectele deprivarii de somn sunt cumulati si se asociaza cu risc imediat si pe termen lung de aparitie a unor probleme medicale. La muncitorii in schimburi se reduce calitatea si cantitatea somnului, somnul de zi fiind mai superficial si mai putin odihnitor, fiind si mai scurt in medie cu 2 ore decat cel nocturn. Muncitorii in schimburi au o incidenta crescuta a CI si a altor tipuri de BCV. Infarctul miocardic este mai frecnt la cei ce lucreaza in schimburi nocturne; trigliceridele serice sunt mai crescute la acestia, dar mecanismele exacte prin care apar aceste anomalii nu sunt cunoscute. Tensiunea arteriala si frecnta cardiaca au un ritm circadian, astfel ca mecanismele implicate ar putea fi corelate cu aceste ritmuri (128, 129, 130, 131, 132, 133).
