Patru sunt testele de laborator folosite in mod frecnt in diagnosticul confuziei si comei: analiza chimica si toxicologica a sangelui si a urinei, TC sau RMN, EEG si examenul LCR.
Determinarile sanguine chimice se efectueaza de rutina, pentru a instiga encefalopatiile meolice, toxice sau induse medicamentos. in practica clinica se intalnesc modificari majore ale nilului sanguin de electroliti, calciu, uree, glucoza, modificarile osmolaritatii plasmatice si disfunctii hepatice (NH3). Analiza toxicologica este de mare valoare in orice caz de coma in care diagnosticul nu este clar imediat. Cu toate acestea, prezenta drogurilor exogene sau a toxinelor, indeosebi a alcoolului, nu poate garanta ca alti factori, in special trauma craniana, nu contribuie de asemenea la starea clinica. Nilurile de etanol de 200 mg/dl determina, de obicei la pacientii nedeprinsi, confuzie si activitate mentala alterata si cele de peste 300 mg/dl sunt asociate cu stupor. Dezvoltarea tolerantei poate permite alcoolicului cronic sa ramana treaz la niluri de peste 400 mg/dl.
Disponibilitatea crescuta a TC si RMN a focalizat atentia asupra cauzelor comei care sunt identificabile
radiologie (de ex. hemoragii,
tumori sau hidrocefalie). Aceasta abordare, desi uneori expeditiva, este imprudenta, deoarece multe cazuri de confuzie si coma au o origine meolica sau toxica. Ideea ca o TC normala exclude leziunile anatomice drept cauza a comei este de asemenea eronata. Infarctul emisferic bilateral precoce, micile leziuni ale trunchiului cerebral, encefalitele, meningitele, sectionarea mecanica a axonilor ca rezultat al unui traumatism cranian inchis, perfuzia cerebrala absenta asociata cu moartea cerebrala,
tromboza sinusului sagital si hematoamele subdurale care sunt izodense creierului adiacent sunt cateva dintre leziunile ce pot fi scapate la examenul TC. Chiar si RMN poate esua in evidentierea acestor procese precoce in evolutia lor. Cu toate acestea, in coma de etiologie necunoscuta, TC sau RMN trebuie efectuate. in cazurile in care etiologia este evidenta clinic, acestea asigura rificarea si defineste extinderea leziunii ( ura 24-2).In cazul unor leziuni acute provocate de existenta unei mase tumorale, deplasarea orizontala cu 3-5 mm a corpului pineal fata de linia mediana corespunde ametelii, cu 5 -8 mm corespunde stuporului si mai mare de 8 mm comei. Pe masura ce masa supratentoriala se mareste, cisterna perimezencefalica opusa este mai intai comprimata de miscarea laterala a trunchiului cerebral, cisterna ipsilaterala este largita si in final ambele sunt comprimate de efectele masei tumorale laterale. Ventriculul lateral opus masei se largeste pe masura ce al treilea ntricul este comprimat. Aceste caracteristici radiologice ale miscarilor tisulare de langa deschiderea tentoriala sunt de ajutor in corelarea starii clinice cu progresul unei leziuni tumorale vizibila prin scanare (ura 24-3). Din moti tehnice, RMN este dificil de efectuat la pacientii comatosi si de asemenea nu evidentiaza
hemoragiile la fel de bine ca TC ( modulul 362).
EEG este utila in starile confuzionale meolice sau induse medicamentos, dar are rareori valoare diagnostica in coma, cu exceptia comelor datorate convulsiilor nerecunoscute clinic, encefalitei cu virus herpetic si bolii Creutzfeldt-Jakob. Dimensiunea incetinirii de fundal a EEG este un reper util al seritatii oricarei encefalopatii difuze, incetinirea predominanta de voltaj inalt (undele delta) in regiunile frontale este tipica pentru coma meolica, cum ar fi cea din
insuficienta hepatica, iar activitatea rapida (beta) difuza implica efectele drogurilor sedati. Tiparul EEG al "comei alfa\" este definit de activitatea invarianta de 8-l2 Hz difuza, asemanatoare in mod superficial ritmului alfa normal al starii de ghe, dar care nu raspunde la stimuli de mediu. Coma alfa rezulta fie dintr-o lezare pontina superioara, fie dintr-o leziune difuza cor-
ticala si este asociata cu un prognostic nefavorabil. Coma datorata descarcarilor epileptice persistente care nu sunt manifeste clinic poate fi relevata pe inregistrarile EEG. Activitatea normala de tip alfa pe EEG poate de asemenea sugera clinicianului sindromul de blocaj, sau un caz de isterie. Analiza computerizata a EEG si inregistrarile potentialelor provocate (auditi si somatosenzoriale) sunt utile ca metode aditionale de diagnosticare si monitorizare a comei.
Punctia lombara este folosita acum mai judicios in cazurile de coma sau confuzie, pentru ca TC exclude hemoragiile intracerebrale si majoritatea
hemoragiilor subarahnoidiene. Folosirea punctiei lombare in coma este limitata la diagnosticarea encefalitei/meningitei si a cazurilor de hemoragie subarah-noidiana suspectate in care TC este normala. Punctia lombara nu trebuie amanata daca meningita este o posibilitate clinica aproape certa. Xantocromia este determinata prin centrifugarea LCR (sau niluri foarte inalte de proteine) intr-un tub mare si prin area supernatantului cu apa. O colorare in galben indica sange preexistent in LCR si permite excluderea unei punctii traumatice. in plus, eprubetele initiale si finale trebuie examinate pentru o descrestere in numarul eritrocitelor indicand
punctia traumatica. Cunoasterea presiunii in interiorul spatiului subarahnoidian este in continuare de ajutor in interpretarea anomaliilor numarului de celule si ale continutului in proteine din LCR.
