Disconfortul toracic este una dintre cele mai frecvente probleme pentru care pacientii solicita asistenta medicala. Beneficiul potential (sau efectele nocive) rezultat din eluarea si abordarea adecta (sau inadecta) a pacientului cu aceasta problema este enorm. Nerecunoasterea unei afectiuni serioase, precum boala cardiaca ischemica, poate conduce la o intarziere periculoasa a tratamentului absolut necesar, in timp ce diagnosticul incorect al unei situatii potential periculoase, precum angina pectorala, este foarte probabil sa aiba consecinte psihologice si economice serioase si poate duce la o inutila cateterizare cardiaca. Exista o proportionalitate redusa intre severitatea disconfortului toracic si gravitatea cauzei sale. De aceea, o problema frecventa la pacientii care se g de disconfort toracic sau de
durere este diferentierea afectiunilor minore de boala coronariana si alte
tulburari serioase (elul 13-l). CAUZE DE DISCONFORT TORACIC Disconfortul datorat ischemiei miocardice Disconfortul cauzat de ischemia miocardica apare cand aportul de oxigen catre inima este deficitar fata de necesar. Fluxul sanguin prin arterele coronare este direct proportional cu gradientul de presiune dintre aorta si miocardul ventricular (in timpul sistolei) sau cavitatea ventriculara (in timpul diastolei). Totusi, in prezenta stenozelor critice, mai este proportional si cu patratul razei arterelor coronare. O alterare relativ neinsemnata a diametrului lumenelor coronariene sub un nivel critic poate produce o descrestere importanta in fluxul coronarian, cu conditia ca ceilalti factori sa ramana constanti. Irigarea sanguina coronariana are loc in principal in timpul diastolei, cand curgerea sangelui
nu este impiedicata prin compresia miocardica sistolica a selor coronare.
Cand arterele coronare epicardice sunt ingustate in mod critic (>70% stenozare a diametrului luminai), arteriolele coronare intramiocardice se dilata in efortul de a mentine fluxul total la un nivel ce evita ischemia miocardica de repaus. Dilatarea ulterioara, care in mod normal se produce in timpul eforturilor fizice, este de aceea imposibila. Prin urmare, orice situatie care creste frecventa cardiaca, presiunea arteriala sau contractilitatea miocardica si apare in prezenta obstructiei coronariene are tendinta sa precipite criza anginoasa, prin cresterea necesarului de oxigen miocardic, in situatia in care se poate furniza doar o cantitate fixa de oxigen.
De departe, cea mai frecventa cauza a ischemiei miocardice este ingustarea organica a arterelor coronare, secundara atero-sclerozei coronariene ( si modulul 244). Tromboza acuta constituita pe o placa aterosclerotica este frecvent cauza anginei insile si a infarctului miocardic acut ( modulele 243 si 244).
Cu exceptia afectiunilor ce micsoreaza lumenul arterelor coronare, singurele alte cauze frecvente ale ischemiei miocardice sunt afectiuni precum stenoza aortica lvulara (modulul 237) sau cardiomiopatiahipertrofica (modulul 239), ce produc o disproportie marcata intre presiunea de perfuzie coronariana si necesitatile de oxigen ale inimii. In aceste conditii, cresterea presiunii sistolice in ventriculul stang nu este, ca in starile hipertensive, echilibrata printr-o crestere similara a presiunii perfuziei aortice. Studii epidemiologice indica faptul ca durerea toracica nu este mai frecventa la pacientii cu prolaps al lvei mitrale decat la cei fara prolaps.
Disconfortul toracic al ischemiei miocardice, cel mai frecvent datorat bolii arteriale coronariene, dar ocazional and la baza alte cauze ale ischemiei amintite anterior, reprezinta angina pectorala. Ischemia miocardica din ateroscleroza coronariana este de obicei mai des intalnita la adulti, in special la rstnicii care au hipercolesterolemie,
diabet zaharat, hipertensiune,
obezitate sau sunt
fumatori (modulul 242). Toxicele, incluzand ingestia
cocainei sau sevrajul expunerii cronice la nitroglicerina, pot cauza soconstrictie coronariana suficienta pentru a genera ischemie miocardica, iar
cocaina poate produce de asemenea infarct miocardic.
Angina pectorala ( modulul 244) este de obicei descrisa ca o greutate, presiune, compresiune sau ca o senzatie de strangere sau constrictie in torace, dar poate fi descrisa, de asemenea, ca o durere vie, arsura sau chiar indigestie. Unii pacienti neaga durerea, dar descriu un disconfort sau o senzatie neobisnuita sau se g de dificultate in respiratie.In mod tipic, angina pectorala se dezvolta treptat in timpul efortului, dupa mese copioase, suparare, agitatie, frustrare sau alte stari emotionale; nu este precipitata prin tuse, miscari respiratorii sau alte miscari. Cand angina este determinata de mers, adeseori forteaza pacientul sa se opreasca sau sa reduca viteza. Durerea anginoasa tipica trece in 5\'-30\'. O ischemie miocardica mai prelungita reprezinta frecvent infarct miocardic, in timp ce o durere prelungita fara alte do de ischemie miocardica sugereaza o etiologie necoronariana.
Diagnosticul corect al anginei pectorale poate fi ajutat prin faptul ca durerea dispare mult mai rapid (de obicei in decursul a 5 minute) si mult mai complet cand este folosita nitroglicerina sublingual. Demonstrarea faptului ca timpul necesar pentru aparitia durerii dupa efectuarea unor exercitii este considerabil si consecvent mai lung dupa ce s-a administrat cu cate minute inainte nitroglicerina sublingual, ativ cu administrarea unui placebo, reprezinta in anumite cazuri doda clinica cea mai puternica pentru diagnosticul anginei pectorale. Angina este rareori ameliorata in decursul a cator secunde de repaus culcat. Ea nu este precipitata prin aplecarea inainte sau de palparea toracica, respiratia adanca sau simpla schimbare de pozitie.
Angina apare cel mai frecvent in regiunea retrosternala, in regiunea mediotoracica anterioara; poate iradia spre regiunea interscapulara, in brate, umeri, uneori dinti si abdomen, iar rar poate aparea doar in respectivele regiuni. Rareori iradiaza in regiunea subombilicala, in regiunea cefei sau occipitala. Desi iradierea disconfortului toracic catre bratul stang sporeste probabilitatea prezentei ischemiei miocardice sau infarctului, impulsurile din piele si din structurile viscerale, cum sunt esofagul si inima, converg catre un trunchi comun de neuroni in cornul posterior al maduvei spinarii. Originea lor poate fi confuza in cortexul cerebral.
Cresterea frecventei cardiace este daunatoare in special pentru pacientii cu ateroscleroza coronariana sau stenoza aortica, deoarece in ambele creste consumul miocardic de oxigen si se scurteaza diastola (mai mult decat sistola) si prin aceasta scade perfuzia totala disponibila pe minut. Tahicardia, scaderea tensiunii arteriale, tireotoxicoza si scaderea continutului arterial de oxigen (cum se intampla in
anemie sau hipoxia arteriala) sunt mai degraba factori precipitanti sau agranti ai anginei, decat factori declansatori.
Pacientii cu
hipertensiune ventriculara dreapta importanta pot avea durere de efort ce este absolut similara cu cea a anginei. Disconfortul rezulta probabil din ischemia relati a ventriculului drept determinata de necesitatile crescute de oxigen si de rezistenta intramurala crescuta, cu reducerea gradientului de presiune sistolica, mare in conditii normale, ce perfuzeaza aceasta camera.
Infarctul miocardic este de obicei insotit de un disconfort similar in caracteristici si repartizare cu cel al anginei, dar care este de durata mai mare (de obicei 30 min) si de obicei de o intensitate mai mare. In contrast cu angina, durerea infarctului miocardic nu este ameliorata rapid prin repaus sau prin medicamentele coronarodilatatoare si poate necesita doze mari de narcotice. Poate fi insotita de diaforeza,
greata si hipotensiune ( modulul 243).
Examenul fizic Rezultatele examenului fizic pot fi normale la pacientii cu ischemie miocardica determinata de ateroscleroza coronara. Totusi, ischemia miocardica poate cauza un al treilea sau al patrulea zgomot cardiac datorita unei deteriorari a contractiei sau a relaxarii miocardice. Disfunctia muschiului papilar ischemic poate cauza regurgitarea mitrala tranzitorie si suflul asociat ei. Infarctul miocardic si, mai putin obisnuit, ischemia generalizata si severa pot cauza insuficienta cardiaca congesti.
Disconfortul toracic din ischemia miocardica ce este cauzat de stenoza aortica, cardiomiopatia hipertrofica si boala arterelor coronare de etiologie neaterosclerotica este in general similar cu acela al anginei pectorale din ateroscleroza coronariana. Cu toate acestea, in situatiile enumerate, examinarea fizica rele de obicei constatarile clasice ale unui suflu sistolic aortic la pacientii cu stenoza aortica ( modulul 237) si rele obstructia dinamica a fluxului sanguin in cazul multor pacienti cu cardiomiopatie hipertrofica ( modulul 239).
