Interpretarea corecta a durerii
abdominale acute constituie una dintre cele mai
considerabile provocari pentru fiecare medic. Deoarece
terapia corespunzatoare necesita actiune urgenta,
abordarea calma, adecvata pentru studiul unor alte
afectiuni este uneori imposibila. Putine alte situatii
clinice necesita o mai mare experienta si rationament,
deoarece evolutii dintre cele mai catastrofale pot
fi anuntate doar prin simptome si semne foarte subtile.
In nici o alta ramura a medicinei anamneza detaliata
si examinarea fizica nu sunt de o mai mare importanta.
Clasificarea etiologica din elul 14-l, desi nu completa,
formeaza un cadru folositor de referinta pentru evaluarea
pacientilor cu durere
abdominala.
Diagnosticul "abdomenului acut sau chirurgical\",
atat de des auzit in cazurile de urgenta, nu este
unul accepil datorita conotatiei eronate si inselatoare.
Cele mai edente "abdomene acute\" pot sa nu necesite
interventie chirurgicala, iar cele mai usoare dureri
abdominale pot vesti aparitia unei leziuni corecile
de urgenta. Orice pacient cu durere abdominala recent
aparuta necesita o evaluare precoce si meticuloasa,
cu incercarile specifice de diagnosticare corecta.
CATEVA MECANISME ALE DURERII CU ORIGINE ABDOMINALA
Inflamatia peritoneului parietal Durerea datorata
inflamatiei peritoneului parietal este continua si
surda si este localizata direct deasupra regiunii
inflamate, localizarea sa exacta fiind posibila pentru
ca este transmisa prin neri somatici ce inerveaza
peritoneul parietal. Intensitatea durerii este dependenta
de tipul si cantitatea de substanta straina la care
sunt supuse suprafetele peritoneale intr-o anumita
perioada de timp. De exemplu, eliberarea brusca in
catatea peritoneala a unei mici cantitati de suc gastric
acid steril cauzeaza mai multa durere decat aceeasi
cantitate de materii fecale neutre, contaminate masiv.
Sucul pancreatic activ enzimatic provoaca mai multa
durere si inflamatie decat aceeasi cantitate de bila
sterila, ce nu contine enzime puternice. Sangele si
urina
sunt in general nedetecile, daca revarsarea lor in
catatea peritoneala nu este brusca si masiva. in cazul
contaminarii bacteriene, cum se intampla in boala
inflamatorie pelna, durerea este in mod frecvent de
intensitate redusa la inceput, pana cand inmultirea
bacteriilor determina elaborarea de substante iritante.
Foarte importanta este teza cu care materialul iritant
ajunge in peritoneu, astfel incat cazurile de ulcer
peptic perforat pot fi asociate cu un aspect clinic
diferit, in functie doar de rapiditatea cu care sucul
gastric patrunde in catatea peritoneala.
Durerea
din inflamatiaperitoneala este accentuata invariabil
depresiune sau de modificarile tensionariiperitoneului,
produse prin palpare sau prin miscare, in
tuse
sau stranut. Prin urmare, pacientul cu peritonita
sta intins linistit in pat, preferand sa ete miscarea,
in contrast cu pacientul cu colici, care se va zvarcoli
neincetat.
O alta trasatura caracteristica a iritatiei peritoneale
este
spasmul
tonic reflex al musculaturii abdominale, localizat
la regiunea implicata. Intensitatea spasmului muscular
tonic ce insoteste inflamatia peritoneala depinde
de localizarea procesului inflamator, modul in care
se dezvolta si integritatea sistemului nervos. Spasmul
pe un apendice perforat retrocecal sau ulcer perforat
in sacul peritoneal inferior poate fi minim sau absent,
datorita efectului protector al scerelor supraiacente.
Un proces cu dezvoltare lenta adeseori atenueaza major
gradul spasmului muscular. Urgentele abdominale majore,
cum ar fi un ulcer perforat, au fost in mod repetat
asociate cu durere minima sau ocazional indetecila
sau cu
spasm
muscular la pacientii obnubilati varstnici debilitati,
grav bolna sau la pacientii psihotici.
