Utilizarea larga a antipireticelor, gluco-corticoizilor si antibioticelor poate modifica tipul febrei, astfel incat
febra "clasica\" sa nu mai fie observata. Cu toate acestea, unele tipuri sunt clinic utile. in timp ce variatia circadiana a temperaturii este pastrata si accentuata in cele mai multe stari febrile, o inversare a acestei variatii poate fi observata in febra tifoida si in
tuberculoza diseminata. Disocierea temperatura-puls (bradicardie relativa) este intalnita in febra tifoida, ca si in bruceloza, leptospiroza, unele stari febrile medicamentoase si multe stari febrile provocate. Bradicardia in prezenta febrei poate semnifica, de asemenea,
tulburari de conducere cardiaca, ca in cazul reumatismului articular acut, bolii Lyme, miocarditei rale sau abceselor inelelor valvulare ce pot complica endocardita bacteriana.
Febra poate fi sustinuta, intermitenta, remitenta sau recurenta. O febra sustinuta este cea in care cresterea de temperatura este persistenta, cu variatii minime. in febra intermitenta exista o exagerare a ritmului circadian normal; cand aceasta variatie este extrem de accentuata, febra este denumita hectica sau septica. Tipurile intermitent, hectic si septic sunt frecvente in
infectiile profunde sau sistemice, in stari maligne si febre medicamentoase. Cand febra hectica apare zilnic, se utilizeaza uneori termenul de cotidiana.
Febra remitenta, in care temperatura scade in fiecare zi, dar nu pana la valori normale, este tipica tuberculozei, bolilor rale, multor infectii bacteriene si unor stari febrile neinfec-tioase. La nou-nascuti, batrani, pacienti cu
insuficienta renala sau hepatica cronica, pacienti aflati in tratament cu glucocor-ticoizi sau cu soc bacteriemic, hipotermia poate fi un semn infectie severa, aceste persoane nereusind sa genereze febra.In febra recurenta, episoadele febrile sunt separate de intervale de temperatura normala; cand paroxismele apar in prima si a treia zi, febra se numeste tertiara. Plasmodium vax produce febra tertiara. Febra cuaternara este asociata cu paroxisme in prima si a patra zi si se intalneste in infectii cu Plasmodium malariae. Alte stari febrile recurente apar in infectiile cu Borrelia si in febra data de muscatura de sobolan, ambele fiind asociate cu perioade de febra, urmate de perioade afebrile de mai multe zile si apoi de reaparitia zilelor febrile. Febra Pel-Ebstein, cu perioade febrile de 3-l0 zile, urmate de perioade afebrile de 3-l0 zile, este clasica pentru boala Hodgkin si alte limfoame. Alt tip de febra este cea din neutropenia ciclica, in care febra apare la fiecare 21 de zile si este insotita de neutropenie.
Examen fizic Un examen fizic meticulos trebuie repetat la intervale regulate. Toate semnele tale sunt relevante. Temperatura poate fi masurata oral sau rectal, dar trebuie mentinut acelasi loc de masurare. Temperatura axilara este cunoscuta ca fiind inselatoare, la fel ca si temperatura orala dupa ingestia de bauturi reci sau calde,
fumat sau hiperventilatie.In unele cazuri, pacientii sunt examinati cu atentie in momentul evaluarii initiale, dar apoi accentul este deplasat spre datele de laborator si alte proceduri diagnostice. Trebuie acordata o atentie particulara unei examinari fizice zilnice (uneori chiar mai frecvent), pana cand diagnosticul este cert si raspunsul anticipat a fost obtinut. Trebuie acordata o atentie speciala tegumentelor, ganglionilor limfatici, ochilor, paturilor unghiale, aparatului cardiovascular, toracelui, abdomenului, aparatului musculoscheletic si sistemului nervos. Examinarea rectala este obligatorie. Penisul, prostata, scrotul si testiculele trebuie examinate atent, iar preputul, daca exista, trebuie retractat. Examinarea pelna trebuie sa fie parte a oricarui examen fizic complet, in cazul femeilor.
Investigatii de laborator Exista putine semne si simptome in medicina care sa ridice atatea posibilitati diagnostice ca febra. Daca anamneza, circumstantele epidemiologice sau examenul fizic sugereaza mai mult decat o simpla infectie rala sau o
faringita streptococica, sunt recomandate investigatii de laborator. Ritmul si complexitatea testelor cerute vor fi influentate de evolutia afectiunii, considerentele diagnostice si statusul imun al gazdei. Daca semnele sunt focale sau daca anamneza, datele epidemiologice si examenul clinic sugereaza un anumit diagnostic, atunci investigatiile de laborator pot fi tintite. Daca febra este nediferentiata, "plaja diagnostica\" trebuie largita si este necesara urmarirea anumitor recomandari, prezentate in continuare.
Patologia clinica Bateria de teste trebuie sa includa o numaratoare completa a elementelor urate; o numaratoare diferentiata trebuie efectuata manual sau cu un instrument sensibil pentru identificarea eozinofilelor, formelor imature sau in banda, granulatiilor toxice si corpilor Dohle, ultimii trei fiind sugesti pentru infectii bacteriene. Neutropenia poate fi observata in unele infectii rale, in special infectia cu parvorus B19; in reactii medicamentoase; in lupus erite-matos sistemic (LES); in febra tifoida; bruceloza; boli infiltrative ale maduvei osoase, incluzand limfoame, leucemii, tuberculoza si histoplasmoza. Limfocitoza poate fi intalnita in febra tifoida, bruceloza, tuberculoza si infectii rale. Limfocitele atipice sunt observate in multe boli rale, cuprinzand infectia cu rusul Epstein-Barr, citomegalorusul, rusul imunodefi-cientei umane; febra denga; rubeola; varicela; pojar;
hepatita rala. Aceasta anomalie apare, de asemenea, in boala serului si toxoplasmoza. Monocitoza se intalneste in febra tifoida, tuberculoza, bruceloza si in limfoame. Eozinofilia se intalneste in reactii de hipersensibilitate la medicamente, boala Hodgkin, insuficienta suprarenala, anumite infectii cu metazoare. Daca afectiunea febrila pare a fi severa sau prelungita, frotiul trebuie examinat cu atentie si trebuie efectuata o teza de sedimentare a hematiilor. Analiza urinei, cu examinarea sedimentului urinar este indicata. Este obligatoriu ca orice acumulare anormala de fluide (pleurala, peritoneala, articulara), chiar daca a fost testata anterior, sa fie reexaminata in prezenta febrei nediagnosticate. Lichidul articular trebuie examinat in vederea prezentei cristalelor. Biopsia de maduva osoasa (nu doar simplul aspirat) pentru analiza histopatologica (precum si pentru cultura) este indicata atunci cand e posibila o infiltratie medulara de catre agenti patogeni sau celule tumorale. Materiile fecale trebuie inspectate pentru determinarea sangerarilor oculte; poate fi indicata si examinarea pentru edentierea leucocitelor fecale, oualor sau parazitilor.
Biochimia Trebuie efectuate determinari ale nivelurilor electrolitilor, glucozei, ureei sanguine si creatininei. Testele functionale hepatice sunt indicate de obicei cand eforturile de identificare ale etiologiei febrei par sa nu tina de implicarea unui alt organ. Teste biochimice aditionale (de exemplu, masurarea creatin fosfokinazei) pot fi efectuate pe masura ce investigatiile progreseaza.
Microbiologia Frotiurile si culturile realizate dupa recoltari din faringe, uretra, anus, cerx si
vagin trebuie obtinute in situatii adecvate. Examenul sputei (coloratie Gram, coloratie pentru bacili acid-alcool rezistenti, culturi) este indicat pentru orice pacient cu febra si tuse. Hemoculturile si culturile din colectii lichidiene anormale sau
urina sunt indicate atunci cand se considera ca febra este rezultatul unei afectiuni mai importante decat o simpla infectie rala. Este indicata analiza si cultura lichidului cefalorahidian, daca se observa prezenta meningismului, cefaleei severe sau a unei modificari a statusului psihic.
Radiologia O radiografie toracica face parte de obicei din evaluarea de rutina a oricarei boli febrile semnificative.
Rezultatul eforturilor diagnostice In majoritatea cazurilor de febra, fie pacientul are o remisiune spontana, fie anamneza, examenul fizic si testele initiale de laborator conduc la diagnostic, in primul caz se considera de obicei ca o infectie rala a fost cauza febrei. Atunci cand febra continua pentru 2 sau 3 saptamani, perioada in care examenele fizice repetate si testele de laborator sunt echivoce, pacientului i se pune diagnosticul prozoriu de febra de origine neprecizata
