Apertura toracica este o regiune anatomica ce contine prima coasta, artera si vena subclae, plexul brahial, clacula si apexul pulmonar. Lezarea acestor structuri poate produce sindromul de apertura toracica (SAT), caracterizat prin
durere in jurul umarului si a regiunii supra-claculare, indusa de anumite miscari si pozitii. Exista cel putin trei subtipuri de SAT. Sindromul neurogen de apertura toracica este rezultatul compresiei trunchiului inferior al plexului printr-o banda anormala de tesut ce uneste apofiza transversa alungita a lui C7 cu prima coasta. Deficitele neurologice cuprind slabiciunea muschilor intrinseci ai mainii si diminuarea sensibilitatii pe fata palmara a degetelor 4 si 5. Diagnosticul este confirmat de EMG si studiile de conducere nervoasa. Sindromul arterial de apertura toracica rezulta prin compresia arterei subclai de catre o coasta cercala; compresia determina o dilatatie poststenotica a arterei si formare de trombusi. Scaderea tensiunii arteriale la membrul afectat poate fi insotita de semne de embolie la nivelul mainii. Lipsesc semnele neurologice. Diagnosticul este confirmat prin tehnicile Doppler neinvazive. Sindromul discuil de apertura toracica superioara include un numar mare de pacienti cu durere cronica de brat sau de umar de origine necunoscuta. Lipsa sensibilitatii si a specificitatii modificarilor examenului obiectiv sau ale rezultatelor de laborator conduc adesea la diagnostic incert, iar tratamentul acestei forme de SAT este frecvent fara rezultat.
NERVII SI PLEXUL BRAHIAL
Durerea prin lezarea plexului brahial sau nerlor periferici poate fi uneori confundata cu durerea de origine cercala. Infiltrarea neoplazica a nerlor periferici poate apare la nivelul trunchiului inferior al plexului brahial si produce durere de umar iradiata de-a lungul bratului, paralizia degetelor 4 si 5 si slabiciunea muschilor intrinseci ai mainii inervati de nervul ulnar si radial. Elemente similare pot fi produse prin fibroza postiradiere (cel mai frecvent in carcinomul de san) sau
tumora pulmonara Pancoast (modulul 90). Sindromul Horner e prezent la doua treimi din pacientii cu tumora Pancoast. Neuropatia suprascapulara poate produce durere de umar severa, slabiciune si atrofia muschilor supraspinos si infraspinos. Nevrita acuta brahiala e frecvent confundata cu radiculopatia. Debutul acut al unei dureri severe de umar sau scapulare este urmata in cateva zile sau saptamani de slabiciunea partii proximale a bratului si a centurii scapulare, corespunzator musculaturii inervate de trunchiul superior al plexului. Infectiile sau vaccinarile anterioare au fost asociate cu
nevrita brahiala acuta, dar legatura cauzala e intamplatoare. Identificarea acestui sindrom e importanta, deoarece recuperarea lenta, completa apare la 75% din pacienti dupa 2 ani si la de soc toxic cu stafilococ sau streptococ si o bacteriemie gram-negativa (rar). O combinatie de
penicilina in doza mare si peniciline sintetice penicilinazo-rezistente (nafcilina, oxacilina) ar putea acoperi acesti coci. In cazurile de soc toxic streptococic, trebuie avuta in vedere clindamicina si fasciotomia precoce a oricarei leziuni de tesut moale suspecte; in socul toxic stafilococic trebuie cautate tampoanele sau ranile. Bacteriemia gram-negativa poate fi tratata numai cu o cefalosporina de generatia a IlI-a. Ticarcilina/clavulanat sau piperacilina/tazobactam reprezinta o alternativa. Daca se suspicioneaza, un sindrom tifoidic, atunci este indicata terapia cu o fluorochinolona ca ciprofloxacin sau ofloxacin. Daca se suspecteaza o leptospiroza, se va utiliza penicilina intravenoasa. Pesta este luata in considerare in zonele geografice corespunzatoare; tratamentul cu un aminoglicozid sau cu cloramfenicol este indicat in aceasta situatie. Endo-cardita suspectata trebuie tratata cu o combinatie de penicilina, oxacilina/nafcilina sau vancomicina si gentamicina, in functie de tipul pacientului si de etiologia suspectata a infectiei. La cei care folosesc
droguri intravenoase trebuie luata in considerare, de asemenea, prezenta S. aureus meticilin-sensibil sau rezistent, precum si a bacililor gram-negati.
Un pacient febril cu cefalee, mialgie, tuse, durere abdominala,
greata sau
varsaturi care dezvolta infiltrate interstitiale si/sau disfunctie respiratorie poate fi infectat cu hantarus. O dozare controlata a ribarinei intravenoase, facuta in China, in forma coreeana a bolii, sugereaza beneficiul de pe urma terapiei.
Trebuie, de asemenea, luate in considerare afectiunile febrile acute, in care prevenirea afectarii tisulare impune interventie terapeutica imediata cu alti agenti decat cei antiinfectiosi. Exemplele includ
aspirina pentru
febra reumatismului acut, gama globuline intravenoase pentru sindromul Kawasaki si glucocorticoizi si/sau ciclofosfamida pentru diferite forme de vasculite acute.In cele din urma,
sarcina medicului in raport cu aceste posibilitati diagnostice si terapeutice diverse este de a extrage din datele dobandite prin luarea meticuloasa a anamnezei, a examenului fizic si a studiilor de laborator; de a limita posibilitatile si de a face o estimare beneficiu-risc cu prire la terapia empirica. In "arta\" medicala, aceasta indemanare este cunoscuta drept "rationament\". Nu exista nici o formula pentru acest tip de rationament in nici o sectiune.
