Esential in\'eluarea pacientului cu disconfort toracic este de a distinge afectiunile ce pot pune in pericol viata, cum sunt boala coronariana, disectia aortica si embolia pulmonara, de alte cauze ale disconfortului toracic. Chiar pacientii care au avut episoade scurte de
durere si sunt aparent perfect sanatosi pot avea ischemie miocardica intermitenta sau embolism pulmonar recurent. O abordare utila a pacientului cu durere toracica consta in a determina daca durerea este noua, acuta, prezenta in timpul examinarii, daca este episodica, recurenta, sau daca e persistenta, poate chiar de zile (ura 13-l). Diferitele cauze ale durerii toracice (elul 13-l) pot fi, partial, diferentiate prin posibilitatea lor de a se prezenta in cele 3 moduri diferite descrise mai sus.
Durerea noua, acuta, adesea prezenta la examinare La un pacient care prezinta acest sindrom, medicul trebuie sa diferentieze imediat daca durerea este asociata unei afectiuni cu risc crescut de
insuficienta circulatorie sau respiratorie acuta (ura 13-2). Silizarea imediata si tratamentul trebuie sa preceada eluarea diagnostica detaliata.
La pacientul cu disconfort toracic acut, eluarea diagnostica incepe cu o anamneza tintita si un examen fizic destinate depistarii unor afectiuni cum este
infarctul miocardic acut, disectia de aorta sau embolia pulmonara; acestea pot pune in pericol viata chiar la un pacient care pare sil. Studiul datelor acumulate de la un numar mare de bolnavi care s-au prezentat la camera de garda cu durere toracica acuta poate ajuta la silirea probabilitatii ca acesta sa aiba infarct miocardic acut. Pentru aceasta, o electrocardiograma de urgenta este cel mai bun test diagnostic (ura 13-3). La pacientii la care electrocardiograma arata unde Q de minim 0,04 sec sau supradenivelare de segment ST ce nu erau cunoscute dinainte in minim 2 deritii, probabilitatea infarctului miocardic acut este de 75%. La pacientii la care electrocardiograma arata subdenivelarea segmentului ST de minim 1 mm sau inversarea undei T, care nu erau cunoscute dinainte, in minim 2 deritii - probabilitatea de infarct miocardic acut este de aproximativ 20%. Pe baza acestor substantiale date empirice, pacientii cu una dintre aceste modificari electrocardiografice si sindrom clinic ce ridica suspiciunea de ischemie miocardica acuta necesita internare urgenta intr-o sectie de terapie intensi, in parte pentru eluare ulterioara, dar in principal din cauza riscului considerabil de a dezvolta in timp scurt complicatii cu pericol vital ( modulul 243). Pentru pacientii cu supradenivelare a segmentului ST, posibilitatea unei obstructii coronare corelata cu infarct necesita reperfuzia urgenta, in afara contraindicatiilor sau al unui alt diagnostic mult mai probabil decat infarctul miocardic acut. Pentru pacientii cu modificari sugestive de ischemie, dar fara supradenivelare de ST, tratamentul este ca pentru angina insila ( modulul 244).
Pentru pacientii fara modificari electrocardiografice de ischemie sau infarct noi (sau presupuse noi), in prezenta datelor clinice care totusi indica o posibilitate rezonabila de infarct sau ischemie miocardica acuta, obserrea ulterioara cu electrocardiograme seriate si determinari repetate de enzime cardiace este utila, in aceasta eluare trebuie luati in considerare mai multi factori, in special la pacientii care nu au modificari evidente pe electrocardiograma initiala. De exemplu, un pacient e mai probabil sa aiba ischemie miocardica acuta daca durerea este in mod clar similara unei an-gine cunoscute, dar inrautatita in ceea ce priveste intensitatea, durata sau raspunsul la masurile obisnuite. La pacientii fara istoric de boala cardiaca ischemica, mai multi factori, incluzand rsta si sexul, localizarea si descrierea durerii, sunt analizati pentru silirea necesitatii obserrii ulterioare. Noile masuri de abordare ale acestor pacienti includ internarea in unitati de obserre a durerilor toracice, in care bolnavii sunt supravegheati de la 6 la 12 ore, cu testari seriate. Dupa aceasta perioada de obserre, alte teste cardiace, cu test de efort electrocardiografie, scintigrama miocardica de perfuzie sau test de stres ecocar-diografic, ajuta la silirea diagnosticului. La pacientii la care nu se evidentiaza o cauza miocardica, o eluare osteo-musculara si/sau gastrointestinala poate fi de ajutor, dar asemenea teste pot fi facute si daca pacientul nu este internat.
Disectia aortica ( modulul 247) este de obicei sugerata de instalarea brusca a simptomelor, de asimetria pulsului si de antecedente de
hipertensiune sau de sindrom Marfan. Radiografia toracica de rutina poate arata dilatarea radacinii aortei, ce sugereaza sau sustine acest diagnostic, ce fi apoi confirmat prin ecocardiografia transesofagiana, tomografie computerizata sau prin rezonanta magnetica. Aortografia era in mod clasic testul definitiv, dar, datorita caracterului sau inziv, este acum inlocuita din ce in ce mai mult de rezonanta magnetica, la pacientii sili hemodinamic, fiind precedata de ec o cardio grafie transesofagiana de screening la pacientii insili.
Embolia pulmonara acuta (modulul 261) poate fi sugerata de prezenta simptomelor respiratorii, hemoptizie, disconfort toracic pleural sau istoric de
tromboza venoasa profunda sau anomalii de coagulare. Eluarea necesita de obicei o scintigrama pulmonara si/sau arteriografie pulmonara pentru aprecierea perfuziei pulmonare.
Dintre riatele cauze gastrointestinale de disconfort toracic, cele mai ingrijoratoare cuprind fisurile esofagiene din sindromul Mallory-Weiss, colecistita acuta, pancreatita si
ulcerul gastric
