mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Ghid medical
Index » Boli
» Manifestari clinice ale socului si tratament

Manifestari clinice ale socului si tratament


Share




Unele simptome si semne sunt aceleasi pentru toate tipurile de soc. Aceasta stare e aproape totdeauna caracterizata de hipotensiune, care la adulti inseamna in general o tensiunea arteriala" class="alin2">tensiune arteriala medie sub 60 mmHg. Cu toate acestea, la interpretarea oricarui nivel dat al tensiunii arteriale trebuie luat in considerare nivelul cronic al acesteia; pacientii cu hipertensiune cronica severa pot fi relativ hipotensivi cand presiunea arteriala medie scade cu 40 mmHg, chiar daca este mai mare de 60 mmHg. Invers, pacientii cu hipotensiune cronica nu vor prezenta semne clinice pana ce presiunea medie nu scade sub 50 mmHg. Manifestari frecvente in soc sunt tahicardia, oliguria, starea generala alterata si extremitati reci si palide, indicand reducerea fluxului sanguin in piele. Acidoza meolica, datorata adesea nivelului sanguin crescut de acid lactic, reflecta scaderea de durata a fluxului sanguin spre tesuturi.



Alte manifestari clinice sunt specifice fiecarui tip de soc. Pacientii cu soc hipovolemic au frecvent un istoric de sangerari gastrointestinale, hemoragii cu alta localizare sau do clare ale unor pierderi masive de lichide prin diaree si/sau rsaturi. Pacientii cu soc cardiogen au de obicei simptome si semne de boala cardiaca, inclusiv presiune de umplere crescuta, ritm de galop si alte do de insuficienta cardiaca. Cauzele mecanice de soc cardiogen produc frecvent sufluri cardiace, ca acelea de insuficienta mitrala, stenoza aortica sau defect septal ventricular. Pacientii cu tamponada cardiaca pot prezenta puls paradoxal si batai cardiace estompate. La pacientii cu soc de distributie datorat sepsisului pot exista do de infectii localizate, precum si febra si frisoane. Este mai putin probabil ca pacientii cu sepsis si neutropenie sa prezinte un focar de infectie evident clinic, acestia putand fi infectati cu flora prezenta pe propria lor piele sau flora intestinala.
-----------------Abordarea pacientului -----------------
Socul este o urgenta. Abordarea optima implica un echilibru intre nevoia de a institui terapia inainte ca socul sa produca deteriorari ireversibile ale organelor vitale si nevoia de a face un examen clinic complet, necesar pentru a intelege cauza socului si a indica un tratament tintit. O cale practica este aceea de a face rapid o eluare initiala, bazata pe o anamneza si un examen clinic scurte si de a initia proceduri diagnostice specifice pentru deteminarea cauzei si a severitatii socului. Testele initiale de laborator includ in general o radiografie toracica, electrocardiograma, masurarea gazelor si electrolitilor din sangele arterial, o hemograma completa si alte teste sugerate de problemele descoperite dupa examinarea initiala. Cateterizarea inimii drepte cu un cateter cu balonas directionat de flux (Swan-Ganz) este frecvent utila. In timp ce aceasta scurta eluare se realizeaza, trebuie initiata terapia. Dupa silizare se face o eluare diagnostica mai amanuntita si se aprecia raspunsul la terapia initiala.
CATETERIZAREA INIMII DREPTE PENTRU EVALUAREA SOCULUI
Diferitele categorii de soc ( elul 38-l) au caracteristici hemodinamice diferite (elul 38-2). Pacientii cu soc hipovolemic usor pot fi tratati cu succes prin simpla rehidratare. Totusi, la pacientii cu soc moderat sau sever, cateterizarea inimii drepte este adesea utila, nu numai pentru realizarea unei eluari diagnostice a starii hemodinamice, ci si pentru monitorizarea raspunsului la terapie, deoarece eluarea noninzi este adesea incorecta in a estima presiunea de umplere si debitul cardiac. Tabelul 38-2 cuprinde datele obtinute in mod obisnuit prin cateterizarea inimii drepte la pacientii cu diverse forme de soc. Pacientii pot prezenta date hemodinamice intalnite in mai mult de un tip de soc, dar cand acestea sunt combinate cu datele clinice si cu eluarea rezistentei sculare sistemice, etiologia poate fi determinata in cele mai multe cazuri.

TRATAMENT
Principii generale De cate ori este posibil, pacientul trebuie tratat intr-o unitate de terapie intensi. Trebuie realizata o monitorizare electrocardiografica continua pentru detectarea tulburarilor de ritm si un abord arterial pentru masurarea tensiunii arteriale la fiecare bataie cardiaca. Pulsoximetria este frecvent utila pentru determinarea fluctuatiilor oxigenarii arteriale. In cele mai multe cazuri de soc ce nu pot fi tratate rapid, trebuie realizate determinari seriate ale presiunilor de umplere ventriculara dreapta si stanga si ale debitului cardiac. De asemenea, gazele arteriale, electrolitii din plasma, hemograma completa si timpii de coagulare trebuie determinate frecvent, pentru a urmari evolutia pacientului si a monitoriza efectele terapiei. Valorile serice ale calciului, fosforului si magneziului trebuie si ele masurate, pentru ca reducerile substantiale ale acestor ioni sunt asociate u deprimarea functiei miocardului si a muschilor respiratori. Frecventa masuratorilor depinde de evolutia clinica si necesitatea monitorizarii raspunsului la tratament.
Principiile abordarii terapeutice a socului sunt prezentate in elul 38-3. In general, scopurile tratamentului socului sunt mentinerea presiunii arteriale medii si asigurarea unei perfuzii si aprovizionari adecte cu oxigen si alti nutrienti a organelor vitale. Hipoperfuzia tisulara si meolismul anaerob pot duce la formarea si eliberarea de acid lactic in circulatie. O reducere a nivelului seric ridicat de lactat este un bun indicator al unei resuscitari reusite si este adeseori utilizat drept scop terapeutic. in plus fata de aceste scopuri generale, forme specifice de

soc necesita un tratament tintit asupra proceselor fiziopa-tologice caracteristice.
Socul hipovolemic Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al hipovolemiei acute. Scopul este de a readuce rapid si adect presiunile de umplere cardiaca la un nivel optim fara a induce un edem pulmonar si a compromite oxigenarea. Cresterea marcata a presiunii in microsele pulmonare este cel mai important determinant al transsudarii lichidelor in interstitiul pulmonar. Implicatia clinica a acestei obsertii este aceea ca monitorizarea presiunii hidrostatice pulmonare, prin examinare fizica sau masurata hemodinamic, este esentiala pe perioada resuscitarii. Indiferent de tipul si cantitatea de fluide utilizate in resuscitare, este imperati folosirea unor etaloane fiziologice pentru masurarea raspunsului initial la tratament si pentru a adapta terapia la necesitatile individuale ale pacientului.
Pentru resuscitarea initiala, in cele mai multe forme de soc hipovolemic sunt folosite fie solutiile cristaloide, fie cele fiziologice sau Ringer. Dupa resuscitarea initiala cu cati litri de solutii cristaloide, folosirea solutiilor coloidale, cum ar fi albumina sau solutiile de amidon, a fost descrisa ca o metoda mai rapida si mai eficienta de refacere a volumului scular, metoda care poate ajuta la mentinerea unei presiuni coloid osmotice optime. Totusi, solutiile coloidale sunt scumpe si, in ciuda a numeroase studii, nu a fost demonstrat un beneficiu net al administrarii coloizilor fata de cristaloide in refacerea volumului scular. Studii preliminare cu solutii saline hipertone sugereaza ca resuscitarea efecti poate fi realizata cu volume relativ mici de lichid; in unele cazuri, cum ar fi resuscitarea arsilor, aceasta limitare a volumului de lichid administrat poate fi importanta. In socul hemoragie, refacerea capacitatii de transport a oxigenului se realizeaza prin transfuzia de masa eritrocitara; scopul este de a mentine o concentratie de hemoglobina de 10 g/dl.
Socul cardiogen in socul cardiogen datorat infarctului acut de miocard ( si modulul 243), tratamentul trebuie indreptat spre reducerea ischemiei miocardului si salrea miocardului ischemiat dar viabil de la marginea zonei infarctate. Masurile initiale includ suplimentarea aportului de oxigen si, cand tensiunea arteriala sistolica o permite, administrarea de nitroglicerina intravenos. Inserarea unei sonde cu balonas intraaortic scade postsarcina ventriculului, imbunatatind performanta si reducand cererea de oxigen a miocardului, cu ameliorarea presiunii de perfuzie a coronarelor prin cresterea presiunii diastolice in aorta. Posibilitatea instalarii acute a unor anomalii mecanice, cum ar fi insuficienta mitrala sau defectul de sept ventricular, trebuie exclusa cu ajutorul ecocardiografiei sau prin cateterizarea inimii drepte. Cand exista posibilitatea, efectuarea unei angiografii coronariene in urgenta, pentru a determina anatomia coronarelor si a incerca rescularizarea, este cea mai buna solutie. Studiile asupra rescularizarii, realizata fie prin angioplastie, fie prin bypass la pacientii cu soc cardiogen, sugereaza ca rata supravietuirii este mai mare ativ cu terapia clasica. Administrarea de agenti trombolitici este o alternati, desi o scadere a mortalitatii la pacientii cu infarct de miocard si soc cardiogen nu a fost demonstrata prin studii clinice.
Socul cardiogen poate apare si dupa un bypass cardio-pulmonar prelungit; miocardul siderat necesita ore sau zile pentru a se reface suficient incat sa-si poata relua functia. Tratamentul consta in suport cardioscular cu o combinatie de agenti inotropi cum ar fi dopamina, dobutamina sau amrinona si un balon de contrapulsatie intraaortic. Dopamina, care actioneaza direct pe receptorii betaj-adrenergici din miocard si indirect prin eliberarea de norepinefrina, are atat efecte inotrope cat si sopresoare. Tahicardia si rezistenta sculara periferica crescuta dupa administrarea de dopamina pot accentua ischemia miocardului. Dobutamina, un agent betaj-adrenergic selectiv, poate ameliora contractilitatea miocardica si poate creste debitul cardiac fara a produce modificari marcate ale frecventei cardiace sau ale rezistentei sculare sistemice. Amrinona si milrinona sunt inhibitori de fosfodiesteraza, cu efecte atat inotrop pozitive cat si sodilatatoare. Ele au timpul de injumatatire mai lung decat dobutamina si pot determina hipotensiune, astfel incat sunt folosite cand alti agenti terapeutici s-au dovedit ineficienti. Deoarece nu actioneaza direct pe receptorii adrenergici, pot fi utile in situatiile in care numarul receptorilor beta-adre-nergici este diminuat. Asocierea amrinonei sau milrinonei cu dopamina sau dobutamina poate fi luata in considerare la pacientii care nu raspund la monoterapia cu una din aceste clase de medicamente.



Socul obstructiv extracardiac Tamponada cardiaca (modulul 240) este prototipul socului obstructiv extracardiac si poate fi recunoscuta datorita manifestarilor clinice (hipotensiune, puls paradoxal, vene jugulare destinse) si a aspectelor caracteristice ecocardiografice. Desi expansiunea volumului intrascular si uneori administrarea agentilor sopresori sunt masuri de temporizare utile, singurul tratament eficient este drenajul pericardic prin pericardocenteza sau chirurgical.
Embolismul pulmonar (modulul 261) este tratat de obicei cu anticoagulante, dar atunci cand este masiv si determina insuficienta ventriculului drept si soc, trebuie luat in considerare tratamentul trombolitic. La pacientii care prezinta contraindicatii pentru acesta din urma, embolectomia pulmonara chirurgicala este o alternati, daca exista suficient timp pentru diagnosticare, mobilizarea echipei chirurgicale si instituirea unui bypass cardiopulmonar.
Socul septic (Vezi si modulul 124) Tratamentul socului septic are trei aspecte principale. in primul rand, focarul de infectie trebuie identificat si eliminat prin drenaj chirurgical, se instituie tratament antibiotic sau ambele. Instituirea rapida a tratamentului antibiotic adect a fost asociata cu cresterea ratei de supravietuire, dar microorganismele specifice care produc sepsisul nu sunt de obicei cunoscute la prezentarea pacientului. Astfel, initial trebuie administrate antibiotice cu spectru larg ce sunt eficace asupra majoritatii microorganismelor, in functie de starea clinica a bolnavului si de tipul de microorganisme rezistente la antibiotic existente in spital.In al doilea rand, in timp ce sursa infectiei este eradicata, trebuie mentinute o perfuzie adecta a organelor si functia acestora prin monitorizare cardiosculara. De vreme ce antibioticele necesita 48 h sau mai mult pentru a steriliza un focar septic, mentinerea aportului de oxigen la tesuturi este esentiala pentru o evolutie ulterioara favorabila (elul 38-3). Deoarece aportul de oxigen depinde de concentratia hemoglobinei in sange, saturatia in oxigen si debitul cardiac, mentinerea nivelului hemoglobinei peste 10 g/dl, a saturatiei in oxigen peste 92% si a unui debit cardiac adect sunt principii terapeutice importante. Initial, terapia cardiosculara trebuie sa optimizeze presarcina prin aport volemic pentru a mentine presiunea de blocare in artera pulmonara intre 14 si 18 mmHg. Daca nivelul albuminei serice este scazut (< 2 g/dl), cresterea presiunii oncotice intrasculare se poate face prin perfuzia de concentrate de albumina. Deoarece hipoperfuzia tisulara in sepsis apare in parte datorita suntarii anormale a debitului cardiac, unii clinicieni recomanda cresterea debitului cardiac la un nivel foarte mare, peste cel normal. Totusi, nu s-a demonstrat prin studii controlate ca utilizarea unor agenti inotropi pentru a realiza astfel de debite ar avea un efect benefic.
Daca numai expansiunea volemica nu reuseste sa mentina presiunea arteriala si o perfuzie adecta a organelor, trebuie initiat tratamentul cu agenti sopresori ( elul 38-4). La pacientii cu hipotensiune persistenta, administrarea de dopamina (modulul 70) creste frecvent presiunea sangelui si mentine sau sporeste fluxul sanguin in circulatia renala sau shnica. Pacientii ce raman hipotensivi in ciuda administrarii de dopamina, pot fi tratati cu noradrenalina, un sopresor mai puternic. Odata ce hipotensiunea a fost corectata, poate fi utila cresterea indexului cardiac cu dobu-tamina, pentru a optimiza aportul de oxigen la tesuturi.

Un al treilea obiectiv terapeutic este intreruperea secventei patogenice care duce la soc septic. Mai multe studii multicentru au demonstrat ca administrarea precoce de corticosteroizi nu imbunatateste morbiditatea sau mortalitatea in socul septic. Terapii mai noi s-au concentrat pe inhibarea mediatorilor potential toxici, ca endotoxina, TNF siIL-l. Studii realizate cu inhibitori ai mediatorilor sepsisului, care includ anticorpi anti-endotoxina, anticorpi anti-TNF, antagonisti ai receptorilor IL-l si receptori TNF solubili, nu au aratat o reducere semnificati a mortalitatii pacientilor cu sepsis.


Tipareste Trimite prin email
















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2018 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor
Alte articole


  Sectiuni Boli:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai