mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Ghid medical
Index » Boli
» Fiziopatologia comei si confuziei

Fiziopatologia comei si confuziei


Share




Coma de origine meolica este produsa prin intreruperea livrarii substratului de energie (hipoxie, ischemie, hipoglicemie) sau prin alterarea raspunsurilor neurofiziologice ale membranelor neuronale (intoxicatie cu medicamente sau alcool, meoliti endogeni toxici, anestezie sau epilepsie). Aceleasi anomalii meolice pot determina disfunctie neuronala generalizata la nilul cortexului, care diminueaza toate aspectele mentale si determina o stare acuta confuzionala. In acest mod, confuzia acuta si coma pot fi privite ca o encefalopatie meolica continua.

Creierul este dependent de fluxul sanguin cerebral continuu (FSC), de oxigen si de glucoza. FSC este de aproximativ 75 ml per 100 g/min in substanta cenusie si 30 ml per 100 g/min in substanta alba (media = 55 ml per 100 g/min); consumul de oxigen este de 5 mg per 100 g/min. Rezerle de glucoza ale creierului asigura energie pentru aproximativ 2 min. dupa ce fluxul sanguin este intrerupt, iar constienta se pierde in decurs de 8-l0 sec. Cand se instaleaza hipoxia simultan cu ischemia, glucoza din rezer se consuma mult mai repede. Cand media FSC este sub 25 ml per 100 g/min, EEG este difuz incetinita (tipic pentru encefalopatiile meolice) si la 15 ml per 100 g/min activitatea electrica a creierului inceteaza. Daca toate celelalte conditii, cum ar fi temperatura si oxigenarea arteriala, raman normale, FSC mai mic de 10 ml per 100 g/min duce la afectarea irersibila a creierului. Rapiditatea extinderii si durata ischemiei sunt de asemenea determinanti majori ai afectarii irersibile.



Coma si confuzia datorate hiponatremiei, hiperosmolaritatii, hipercapniei, hipercalcemiei si encefalopatiile de natura renala sau hepatica sunt asociate cu o varietate de tulburari meolice ale neuronilor si astrocitelor. Efectele toxice rersibile ale acestor afectiunii asupra creierului nu sunt bine intelese, dar pot, in diferite cazuri, perturbe rezerle energetice, pot schimba fluxurile de ioni prin membrana neuronala si pot determina, anomalii in neurotransmisie. ( modulul 380). De exemplu, concentratie crescuta de amoniac cerebral asociata cu coma hepatica interfera cu meolismul energetic cerebral, iar pompa ATP-azica de Na+, K+ creste numarul si dimensiunea astrocitelor, determina concentratii crescute ale produselor potential toxice ale meolismului amoniacului si produc anomalii ale neurotransmitatorilor, inclusiv neurotransmitatorii posibil "falsi\", care pot actiona competitiv la sediul receptor. Amoniacul si alti meoliti se pot, de asemenea, lega de receptorii de benzodiazepina-acid gamma-aminobutiric, ducand la depresia sistemului nervos central (SNC) prin mecanisme endogene. Mai mult, aceste modificari nu sunt exclusiv reciproce.
Mecanismul encefalopatiei din insuficienta renala este de asemenea foarte putin inteles. Spre deosebire de amoniac, ureea insasi nu produce toxicitate la nilul SNC. O cauza multifactoriala este posibila, inclusiv cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice fata de substantele toxice, cum ar fi acizii organici si o crestere a calciului cerebral sau a continutului in fosfati al lichidului cefalorahidian (LCR).
Anomaliile de osmolaritate sunt implicate in coma si in crizele cauzate de mai multe tulburari medicale sistemice, incluzand cetoacidoza diabetica, hiperosmolaritatea noncetozica si hiponatremia. Volumul apei din creier se coreleaza cel mai bine cu nilul de constienta in starea hiperosmolara-hipona-tremica, dar probabil sunt si alti factori care joaca un rol. Nilurile de sodiu sub 125 mmol/1 sunt asociate cu confuzia acuta sau subacuta si cele sub 115 mmol/1 sunt asociate cu coma si convulsiile, depinzand de rapiditatea cu care se dezvolta hiponatremia. Osmolaritatea serica este in general peste 350 mosmol/1 in coma hiperosmolara.
Hipercapnia produce un nil diminuat al constientei, proportional cu presiunea Pco in sange si cu bruschetea instalarii debutului. S-a silit o relatie intre acidoza LCR si seritatea simptomelor. Fiziopatologia altor encefalopatii meolice cum ar fi hipercalcemia, hipotiroidismul, deficienta de vitamina B12 si hipotermia sunt incomplet intelese, dar trebuie de asemenea sa reflecte tulburari in biochimia SNC si ale functionarii membranei.
Se pare ca marele grup al medicamentelor depresi ale sistemului nervos central, anestezicele si unele toxine endogene produc coma prin supresia atat a SRA, cat si a cortexului cerebral. Pentru acest motiv, combinatiile semnelor afectarii trunchiului cerebral si cortexului apar in supradoza de medicamente si in alte come meolice, care pot conduce la diagnosticul specific de leziune structurala a trunchiului cerebral.

Desi toate tulburarile meolice altereaza electrofiziologia neuronala, singura tulburare principala a activitatii electrice a creierului intalnita in practica clinica este epilepsia. Descarcarile electrice generalizate si continue ale cortexului (crize) sunt asociate cu coma, chiar in absenta activitatii motorii epileptice (convulsii). Coma urmand crizelor, denumite starea postictala, se poate datora epuizarii meolitilor energetici sau poate fi secundara producerii locale de molecule toxice in timpul atacurilor. Renirea din insensibilitatea postictala are loc la resilirea echilibrului meolic neuronal. Starea postictala produce un tipar de incetinire continua, generalizata a activitatii EEG de baza, similara aceleia a encefalopatiei meolice.
In coma Diagnosticul si interntia imediata in coma depind de cunoasterea principalelor cauze din practica clinica, de interpretarea anumitor semne clinice, reflexelor trunchiului cerebral si de folosirea eficienta a testelor de diagnostic. Este binecunoscut faptul ca problemele acute cardiovasculare si respiratorii trebuie avute in dere anterior diagnosticului neurologic. Evaluarea medicala completa, exceptand semnele vitale, examenul fundului de ochi si examenul pentru rigiditatea nucala, poate fi amanata pana cand evaluarea neurologica a silit seritatea si natura comei.Istoric in multe cazuri, cauza comei este evidenta imediat (de exemplu, trauma, stop cardiac, ingerarea unor medicamente cunoscute); in rest, informatiile anamnestice legate de debutul comei sunt adesea sarace. Cele mai folositoare repere anamnestice sunt (1) circumstantele si profilul temporal ale debutului simptomelor neurologice, (2) detaliile precise ale simptomelor neurologice premergatoare (confuzie, slabiciune, dureri de cap, crize, ameteala, diplopie sau voma), (3) folosirea drogurilor ilegale, a medicamentelor sau a alcoolului si (4) istoric de boli ale ficatului, rinichilor, plamanului, inimii sau alte afectiuni medicale. Telefoane adresate familiei sau observatorii imediati sunt factori importanti ai evaluarii initiale. Cei care lucreaza pe ambulanta ofera adesea cele mai bune informatii intr-un caz enigmatic.

examinarea fizica si observatii generale Trebuie masurate temperatura, pulsul, frecnta respiratorie si tensiunea arteriala. Febra sugereaza infectie sistemica, meningita bacteriana, encefalita sau leziuni craniene care au perturbat centrii de reglare a temperaturii. O temperatura a corpului ridicata, 42-44C, asociata cu piele uscata, trebuie sa starneasca suspiciunea de insolatie sau intoxicatie cu medicamente anticolinergice. Hipotermia se observa in expunerea la temperatura joasa, intoxicatie cu alcool, barbiturice sau fenotiazine, hipoglicemie, tulburari de circulatie periferica sau hipotiroidism. Hipotermia insasi produce coma doar in cazul in care temperatura este sub 31C. Tiparele respiratorii aberante ce pot reflecta tulburari ale functiei trunchiului cerebral sunt discutate mai jos. O schimbare a frecntei pulsului combinata cu hiperntilatia si hipertensiune poate semnala cresterea presiunii intracraniene. Hipertensiunea semnificativa este un semn foarte important encefalopatie hipertensiva, hemoragie cerebrala sau hidro-cefalie si se produce in mod acut, dar la un nil mai scazut, dupa traumatisme craniene. Hipotensiunea este caracteristica in coma alcoolica sau in intoxicatia barbiturica, hemoragia interna, infarctul de miocard, septicemie si criza addisoniana. Examenul fundului de ochi este util in detectarea hemoragiei subarahnoidiene (hemoragia subhialoida), a encefalopatiei hipertensi (exsudate, hemoragii, modificari ale incrucisarii vaselor) si a presiunii intracraniene crescute (edem papilar). Petesiile cutanate generalizate sugereaza purpura trombotica trombocitopenica sau o diateza hemoragica asociata cu hemoragia intracerebrala.
Evaluarea neurologica generala O descriere exacta a miscarilor spontane si provocate este de mare importanta in silirea nilului disfunctiei neurologice. Starea pacientului trebuie observata intai fara interntia examinatorului. Sunt observate natura respiratiilor si miscarile spontane. Pacientii care se zvarcolesc in pat, isi duc mainile la fata, isi incruciseaza picioarele, casca, inghit, tusesc sau gem sunt aproape vigili. Singurul semn al crizelor poate fi simpla rasucire a unui picior, deget sau muschi facial. Torsiunea externa a unui picior in repaus sau absenta miscarii pe o parte sunt indicii ale hemiparezei. Termenii de rigiditate prin decorticare sau prin decerebrare sau "posturala\" sunt folositi pentru a descrie miscarile stereotipe ale bratelor si picioarelor, care apar spontan sau sunt provocate de stimularea senzoriala. Flexia coatelor si a incheieturii mainii si supinatia antebratului (decorticare) sugereaza o afectiune grava bilaterala in emisfere deasupra trunchiului cerebral, in timp ce extensia coatelor si a incheieturii mainii cu pronatie (decerebrare) sugereaza leziuni la nilul mezencefalului sau diencefalului caudal. Extensia bratului cu flexia minimala a piciorului sau picioare atone au fost asociate cu leziuni la nilul puntii inferioare. Totusi, acesti termeni au fost adaptati din experimentele pe animale si nu pot fi aplicati cu aceeasi precizie in cazul comei la oameni. Leziunile acute de orice tip, indiferent de localizarea lor, duc la extensia membrelor si aproape toate pozitiile initial extensoare devin flexoare odata cu trecerea timpului, asa incat doar postura membrelor nu poate fi cea care sa dea o localizare anatomica exacta a leziunii. Coma meolica, indeosebi dupa hipoxie acuta, poate de asemenea genera rigiditate extensoare (decerebrare) spontana puternica. Postura poate coexista cu o miscare voluntara a membrelor, de obicei denotand o afectare subtotala a sistemului motor. Mioclonia multifocala este aproape intotdeauna un indiciu al unei perturbari meolice, indeosebi azotemie, anoxie sau ingestie de medicamente. La un pacient treaz, confuz, asterixis-ul bilateral este un semn al encefalopatiei meolice sau al unei ingestii medicamentoase ( mai jos).
MISCARILE PROVOCATE SI NIVELUL DE VIGILITATE Daca pacientul
nu este trezit atunci cand i se vorbeste, se foloseste o secnta de stimuli de intensitate crescuta, pentru a determina cel mai bun nil de vigilitate al pacientului si raspunsul motor optim al fiecarui membru. Excitarea nazala cu un tampon de bumbac este un stimul puternic de trezire. Apasarea genunchilor sau a proeminentelor osoase este preferata ca o forma blanda de aplicare a stimulilor durerosi. Ciupitul pielii fetei, a pieptului sau a membrelor poate cauza echimoze si nu este de dorit.
Raspunsul la stimulii durerosi trebuie evaluat cu exactitate. Miscarea de evitare a abductiei membrului este de obicei intentionata si denota un sistem corticospinal intact al acelui membru. Pozitionarea stereotipa ca urmare a stimularii unui membru indica o disfunctie sera a sistemului corticospinal. Adductia si flexia membrelor stimulate pot constitui miscari reflexe si implica o afectare a sistemului corticospinal. Miscari clonice scurte sau miscari de rasucire ale membrului au loc la sfarsitul tatonarilor pozitiei de extensie si nu trebuie confundate cu convulsiile.



reflexele trunchiului cerebral Semnele trunchiului cerebral sunt cheia localizarii leziunilor in coma (ura 24-l). De regula, coma asociata cu o functionare normala a trunchiului cerebral indica o disfunctie sau leziune emisferica bilaterala extinsa. Reflexele trunchiului cerebral care permit o examinare connabila sunt reflexul fotomotor pupilar, miscarile ochiului, atat spontane, cat si provocate, si tiparul respirator.
Reactia pupilara trebuie sa fie examinata cu o lumina puternica, difuza si daca raspunsul este absent, trebuie confirmata cu o lentila amplificatoare. Reactia pupilara la lumina mai mica de 2 mm este adeseori dificil de evaluat. Pupilele rotunde, reacti simetric (2,5-5 mm in diametru) de obicei exclud vatamarea la nilul mezencefalului ca o cauza a comei. O pupila dilatata (mai mare de 5 mm) si areactiva sau cu o reactivitate scazuta apare de obicei in conditiile existentei unei leziuni intrinseci la nilul mezencefalului (pe aceeasi parte) sau, mult mai adesea, este secundara compresiei sau intinderii celui de-al treilea nerv prin efectele secundare ale unei mase tumorale sau prin deplasarea creierului pe orizontala. Dilatarea pupilara unilaterala denota de obicei o masa ipsilaterala si rareori contralaterala, posibil prin compresia mezencefalului sau celui de-al treilea nerv pe marginea tentoriala opusa. O pupila ovala sau usor excentrica insoteste adeseori inceputul compresiei mezencefal/al treilea nerv. Pupilele dilatate bilateral si areacti indica o leziune sera la nilul mezencefalului, de obicei printr-o compresie secundara hernierii transtentoriale sau prin ingestie de medicamente cu activitate anticolinergica. Folosirea picaturilor de ochi midriatice de catre un alt examinator anterior, auto administrarea de catre pacient sau trauma oculara directa pot cauza dilatare inselatoare a pupilei. Pupile reacti si mici bilateral, dar nu cat varful acului (1-2,5 mm) sunt cel mai frecnt observate in encefalopatia meolica sau in urma unor leziuni emisferice bilaterale profunde, cum ar fi hidrocefalia sau hemoragia talamica. Aceasta a fost atribuita disfunctiei eferentelor sistemului nervos simpatic pronite din hipotalamusul posterior. Pupile foarte mici, dar reacti (mai mici de 1 mm) denota o supradoza narcotica sau barbiturica, dar apar si in caz de vatamare acuta extensiva pontina bilaterala, de obicei prin hemoragie. Ele sunt identificate prin raspuns la naloxona si prin prezenta miscarilor reflexe ale ochiului. Pupila unilaterala mica din sindromul Horner este detectata prin nedilatarea ei la intuneric. Este rara in coma si se poate dea ipsilateral intr-o hemoragie cerebrala mare care afecteaza talamusul. Tonusul palpebral, testat prin ridicarea pleoapelor,
palparea rezistentei la deschidere si viteza de inchidere se reduc progresiv pe masura ce coma avanseaza.
Miscarile ochiului sunt al doilea element de baza in diagnosticul fizic al comei, deoarece examinarea lor permite explorarea unei largi portiuni a trunchiului cerebral. Ochii sunt mai intai observati prin ridicarea pleoapelor si remarcarea pozitiei de repaus si a miscarilor spontane ale globilor oculari. Dirgenta orizontala a ochilor in repaus este in mod normal observata in stari de ameteala. Pe masura ce pacientul se trezeste sau cade in coma profunda, axele oculare redevin paralele. Un ochi addus in repaus indica pareza dreptului lateral (slabiciune) datorata unei leziuni la nilul celui de-al saselea nerv si atunci cand este bilaterala, este adesea un semn de presiune intracraniana crescuta. Un ochi addus in repaus, adeseori insotit de dilatare pupilara ipsilaterala, indica pareza dreptului medial datorata disfunctiei nervului al treilea. Cu cateva exceptii, separarea rticala a axelor oculare sau deviatia oblica rezulta in cazul unor leziuni pontine sau cerebeloase.
Miscarile oculare spontane in coma iau in general forma de privire ratacita orizontal conjugata. Aceasta miscare exonereaza mezencefalul si puntea si are acelasi sens ca miscarile oculare reflexe normale ( mai jos). Miscarile rticale ciclice in jos sunt observate in conditii specifice. "Pendularea oculara\" descrie o miscare vioaie in jos si inceata in sus a globilor oculari, asociata cu pierderea miscarilor orizontale, diagnosticand o leziune pontina bilaterala. "Cufundarea oculara\" este o miscare aritmica, inceata, in jos, urmata de o miscare mai rapida in sus in cazul pacientilor cu privire reflexa orizontala normala si denota o leziune anoxica difuza la nilul cortexului cerebral. Ochii se pot roti in jos si in interior in cazul leziunilor talamice si ale mezencefalului superior.
Raspunsurile "ochilor de papusa\" sau oculocefalice sunt miscari reflexe testate prin miscarea capului dintr-o parte in alta sau pe rticala, mai intai incet, apoi brusc; miscarile ochilor sunt descrise ca avand loc in directia opusa miscarii capului ( ura 24-l). Aceste raspunsuri sunt generate de mecanismele trunchiului cerebral cu origine in labirint si in proprioceptorii cervicali. Ele sunt in mod normal reprimate la pacientii constienti de fixatia vizuala mediata de emisferele cerebrale, dar apar pe masura ce emisferele sunt reprimate sau inacti. Caile neuronale pentru miscarile oculare reflexe orizontale necesita integritatea regiunii ce inconjoara nucleul celui de-al saselea nerv si este combinata cu al treilea nerv contralateral prin fasciculul longitudinal median (FLM) ( ura 24-l). Din miscarile reflexe ale ochiului se pot obtine doua informatii diferite. intai, in coma rezultand din afectarea ambelor emisfere sau din depresia medicamentoasa ori meolica, ochii se misca usor sau "lejer\" dintr-o parte in alta in directia opusa sensului de rotire a capului. Usurinta cu care ochii se misca spre partea opusa reflecta dezinhibitia reflexelor trunchiului cerebral prin lezarea emisferelor cerebrale. In al doilea rand, miscarile oculocefalice conjugate demonstreaza integritatea cailor trunchiului cerebral extinzandu-se de la maduva cervicala superioara si bulb, unde isi are originea transmisia proprioceptiva si stibulara a rotirii capului, catre mezencefal la nilul celui de-al treilea nerv. Astfel, miscarile complete si conjugate induse de manevre oculocefalice demonstreaza integritatea unui segment larg al trunchiului cerebral si ajuta in eliminarea posibilitatii unei leziuni la nilul trunchiului cerebral ca o cauza a comei.

Adductia oculara incompleta indica o leziune la nilul mezencefalului ipsilateral (al treilea nerv) sau o leziune la nilul caii de transmisie care mediaza miscarile reflexe ale ochiului in FLM (de exemplu oftalmoplegia internucleara). O lezare a nervului al treilea este de obicei asociata cu o pupila dilatata si dirgenta oculara orizontala in repaus, in timp ce distrugerea FLM nu este legata de functia pupilara si lasa globul ocular in pozitia primara. Adductia globilor oculari este in sine mai dificil de obtinut decat abductia, iar anomaliile subtile in manevra "ochi de papusa\" trebuie interpretate cu grija.


Stimularea calorica a aparatului stibular (raspuns oculo-stibular) este folositoare in testul oculocefalic si actioneaza ca un stimul mai puternic al miscarilor reflexe ale ochiului, dar oferind in mod fundamental aceeasi informatie. Irigarea canalului auditiv extern cu apa rece determina curenti de conctie in endolimfa labirintului urechii interne. O cale intacta a trunchiului cerebral de la nilul labirintului pana la nucleul oculomotor este indicata, cu latenta variabila, printr-o deviere tonica a ambilor ochi (durand 30-l20 sec) pe partea irigarii cu apa rece. De aceea, miscarile oculare bilaterale conjugate au aceeasi semnificatie ca raspunsurile oculocefalice complete. Daca emisferele cerebrale sunt intacte, asa cum se intampla in coma isterica, atunci o miscare conjugata corectiva rapida este generata plecand din partea deviatiei tonice. Absenta acestei faze rapide, ritmice, asemanatoare nistagmusului, semnifica o leziune la nilul emisferelor cerebrale sau supresia acestor.

Deviatia oculara orizontala conjugata in repaus sau miscarile oculare incomplete conjugate cu rotirea capului indica o leziune in punte pe partea parezei cu privirea pierduta sau afectarea lobului frontal pe partea opusa. Acest fenomen poate fi rezumat prin urmatorul aforism: "Ochii prisc catre leziunea emisferica si departe de leziunea trunchiului cerebral\". De obicei este posibil a inlatura deviatia oculara asociata cu lezarea lobului frontal prin testare oculocefalica. Crizele pot de asemenea cauza deviatie oculara opusa cu miscari ritmice, spastice, pe partea cu privirea pierduta. in ocazii rare ochii pot, paradoxal, abandona partea unei leziuni emisferice profunde ("ochii care prisc gresit\"). in hidrocefalie cu dilatarea ntriculului al treilea, globii oculari in mod frecnt stau in repaus sub meridianul orizontal. in stupor sau coma pot apare doua tipuri de miscari oculare rapide ritmice. Mioclonia oculara este un nistagmus oscilator, rapid, orizontal, asociat de obicei cu o miscare similara a palatului si datorata vatamarii fasciculului tegmental central, un tract longitudinal din trunchiul cerebral. Opsoclonusul este o miscare intermitenta, spasmodica, neregulata, cu directie variabila, ce rezulta in urma leziunilor cerebeloase.
O capcana majora in diagnosticul comei poate aparea cand miscarile oculare reflexe sunt suprimate pe cale medicamentoasa. Atunci ochii se misca pe masura ce capul se misca, ca si cum ar fi fixati pe loc, sugerand astfel in mod fals o vatamare anatomica a trunchiului cerebral. Supradozele de fenitoina, antidepresi triciclice si barbiturice sunt in mod obisnuit implicate, iar ocazional, alcoolul, fenotiazinele, diazepamul si blocantele neuromusculare, cum ar fi pancuroniul. Prezenta dimensiunii normale a pupilei si reactia la lumina vor distinge majoritatea comelor induse de medicamente de comele produse prin vatamarea trunchiului cerebral. Pupilele mici (1-3 mm) si areacti pot aparea in prezenta unui nil seric ridicat de barbiturice sau secundar hidrocefaliei ( mai jos).
Desi reflexele corneene sunt rareori folositoare singure, ele pot constitui semne suplimentare anomaliilor miscarilor ochilor, deoarece depind de asemenea de integritatea cailor pontine. Atingand corneea cu un tampon de bumbac, se poate observa un raspuns constand intr-o scurta inchidere bilaterala a pleoapei. Raspunsul cornean poate fi pierdut daca legaturile reflexe intre al cincilea si al saptelea nerv cranian in interiorul puntii sunt afectate. Raspunsul eferent normal este bilateral, cu inchiderea ambelor pleoape. Medicamentele depresoare ale SNC diminueaza sau elimina raspunsurile corneene curand dupa paralizarea miscarilor oculare reflexe, dar inainte ca pupila sa devina areactiva la lumina.
respiratia Tiparele respiratorii s-au bucurat de multa atentie in diagnosticul comei, dar au o valoare de localizare inconsecnta. Respiratia superficiala, lenta, dar bine reglata ritmic sugereaza depresie meolica sau medicamentoasa. Respiratia rapida profunda (Kussmaul) de obicei implica acidoza meolica, dar poate sa apara si in leziunile pontomezencefalice.



















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2018 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor
Alte articole


  Sectiuni Boli:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai