Variantele anatomo-clinice si evoluti ale revarsatelor hematice in SRP
Sunt in principal urmatoarele:
. revarsat rapid constituit cu distensia acuta, brutala, a SRP daca sursa hemoragiei este un vas arterial; acumularea rapida a sangelui are drept consecinte compresiunea structurilor retroperitoneale, difuzarea si infiltrarea sangelui intre diferite foite si fascii ale SRP, spre radacina mezenterului si spre spatiul pelvi-subperitoneal; supradistensia peritoneului parietal posterior, sfasierea acestuia si inundarea secundara a cavitatii peritoneale (hemo-peritoneu secundar);
. sangerarea poate fi mai lenta dar persistenta sau cu pauze urmate de reluari; in aceste situatii hemoragia se poate sista spontan, rezorbtia progresiva a sangelui fiind posibila (31); formarea unui hematom realizeaza un bun mediu de cultura care favorizeaza suprainfectarea si transformarea sa intr-o colectie supurata (32);
. un hematom persistent se poate in timp scleroza la periferie constituindu-si o capsula rezistenta; central in aceasta masa incapsulata se constituie o transformare lichidiana cu aspect seros; rareori capsula fibro-scleroasa se calcifica pe
intinderi variabile (31, 33).
Etiopatogenia
hemoragiilor si hematoamelor retroperitoneale (34)
A. Hemoragii si hematoame spontane cu leziunea determinanta identificabila.
(Uneori
hemoragiile pot fi semnul inaugural al bolii).
1) Hematoamele peri
renale includ urmatoarele subcategorii etiopatogenice posibile:
a) Prin
tumori renale: hamartomul si angiomio-lipomul sunt tumorile renale care sangereaza spontan cel mai frecnt; nefroblastomul mai ales la copii; adenocarcinomul renal; tumori pluritisulare ca de exemplu
tumora lui Riopelle cu o importanta componenta angiomatoasa.
b) Ca urmare a unor cauze reno-vasculare: prin ruptura unui
anevrism al arterei renale; prin peri-arterita nodoasa (rupturi ale unor microanevrisme din cortexul rinichilor); rupturi ale rinichilor prin
tromboza (acuta) a nei renale;
infarctul renal; angioame si fistule arterio-noase intrarenale.
c) Alte
hemoragii in SRP de cauza renala: leziuni chistice renale in contextul bolii polichistice; hidronefroza de gradul II sau III care are drept ecou o distensie exagerata retrograda a parenchi-mului renal;
ulceratii vasculare consecuti unei colectii septice perirenale.
d) Hemoretroperitoneu perirenal prin rupturi ale cailor excretorii superioare, caz in care se constituie un hemo-uro-retroperitoneu.
e) Hemoragii ale SRP cu origine in glandele suprarenale: rupturi ale tumorilor de suprarenala; fara cauza aparenta, de amploare variabila de la hema-tomul intra-suprarenalian pana la apoplexie supra-renaliana (cauzele pot fi dirse ca de exemplu un tratament anticoagulant, o
sarcina cu evolutie particulara, septicemii).
2) Hemoragii ale SRP in cursul evolutiei unei sarcinei. Gestatia este un factor favorizant al rupturii hemoragiante a unor leziuni preexistente ca de exemplu tumorile hamartomatoase, anevrismele arterei renale, unele tumori ale glandelor suprarenale.
3) Hemoragiile retroperitoneale si anomalii de crasa sangvina.
a) Tratamentele anticoagulante prelungite pot genera sangerari retroperitoneale. Atitudinea terapeutica este disputata intre abstentie chirurgicala si interntie. Abstentia este motivabila prin dificultatile de identificare in cursul interntiei chirurgicale a cauzei de hemoragie; starea generala precara a bolnavilor; hemostaza spontana consecutiv intreruperii tratamentului anticoagulant. Argumentele care sustin interntia chirurgicala exploratoare ar fi evacuarea rapida si completa a sangelui si coagulilor acumulati, unele gesturi eficiente de hemostaza, descoperirea unor leziuni retroperitoneale necunoscute.
b) Hemoragiile SRP secundare unei hemofilii sau altor boli hematologice care influenteaza coagularea sangelui pun concomitent in discutie doua probleme: existenta unei leziuni anterioare necunoscute sau rolul unui traumatism minim, adesea trecut neobservat. Avandu-se in dere aceste aspecte, cel putin la inceput, abstentia chirurgicala este recomandata.
4) "Boala Wunderlich\". Include toate situatiile la care constituirea unui revarsat hematie, cu sau fara hematom concomitent, se desfasoara in circumstante in care toate explorarile, inclusiv interntia chirurgicala nu parvin sa descopere leziunea(ile) determinante. Frecnta acestor forme de sangerari retroperitoneale pare a fi 10-l5% din totalul lor (34).
5) Hematoame si hemoragii dependente de patologia marilor axe vasculare ale SRP. Cele mai frecnte ca incidenta si cele mai gra, ele includ fisuri/rupturi ale anevrismelor aortei abdominale, arterelor iliace, ramurilor colaterale (arterei splenice mai ales) (34). Rupturile arteriale de cauza septica, micotica sau angiodistrofica cu substrat variabil sunt de asemenea entualitati etiopatogenice.
6) Hemoragii si hematoame ale SRP de cauza traumatica. Urmare a traumatismelor abdominale contuze sau deschise, anterioare sau posterioare ca sediu, hemoragiile la care ne referim sunt consecinta lezarii organelor sau componentelor SRP. Abundenta acestor revarsate sangvine este variabila si nu exista nici o corelatie intre amploarea leziunilor organice si hemoragia retroperitoneala. Cele mai frecnte sunt hemoragiile secundare fracturilor de bazin sau traumatismelor aparatului urinar superior. Nu insistam asupra acestor forme clinico-patologice care constituie subiectele altor module.
7) Alte hemoragii si hematoame ale SRP. Se descriu cele de cauza iatrogena, consecuti interntiilor chirurgicale sau exploratorii invazi asupra organelor retroperitoneale, manevre care deliberat sau nu se desfasoara sau trarseaza SRP, denind responsabile de revarsatele sangvine din cursul sau din perioada postoperatorie.
Diagnosticul hemoragiilor si hematoamelor din spatiul retroperitoneal
Clinica hemoragiilor retroperitoneale
Manifestarile clinice depind de volumul si rapiditatea acumularii sangelui in SRP, de cauza sa si de etiologia si organele interesate.
Uneori, amploarea minima a fenomenelor este exprimata printr-o simptomatologie nesemnificativa, chiar nesesizabila, urmand o vindecare rapida spontana.
Exista forme clinice, care printr-o hemoragie minora dar continua, entual reluata episodic dupa sistari spontane periodice, asa-numita "hemoragie distilanta\" se exprima prin simptome si semne insidioase: anemie hipocroma, feripriva, constituirea unei formatiuni palpabile accesibile clinic spre abdomenul anterior, deteriorarea progresiva a starii generale (31).
Formele cu debut relativ rapid (ore, zile) secundar producerii unei hemoragii retroperitoneale de amploare de la inceput semnificati se manifesta
clinic printr-o suita de simptome si semne clinice. Sunt mentionabile:
. durerea semn inaugural si cu incidenta maxima; resimtita in flancuri, regiunile hipogastrica si ombilicala, ea poate fi prezenta si in spate sau ocazional la distanta (regiunea articulatiei coxo-femurale, coapsa sau restul piciorului);
. alterarea starii generale cu slabiciune fizica progresiva, sudoratie abundenta, paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala, sincopa toate ca urmare a pierderii de sange si reflex prin iritarea nervilor retroperitoneali;
. simptome gastrointestinale: greturi, varsaturi, diaree urmata de constipatie, ileus paralitic, disten-sie progresiva abdominala;
. obiectiv, uneori se poate identifica o conditie acuta abdominala sau lombara: impastare abdominala sau a flancurilor; aparare musculara moderata; masa tumorala palpabila pe flancurile sau centrul abdomenului sau la distanta de SRP (36, 37); echimoze pot apare pe tegumentul flancurilor (uni- sau bilateral) ca si in regiunile inghinale, scrot, aria perineala sau coapsa(e) (semne descrise de Cullen si Grey Turner) (citat de 38);
. semne patente de abdomen acut se pot produce in cazul efractiei peritoneului parietal posterior cu inundarea cavitatii peritoneale cu sange. Socul hemoragie isi asociaza o componenta simuland perforatia viscerala acuta. Compresii duodenale, a caii biliare principale, tractului urinar, vaselor renale sau nei ca inferioare au fost descrise (6);
. o ascensiune febrila pasagera se poate asocia celor de mai sus.
