in Statele Unite ale Americii
insuficienta aortica produsa prin leziuni ale radacinii aortice reprezinta mai mult de jumatate din cazurile de insuficienta aortica ajunse la operatie (1). in trecut luesul era o cauza majora de insuficienta aortica prin
aortita luetica, manifestare a luesului tertiar. Aceasta apare la peste 15-20 de ani de la infectia primara. Dilatarea aortei initiale si a inelului vallar in acest caz se datoreaza distructiei tesutului elastic si muscular din media aortica. Secundar si cuspele devin fibrotice si se ingroasa, probabil datorita fluxului turbulent pe o perioada indelungata.
Sindromul Marfan este o boala ereditara transmisa de obicei monogenic autosomal dominant si mai rar recesiv. Ea se caracterizeaza printr-un defect de sinteza a tesutului elastic. La nivelul aortei se remarca subtierea si dilatarea peretelui datorita continutului scazut in
fibre elastice din medie, leziune cunoscuta si ca necroza chistica a mediei. Dilatarea anevrismala a aortei ascendente inclusiv a sinusurilor Valsalva si inelului aortic ("ectazie anulo-aortica\") produce secundar insuficienta aortica. Valva aortica (cuspele) sunt de obicei normale. O alta forma de insuficienta aortica intalnita in sindromul Marfan este insuficienta aortica acuta prin disectie de aorta.
Dilatarea aortei ascendente se intalneste frecvent si in alte sindroame caracterizate printr-un deficit in sinteza fibrelor tesutului conjunctiv ca sindromul Ehlers-Danlos sau osteogenesis imperfecta (boala sclerelor albastre). Un alt asemenea sindrom este cunoscut ca dilatatie idiopatica a radacinii aortice, in care nu apar semne ale sindromului Marfan sau ale altei afectiuni sistemice.
Alte cauze de insuficienta aortica prin dilatarea aortei initiale sunt dilatarea aortica senila (degenerativa), necroza chistica a mediei (neasociata sindromului Marfan sau asociata acestuia), spondilita
anchilopoietica ce poate produce insuficienta aortica printr-un mecanism mixt de afectare vallara si dilatare aortica), boala Behcet,
artrita psoriatica, artrita asociata cu colita ulceroasa, sindromul Reiter, arterita cu celule gigante si
tensiunea de sarcina" class="alin2">hipertensiunea arteriala.
Fiziopatologia insuficientei aortice
Severitatea insuficientei aortice depinde de suprafata orificiului regurgitant, durata diastolei si de diferenta dintre presiunea diastolica in aorta si cea din ventriculul stang. Raspunsul fiziologic depinde de modul acut sau cronic de instalare a insuficientei aortice. Aria orificiului regurgitant care sa produca o insuficienta semnificativa poate fi de 0,5 pana la 1 cm2. Volume mari de sange, reprezentand 60-70% sau chiar mai mult din volumul-bataie pot regurgita in ventriculul stang in timpul diastolei. De aceea ventriculul stang trebuie sa isi creasca mult volumul-bataie pentru a anula volumul regurgitant mentinand un flux anterograd suficient in circulatia sistemica (9).In fata unei insuficiente aortice a carei severitate creste progresiv ventriculul se poate adapta deci prin cresterea tot mai mare a volumului total de ejectie (suma volumelor-bataie dintr-un minut). Pe masura ce functia ventriculara se altereaza ventriculul se dilata si mai mult. Creste volumul telediastolic si tensiunea parietala scazand astfel fractia de ejectie si crescand volumul telesistolic. Odata cu dilatarea ventriculului creste si fibroza in-terstitiala, fenomen care duce la scaderea com-pliantei acestei camere (1). Consecutiv se produce o staza retrograda cu cresterea presiunilor din atriul stang, circulatia pulmonara si cordul drept.In conditii de supraincarcare volemica acuta ventriculul nu are suficient timp pentru a raspunde adaptativ prin hipertrofie excentrica si cresterea vo-lumului-bataie. in insuficienta aortica acuta (produsa de obicei prin endocardita, disectie de aorta sau traumatic) fluxul regurgitant umple un ventricul mic, non-compliant, in care intra si fluxul din atriul stang. Presiunea arteriala sistemica si ventriculara sistolica nu sunt initial mult influentate (exista o hiperstimulare adrenergica) iar apoi scad ca urmare a debitului cardiac scazut. Presiunea diastolica sistemica nu scade semnificativ datorita presiunii telediastolice din ventriculul stang mult crescuta. De aceea diferentiala (presiunea pulsului) nu este mult modificata (1).
Tabloul clinic si diagnosticul insuficientei aorticeIn cazul insuficientei aortice severe cronice cordul isi creste progresiv dimensiunile in timp ce pacientul ramane multa vreme asimptomatic. Simpto-mele datorate rezervei cardiace scazute sau ischemiei miocardice apar in general dupa ce cardiome-galia este considerabila si este prezenta disfunctia ventriculului stang. Ele apar in general in decada a patra de viata in cazul insuficientei severe. Principalele manifestari sunt reprezentate de dispnee de efort, ortopnee si dispnee paroxistica nocturna. Sincopa este rara dar poate aparea. Angina este mai rara decat in cazul stenozei aortice dar totusi destul de frecventa. Ea apare in mod particular nocturn, odata cu rarirea frecventei cardiace si scaderea uneori marcata a presiunii arteriale diastolice. in afara de angina in aceste conditii mai poate aparea disconfort abdominal probabil datorita ischemiei shnice. Spre deosebire de evolutia rapid nefavorabila dupa aparitia simptomelor in cazul stenozei aortice, la 10 ani de la aparitia simptomelor la pacientii cu insuficienta aortica circa 50% din acestia sunt inca in viata.
a. La examenul fizic la pacientii cu insuficienta aortica se remarca un soc apexian amplu deplasat spre stanga si inferior. Uneori se observa o re-tractie sistolica a regiunii precordiale. in insuficienta aortica moderata se evidentiaza un suflu dias-tolic scurt, de frecventa inalta, dulce, aspirativ. in cazul insuficientei severe suflul este mai intens si descrescendo. Prezenta unui zgomot III (galop protodiastolic) este adesea primul semn clinic de alterare a functiei miocardice. in momentul aparitiei acestuia inlocuirea vallara trebuie luata in considerare.
Tensiunea arteriala reflecta presiunea pulsului ampla, astfel ca zgomotele Korotkoff pot fi auzite pana la valoarea 0. O serie lunga de semne reflecta presiunea pulsului crescuta. Dintre acestea amintim:
pulsul Corrigan (semnul ciocanului hidraulic), semnul de Musset (clatinarea ritmica a capului), pulsul capilar Quincke (la nivelul patului unghial), semnul Duroziez (sufluri sistolic si diastolic la aus-cultatia arterei femurale la presiunea cu stetoscopul) si semnul Traube.
b. Electrocardiograma arata hipertrofie ventriculara stanga. Radiografia toracopulmonara arata marirea ventriculului stang caudal si spre stanga. Marirea atriului stang si dilatarea radacinii aortice pot fi de asemenea constatate radiologie.
c. Ecografia in modul M sau bi (2-D) arata doar semne indirecte de insuficienta aortica si nu poate cuantifica gradul insuficientei, in schimb, examenul Doppler poate documenta prezenta insuficientei dar nu poate cuantifica precis gradul insuficientei. De obicei ecografia-transtoracica este suficienta dar cea transesofagiana ofera detalii mai precise (14). Ecografia reprezinta o metoda foarte valoroasa pentru aprecierea dilatarii si hipertrofiei ventriculare si poate sili uneori etiologia insuficientei (de exemplu bicuspidie aortica, dilatarea radacinii aortice, vegetatie cuspala etc). Dimensiunile si volumele telesistolice si telediastolice ca si fractiile de ejectie si de scurtare masurate repetat sunt de mare valoare in silirea momentului optim pentru operatie (10).
d. Rezonanta magnetica nucleara este poate cea mai precisa metoda de evaluare a pacientilor cu insuficienta aortica. Aceasta masoara extrem de precis volumele regurgitante, volumele telesistolic si telediastolic ventriculare ca si dimensiunea orifi-ciului regurgitant. Din pacate costul inca foarte mare face metoda restrictiva.
e. Angiografia cu injectarea la nivelul radacinii aortei este metoda standard de apreciere a severitatii insuficientei aortice si de evaluare a hemodina-micii acesteia.
f. Se mai efectueaza in plus cateterism cardiac drept si stang complet (se determina presiunile de umplere, debitul cardiac etc). Coronarografia trebuie si ea efectuata, in special la pacientii cu manifestari ischemice asociate pentru aprecierea contributiei ischemiei la dezvoltarea insuficientei cardiace si atunci cand se are in vedere inlocuirea vallara si a aortei ascendente.In cazul insuficientei aortice acute severe starea generala a pacientului este grava. Acesta este tahicardie, cu vasoconstrictie periferica marcata (datorita hipertoniei simpatice) si cianoza, iar uneori exista congestie si edem pulmonar. Semnele periferice clasice sunt sterse sau cel putin nu la fel de impresionante ca in cazul insuficientei aortice cronice. Hipertensiunea pulmonara determina o componenta pulmonara a zgomotului II accentuata. Galopul protodiastolic si presistolic sunt intalnite foarte frecvent. Suflu! diastolic este scurt si de intensitate redusa. Suflul Austin-Flint este si el scurt si inceteaza odata cu inchiderea diastolica a mitralei.
Electrocardiograma prezinta tahicardie sinusala. Se pot gasi modificari nespecifice de segment S-T si/sau unda T. Semnele de hipertrofie ventriculara stanga pe ECG apar abia la cateva zile sau saptamani de la instalarea insuficientei aortice acute. Radiografia toraco-pulmonara arata o imagine cardiaca de dimensiuni normale si semne de incarcare pulmonara. Ecografia arata inchiderea precoce a mitralei, dimensiuni telediastolice aproape de normal si o fractie de scurtare normala (in contrast cu dimensiunile crescute si hipermobilitatea parietala intalnite in forma cronica).
Indicatiile tratamentului chirurgical in insuficienta aortica cronica
Trebuie operati pacientii cu insuficienta aortica inaintea aparitiei disfunctiei severe a ventriculului stang. Examene ecografice sau ventriculograme radioizotopice seriate trebuie efectuate pentru a depista modificari ale dimensiunii si functiei ventriculare. Selectia pacientilor pentru operatie se face pe baza tulburarii functiei ventriculare de repaus. Lipsa cresterii fractiei de ejectie a ventriculului stang la proba de efort precede si anunta
depresia functiei VS de repaus (5,6,9).
Tratamentul chirurgical nu se indica la pacientii asimptomatici cu functie ventriculara buna. Acesta este indicat la pacientii simptomatici indiferent de functia ventriculara a acestora (1).
La pacientii asimptomatici cu functie ventriculara stanga deprimata indicatia chirurgicala este mai greu de silit. Decizia trebuie sa se bazeze pe mai multe examene succesive efectuate la intervale de 3-6 luni. Daca fractia de ejectie a VS scade la circa 50%, diametrul telesistolic al VS depaseste 45-50 mm sau volumul telesistolic al acestuia ajunge la peste 55 ml/m2 de suprafata corporala operatia trebuie indicata (1,9).
Indicatia terapeutica in insuficienta aortica acuta severa
La pacientii cu insuficienta aortica acuta severa decesul precoce se produce frecvent in ciuda tratamentului medical intensiv. Chiar si un ventricul sanatos si cu functie buna nu poate face fata unei incarcari volemice masive. De aceea la acesti pacienti interventia chirurgicala prompta se impune. Un caz aparte este reprezentat de insuficienta aortica acuta din cadrul endocarditei infectioase. Dezvoltarea unui bloc atrioventricular sugereaza existenta unui abces anular si indica interventie chirurgicala pentru drenajul abcesului si inlocuirea vallara (1,9).
