mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Ghid medical
Index » Boli
» Hipovolemia

Hipovolemia


Share




ETIOLOGIE Pierderea reala de volum sau hipovolemia se refera, in general, la situatia in care pierderea concomitenta de apa si sare depaseste ingestia, conducand la contractia volumului FEC. Pierderea de Na+ poate fi renala sau extrarenala ( elul 49-l).
Renal Pierderea urinara excesi de NaCl si apa apare in multe cazuri, unul din acestea fiind efectul diureticelor. Diureticele farmacologice inhiba specific reabsorbtia de Na+ de-a lungul nefronului, conducand la o crestere consecuti a excretiei urinare de Na+. Cresterea filtrarii soltilor care nu se reasorb, cum sunt glucoza si ureea, poate de asemenea modifica reabsorbtia tubulara de apa si Na+, conducand la o diureza osmotica. Aceasta apare deseori in diabetul zaharat prost controlat, precum si la pacientii care primesc o dieta hiperproteica. Manitolul este un diuretic care produce o diureza osmotica, pentru ca tubul renal este impermeabil la manitol. Multe afectiuni tubulare si interstitiale renale sunt asociate cu pierderea de Na+. Pierderea excesi de Na+ si apa poate sa apara pe parcursul fazei diuretice din necroza tubulara acuta (NTA) (modulul 270) si ca urmare a indepartarii obstructiei bilaterale de tract urinar. Natriureza si diureza apoasa asociate cu aceste doua situatii sunt de obicei de scurta durata si reprezinta un raspuns adect la o situatie de expansiune a volumului FEC ce apare ca urmare a oliguriei precedente. Oricum, continuarea pierderilor in absenta unei inlocuiri adecte de lichide poate eventual sa conduca la starea de hipovolemie. Insuficienta renala cronica este asociata cu scaderea capacitatii de a regla adect excretia renala de sare si apa (modulul 271). De aceea, pacientii cu o RFG mai mica de 25 ml/min au o pierdere renala obligatorie de Na+, care poate sa determine o depletie progresi a volumului FEC daca exista restrictii ale ingestiei de Na+. in final, deficienta de mineralocorticoizi (hipoaldos-teronism) cauzeaza pierderi de sare in prezenta unei functii renale intrinseci normale.



Pierderea renala masi de apa poate conduce, de asemenea, la hipovolemie. Scaderea volumului FEC este de obicei mai putin severa, deoarece doua treimi din volumul pierdut este intracelular. Situatiile asociate cu pierderea urinara excesi de apa includ diabetul insipid central si nefrogen. Aceste doua afectiuni sunt determinate de alterarea secretiei de AVP si respectiv de neresponsivitatea renala la AVP si sunt tratate mai jos.
Extrarenal Cauzele extrarenale de hipovolemie includ pierderea de lichide prin tractul gastrointestinal, piele si aparatul respirator si acumularea in spatiul trei (arsuri, pancreatite, peritonite). Aproximativ 9 litri de lichide intra in tractul gastrointestinal zilnic, 2 litri prin ingestie si 7 litri prin secretie. Aproape 98% din acest volum este reabsorbit, deci pierderea de lichide prin fecale este de numai 100-200 ml/zi. Afectarea reabsorbtiei gastrointestinale sau cresterea secretiei conduce la pierderea de volum. Deoarece secretia gastrica are un pH acid (concentratie crescuta de H+), vomismentele si diareea sunt adeseori acompaniate de alcaloza si respectiv acidoza meolica.
Eporarea de apa de la nivelul pielii si a aparatului respirator contribuie latermoreglare. Aceste pierderi insensibile ajung pana la 500 ml/zi. In bolile febrile, expunerea prelungita la temperaturi crescute sau exercitiul fizic, cresterea pierderilor de sare si apa prin piele, sub forma de transpiratie, poate fi semnificativ si poate conduce la o depletie de volum. Concentratia de Na+ a transpiratiei este in mod normal de 20-50 mmol/L si scade in transpiratiile profuze datorita actiunii aldosteronului. Deoarece transpiratia este hipotona, pierderea de apa depaseste pierderea de Na+. Deficitul de apa este diminuata prin cresterea senzatiei de sete. Oricum, pierderea continua de Na+ se manifesta ca hipovolemie. Pierderile crescute de apa prin eporare la nivelul aparatului respirator pot fi asociate cu hiperventilatia, in special la pacientii febrili, ventilati mecanic.
Anumite conditii conduc la sechestrarea lichidelor in spatiul trei. Acest timent este extracelular, dar nu este in echilibru nici cu FEC, nici cu FIC. Lichidele sunt pierdute efectiv din FEC si poate rezulta hipovolemie. Exemplele includ lumenul intestinal in obstructia gastrointestinala, tesuturile subcutanate in arsurile severe, spatiul retroperitoneal in pancreatita acuta si cavitatea peritoneala in peritonite. in final, hemoragia severa din oricare sursa poate determina depletie volemica.

FIZIOPATOLOGIE
Scaderea volumului FEC se manifesta ca scadere a volumului plasmatic si hipotensiune. Hipo-tensiunea este determinata de diminuarea intoarcerii venoase (presarcina) si de diminuarea debitului cardiac; sunt stimulati baroreceptorii din sinusul carotidian si arcul aortic; se stimuleaza astfel actirea sistemului nervos simpatic si a sistemului renina - angiotensina. Efectul net consta in mentinerea presiunii arteriale medii si a perfuziei cerebrale si coronare. in contrast cu raspunsul cardioscular, raspunsul renal tinteste refacerea volumului FEC prin scaderea RFG si a filtrarii Na+ si, mult mai important, prin promorea reabsorbtiei Na+ la nivel tubular. Cresterea tonusului simpatic mareste reabsorbtia tubulara proximala de Na+ si scade RFG prin soconstrictie preferentiala a arteriolei aferente. Sodiul este de asemenea reabsorbit in tubul contort proximal ca raspuns atat la cresterea angiotensinei II, cat si la alterarea hemodinamicii capilare peritubulare (scade presiunea hidrostatica si creste presiunea oncotica). Cresterea reabsorbtiei de Na+ in duetul colector este o componenta importanta a adaptarii renale la scaderea volumului FEC. Aceasta apare ca raspuns la cresterea secretiei de aldosteron si AVP si la scaderea secretiei peptidului natriuretic atrial (PNA). \'
MANIFESTARI CLINICE O anamneza atenta este deseori utila in a determina etiologia scaderii volumului FEC (ex. vomismente, diaree, poliurie, diaforeza). Cele mai multe simptome sunt nespecifice si sunt secundare dezechilibrului electrolitic si hipoperfuziei tisulare si includ oboseala, slabiciune, crampe musculare, sete si vertij postural. in faze mai ansate ale scaderii volumului se poate ajunge pana la ischemia diverselor organe manifestata prin oligurie, cianoza, durere abdominala sau toracica si confuzie sau obnubilare. Diminuarea turgorului cutanat si uscaciunea mucoasei bucale sunt indicatori slabi ai scaderii lichidului interstitial. Semnele ale scaderii volumului intrascular includ reducerea presiunii venoase jugulare, hipotensiune si tahicardie ortostatice. O pierdere mare si brusca de lichide conduce la soc hipovolemie, manifestat prin hipotensiune, tahicardie, soconstrictie periferica si hipoperfuzie - extremitati reci, umede si cianotice, oligurie si status mental alterat.



DIAGNOSTIC O anamneza completa si un examen obiectiv atent sunt in general suficiente pentru a diagnostica etiologia hipovolemiei. Datele de laborator confirma si sprijina, de obicei, diagnosticul clinic. Concentratiile plasmatice ale ureei si creatininei tind sa fie crescute, reflectand o scadere a RFG. in mod normal, raportul uree/creatinina este aproximativ 10/1. Totusi, in azotemia prerenala, hipovolemia determina cresterea reabsorbtiei ureei, ceea ce duce la o crestere a ureei sanguine fata de creatinina plasmatica, raportul uree/creatinina devenind 20/1 sau mai mare. O crestere a ureei (in raport cu creatinina) poate, de asemenea, sa fie determinata de cresterea productiei de uree care apare prin hiperalimentatie (cu continut crescut de proteine), terapie cu glucocorticoizi si sangerare gastrointestinala.
Pierderea de lichide poate fi asociata cu hiponatremie, hipernatremie sau o concentratie normala a Na+ in plasma, in functie de tonicitatea lichidelor pierdute, de prezenta setei si de accesul la apa. Hipopotasemia este frecventa in situatiile in care exista o pierdere crescuta de K+, renala sau gastrointestinala, iar hiperpotasemia apare in insuficienta renala, insuficienta de mineralocorticoizi si diverse tipuri de acidoza meolica. Alcaloza meolica apare in hipovolemia indusa de diuretice si in cazul vomismentelor sau al aspiratiei nasogastrice. in contrast, acidoza meolica este asociata cu insuficienta renala, tulburari tubulointerstitiale, insuficienta de mineralocorticoizi, diaree, cetoacidoza diabetica si acidoza lactica. Deoarece albumina si eritrocitele sunt limitate la spatiul intrascular, scaderea volumului FEC conduce deseori la o crestere relati a hematocritului (hemoconcentratie) si a concentratiei albuminei plasmatice.
Raspunsul adect la hipovolemie consta in cresterea reabsorbtiei renale de Na+ si apa, care se reflecta in compozitia urinei. Concentratia de Na+ in urina este in mod normal mai mica de 20 mmol/1, exceptand situatiile asociate cu alterarea reabsorbtiei Na+, cum ar fi necroza tubulara acuta (modulul 270). O alta exceptie este hipovolemia data de vomismente, deoarece alcaloza meolica asociata si cresterea filtrarii HCO3 afecteaza reabsorbtia proximala de Na+. in acest caz, clorul urinar este scazut (sub 20 mmol/litru). Osmolalitatea si densitatea urinara la subiectii hipovolemiei sunt in general mai mari de 450 mosmoli/kg si respectiv 1015, reflectand cresterea secretiei de AVP. Totusi, in cadrul hipovolemiei din diabetul insipid, osmolalitatea si densitatea urinara sunt indicatori ai dilutiei inadecte a urinei.

TRATAMENT
Scopurile terapeutice sunt de a resili normovolemia cu lichide similare din punct de vedere al compozitiei cu cele pierdute si de a inlocui pierderile care continua. Simptomele si semnele, incluzand pierderea in greutate, pot fi de ajutor in aprecierea gradului scaderii volemice si, de asemenea, ar putea fi monitorizate pentru a elua raspunsul la tratament. O scadere medie a volumului poate fi corectata per os. O hipovolemie mai severa necesita terapie intravenoasa. Solutia izotonica sau normosalina (0.9% NaCl sau 154 mmol/L Na+) este de ales la pacientii normonatremici sau moderat hiponatre-mici si trebuie administrata initial la cei cu hipotensiune sau soc. Hiponatremia severa necesita solutie salina hipertona (NaCl 3% sau 513 mmol/L Na+). Hipernatremia reflecta un deficit proportional mai mare al apei ativ cu deficitul Na+ si corectarea ei necesita o solutie hipotona, cum ar fi solutia hiposalina (0,45%NaCl sau 77 mmol/L Na+) sau solutie cu 5% glucoza in apa. Pacientii cu hemoragie semnificati, anemie sau depletia volumului intrascular pot necesita transfuzii de sange sau administrarea de solutii cu continut coloidal (albumina, dextran). Hipopotasemia poate fi prezenta de la inceput sau poate sa apara ca urmare a cresterii excretiei urinare de K+; trebuie corectata prin adaugarea de cantitati adecte de KC1 in solutiile de inlocuire.


Tipareste Trimite prin email
















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2018 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor
Alte articole


  Sectiuni Boli:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai