Acest tip de sincopa afecteaza persoanele care au un defect cronic sau o insilitate riabila a reflexelor somotorii. Scaderea tensiunii arteriale in momentul luarii pozitiei ortostatice se datoreaza unei pierderi a reflexelor soconstrictoare in sele de rezistenta si capacitanta ale membrelor inferioare. Cu toate ca criza sincopala difera putin de sincopa sodepresoare, efectul pozitiei este esential. Ridicarea brusca dintr-o pozitie culcata sau o pozitie ortostatica prelungita sunt factori precipitand.
Sincopa posturala poate sa apara in urmatoarele situatii:
1. La persoane altfel normale, care au reflexe posturale deficiente. La astfel de indivizi, pierderea constientei poate aparea la inclinarea mesei pe care sunt asezati. in aceste circumstante, s-a obsert o scadere initiala usoara a tensiunii arteriale si apoi o silizare la un nivel inferior. Ulterior, la scurt timp, reflexele compensatorii cedeaza brusc si
tensiunea arteriala se prabuseste rapid. Aceasta situatie este frecvent familiala.
2. in
insuficienta autonoma vegetati primara si in disauto-nomii. Au fost delimitate trei sindroame:
Disautonomia acuta sau subacuta in aceasta afectiune rara, un adult sau un copil altfel sanatosi dezvolta pe o perioada de cate zile sau saptamani o
paralizie completa sau partiala a sistemelor nervoase simpatic si parasimpatic. Reflexele pupilare sunt abolite si lacrimatia, salitia si
transpiratia sunt absente sau diminuate. Impotenta,
pareza musculaturii cale si intestinale si
hipotensiunea ortostatica sunt prezente. Proteinele din lichidul cefalorahidian (LCR) sunt frecvent crescute. Fibrele nervoase motorii si senzoriale sunt integre, dar cele autonome nemielinizate prezinta degenerare. Se crede ca aceasta afectiune este o rianta a sindromului Guillain-Barre si recuperarea apare de obicei in cate luni.
Insuficienta autonoma postganglionara cronica Este o afectiune a persoanelor de rsta mijlocie si inaintata, care dezvolta progresiv hipotensiune ortostatica cronica, uneori in asociere cu impotenta si
tulburari sfincteriene. Tipic, dupa mentinerea pozitiei ortostatice pentru 5-l0 minute, tensiunea arteriala scade cu cel putin 35 mmHg, presiunea pulsului scade si nu exista tahicardie compensatorie, paloare sau greata. Barbatii sunt afectati mai frecvent decat femeile.
Insuficienta autonoma preganglionara cronica in aceasta afectiune, hipotensiunea ortostatica impreuna cu anhidroza, impotenta si
tulburari sfincteriene, se asociaza cu o tulburare a sistemului nervos central (SNC). Aceste afectiuni, desemnate drept atrofii multisistemice includ sindroame care se manifesta prin (1) tremor, rigiditate extrapiramidala si akinezie (sindrom Shy-Drager), (2) degenerescenta cerebeloasa progresi, in unele cazuri cu caracter familial si (3) o tulburare mult mai riabila extrapiramidala si cerebeloasa (degenerescenta striatonigrica). Aceste sindroame duc la afectiune severa si frecvent la exitus in cati ani ( modulele 368 si 371).
Diagnosticul diferential intre insuficienta cronica periferica postganglionara si insuficienta centrala preganglionara se bazeaza pe date anatomopatologice si farmacologice. in tipul postganglionar apare degenerescenta neuronilor din ganglionii simpatici, in timp ce in tipul central apare degenerescenta celulelor preganglionare din cornul intermediar lateral al maduvei toracale. in tipul periferic postganglionar, nivelurile de repaus ale norepinefrinei sunt sub normal, datorita insuficientei de eliberare a norepinefrinei din terminatiile postgan-glionare si exista o hipersensibilitate la norepinefrina injectata, in tipul central, nivelurile de repaus ale norepinefrinei sunt normale. La ridicarea in picioare, spre deosebire de reactia individului normal, in ambele tipuri exista o crestere minima sau absenta a nivelurilor de norepinefrina. Si in ambele tipuri, nivelurile plasmatice de dopamina |3-hidroxilaza (enzima care converteste dopamina in norepinefrina) sunt subnormale.
Alte cauze de sincopaposturala (1) Dupa pierderea antrenamentului fizic, de exemplu dupa o boala prelungita cu repaus la pat, mai ales la persoanele in rsta cu tonus muscular redus sau dupa imponderabilitate prelungita, ca in zborurile in spatiul cosmic. (2) Dupa o simpatectomie care a abolit reflexele sopresoare. (3) in neuropatiile diabetica, alcoolica sau de alta etiologie. Cea mai frecventa forma de hipotensiune ortostatica neurogena este cea care insoteste bolile sistemului nervos periferic. Exemplele constau in polineuropatia diabetica, beri-beri, polineuropatia din amiloidoza si sindromul Adie. De obicei, hipotensiunea ortostatica se asociaza cu tulburari de transpiratie, impotenta si afectare sfincteriana. Probabil ca leziunile implica
fibrele postganglionare nemielinizate din nervii periferici. (4) La pacientii care primesc medicamente antihipertensive si sodilatatoare, ca si la cei care pot avea hipovolemie din cauza diureticelor,
transpiratiei excesive sau insuficientei suprarenaliene.
Sincopa mictionala, o tulburare intalnita de obicei la barbatii in rsta si care apare in timpul sau dupa mictiune, in special dupa scularea din somn, este probabil un tip special de sincopa sodepresoare. Scaderea presiunii intracale poate declansa sodilatatie brusca si bradicardie mediata gal.
