mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Ulcerul peptic si afectiuni conexe
Index » Afectiuni ale aparatului digestiv » Ulcerul peptic si afectiuni conexe
» Ulcerul duodenal

Ulcerul duodenal


Share





Ulcerul duodenal este in mod caracteristic o afectiune cronica si recurenta. Spre deosebire de eroziuni, care sunt superficiale si limitate la mucoasa, aceste ulcere sunt, de regula, profunde si bine delimitate. Ele penetreaza mucoasa si submucoasa, ajungand frecnt la nilul musculaturii proprii. Fundul ulcerului nu contine epiteliu intact si este constituit, in general, dintr-o o zona de necroza eozinofilica dispusa pe o baza de tesut de granulatie, inconjurat de o arie variata de fibroza. Fundul ulcerului poate fi clar sau poate contine sange sau exudat proteic, cu eritrocite extravazate si celule de inflamatie acuta si cronica. Peste 95% din ulcerele duodenale sunt localizate in partea proximala a duodenului, si aproximativ 90% dintre acestea sunt localizate in primii 3 cm de la jonctiunea mucoasei pilorice cu cea duodenala. Ulcerele duodenale sunt, de regula, mai mici de 1 cm in diametru. Rareori, ulcerele duodenale pot fi extrem de mari, cu diametru intre 3-6 cm ("UD gigante\") si pot fi confundate radiologie cu intregul bulb duodenal.


La populatia stica, prevalenta ulcerului duodenal se estimeaza a fi intre 6% si 15%. In ultimii 40 de ani, frecnta ulcerului duodenal a scazut in Statele Unite si Anglia, in special la barbati. Cauzele acestei reduceri nu sunt cunoscute, dar par sa fie legate de epidemiologia variabila a lui H. pylori ( mai jos). Astazi, ulcerele duodenale apar aproximativ la fel de frecnt la barbati ca si la femei. Studii recente arata ca aproximativ 10% din populatie prezinta manifestari clinice de ulcer intr-un moment al vietii. Evolutia naturala a ulcerului netratat consta in vindecare spontana si recurenta; cel putin 60% din ulcerele duodenale vindecate sufera recurenta in decurs de 1 an, iar 80-90% in decurs de 2 ani.

ETIOLOGIE SI PATOGENIE Se considera ca ulcerul peptic rezulta dintr-un dezechilibru intre factorii agresivi, in special acidul gastric si pepsina, si factorii de protectie, incluzand mucusul gastric, bicarbonatul si prostaglandinele. Dole ca H. pylori joaca un rol principal in patogeneza ulcerului peptic s-au impus. intr-adevar, infectia cu H. pylori este asociata cu un risc extrem de crescut al ulceratiei duodenale si gastrice: intre 95% si 100% dintre pacientii cu UD si intre 75% si 85% dintre pacientii cu UG (incluzand in mod virtual toate cazurile care nu se asociaza cu administrarea de AINS) poarta aceste microorganisme. Studii pe cazuri controlate in care anticorpii tip IgG impotriva H. pylori au fost masurati in probele de ser stocate au demonstrat ca infectia cu H. pylori preexistenta creste riscul dezvoltarii ulterioare atat de UD cat si de UG; nilul de anticorpi in ser se coreleaza direct cu riscul de UD si UG. Pe de alta parte, doar 15-20% dintre persoanele infectate cu H. pylori vor dezvolta un ulcer in timpul vietii, trebuind sa fie implicati si alti factori patogeni.
HEL1COBACTER PYLORI H. pylori e un bacii scurt (0,2-0,5 (im lungime), spiralat, microaerofilic Gram negativ ce cauzeaza invariabil gastrita cronica activa. Odata cu colonizarea gastrica, H. pylori se gaseste mai intai in portiunile profunde ale stratului de mucus gelatinos ce captuseste mucoasa gastrica si intre stratul de mucus gelatinos si suprafata apicala a celulelor epiteliale ale mucoasei gastrice. H. pylori poate adera la suprafetele luminale ale celulelor epiteliale gastrice dar nu invadeaza mucoasa gastrica.
Fiziopatologie H. pylori produce o varietate de proteine ce par sa medieze sau sa faciliteze efectele sale agresi asupra mucoasei gastrice. Ureaza produsa de H. pylori catalizeaza hidroliza ureei in amoniac si dioxid de carbon. Productia de ureaza este necesara pentru colonizarea gastrica de catre H. pylori si poate sa protejeze H. pylori de efectele acidului gastric, ce previne in mod normal colonizarea gastrica de catre alte bacterii. Ionii de hidroxid generati de reactia apei cu amoniacul pot contribui la lezarea mucoasei epiteliale gastrice. H. pylori produce proteine de suprafata ce sunt chemotactice pentru polimorfonucleare si monocite si secreta factorul activator al trombocitelor, care este de asemenea proinflamator. H. pylori actiaza monocitele care exprima HLA-DR si receptorii pentru interleukina 2 pe suprafata lor si produce superoxizi, interlukina 1 si factorul de necroza tumorala. Microorganismul produce, de asemenea, proteaze si fosfolipaze, ce degradeaza complexul glicoprotein-lipidic al stratului de mucus. Aceasta activitate reduce grosimea si vascozitatea stratului de mucus ce captuseste celulele epiteliale ale mucoasei gastrice, in ciuda sintezei si secretiei crescute de mucus. H. pylori produce o adezina ce faciliteaza atasarea sa de celulele epiteliale gastrice. Se considera ca exista diferite tulpini de H. pylori, si s-a presupus ca doar tulpinile care au gene cag A ce codifica citotoxine si/sau o citotoxina vacuolizanta cu greutatea moleculara de 120 kDa sunt asociate aparitiei de UD. in plus, exista unele do ca probabilitatea de aparitie a UD creste odata cu cresterea densitatii lui H. pylori (si deci a activitatii ureazei) in antru.
Epidemiologie in Statele Unite, persoanele sanatoase sub 30 de ani au o prevalenta a colonizarii gastrice cu H. pylori de aproximativ 10%. Prevalenta colonizarii gastrice creste odata cu varsta, persoanele de peste 60 de ani avand rate de colonizare aproximativ egale cu varsta lor. Prin contrast, in tarile in curs de dezvoltare, H. pylori apare in general in copilarie. Ratele de infectie cu H. pylori cresc in conditii socioeconomice precare si sunt, de asemenea, crescute in inchisori; au fost raportate ca fiind mai crescute la populatia americana de culoare si de pronienta spaniola. Transmiterea de H. pylori pare sa fie directa, de la individ la individ; s-au postulat modalitati de transmitere fecal-orale, oral-orale si gastric-orale. Riscul de infectare cu H. pylori e in scadere in tarile dezvoltate, ca si riscul de ulcer peptic. Majoritatea pacientilor colonizati cu H. pylori nu dezvolta niciodata o ulceratie si raman asimptotici.
Diagnostic H. pylori poate fi identificat in biopsiile de mucoasa gastrica prin examinare histologica, prin cultura si prin detectarea activitatii ureazei (elul 284-l) H. pylori se evidentiaza clar pe sectiunile histologice colorate Giemsa si Warthin-Starry si mai slab pe cele colorate cu hematoxilina. Microorganismele pot fi cultivate cu succes din fragmente de biopsie, dar in mod normal nu din secretii gastrice. H. pylori produce mari cantitati de ureaza. O metoda relativ simpla si sigura de identificare prezumptiva a lui H. pylori este testul rapid al ureazei din materialul bioptic gastric. Un test pozitiv rezulta dintr-o crestere a pH-ului, cu indicatorul rosu fenol virand de la portocaliu deschis la rosu. Testul nu este costisitor, are o sensibilitate de cel putin 90% si o specificitate de aproape 100%.
Testul respirator cu uree, folosind 13C sau 14C a fost dezvoltat pentru a identifica H. pylori pe baza productiei de ureaza cu eliberare de CO2 marcat (ura 284-3). Acest test are o sensibilitate de 90-95% si o specificitate de 98-99%.
Anticorpii (IgG si IgA) impotriva lui H. pylori au fost identificati in serul indivizilor colonizati cu H. pylori. in prezent serologia e utilizata pe larg pentru detectarea de rutina a lui H. pylori. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) e cea mai folosita metoda serologica in SUA si o mare varietate de truse se pot gasi in comert. in atie cu detectarea endoscopica a infectiei cu H. pylori, ELISA s-a dodit sensibila si specifica si e adecvata in special studiilor epidemiologice. Exista o corelatie foarte stransa intre prezenta anticorpilor serici si dovada histologica a gastritei.
Implicatiile tratamentului Cea mai buna dovada a rolului lui H. pylori in patogenia ulcerului peptic este ca rata recidilor ulcerului in primul an e mai mica de 15% in urma terapiei de eradicare, cu succes, a//, pylori, fiind in schimb de 70-80% dupa tratamentul numai cu antagonisti de receptori H2 ( mai jos) (ura 284-4). Totusi, trebuie subliniat ca majoritatea persoanelor cu infectie de H. pylori nu dezvolta niciodata UD sau UG simptomatice, ceea ce sugereaza ca si alti factori au un rol in patogeneza ulceratiei peptice.

ALTI FACTORI PATOGENI S-a observat de multa vreme ca grupul pacientilor cu UD secreta mai mult acid decat ar fi normal; oricum, majoritatea indivizilor cu UD au debitul secretiei acide (DAB si DAM) in limite normale. Ca raspuns la stimularea secretiei acide gastrice, grupul pacientilor cu UD are de asemenea cresteri abile ale secretiei gastrice de pepsina si ale nilurilor serice ale PGI. Variatiile la ambele grupe sunt atat de mari incat majoritatea pacientilor cu UD se afla in limite normale.
La debutul infectiei cu H. pylori, poate exista o crestere tranzitorie a secretiei acide gastrice. Aceasta faza este adesea urmata de hipoclorhidrie ce dureaza cateva luni, dupa care debitele secretiei acide revin in curs de 1 an la niluri apropiate de cele anterioare infectiei. in plus, infectia cu H. pylori se poate asocia cu cresterea nilurilor gastrinei bazale si a celei stimulate de mese, probabil datorita inflamatiei cronice antrale. Deficitul de somatostatina a fost propus ca mecanism responsabil pentru eliberarea crescuta de gastrina la pacientii prezentand infectie cu H. pylori, la care nilurile somatostatinei din mucoasa gastrica sunt reduse si inrs corelate cu amoniacul din lumenul gastric. O crestere asociata a secretiei de acid gastric (DAB si DAM ca raspuns la gastrina) la pacientii cu UD a fost atribuita unei cresteri a masei celulelor parietale, provocate de cresterea eliberarii de gastrina, dar in general nu se observa o crestere similara a secretiei de acid gastric la pacientii infectati cu H. pylori care nu prezinta UD, chiar daca nilurile gastrinei pot fi crescute. Asadar, secretia crescuta de acid gastric la pacientii cu UD poate sa depinda si de alti factori decat infectia cu H. pylori. Odata cu eradicarea lui H. pylori, nilul gastrinei serice si DAB revin incet la normal, dar DAM ca raspuns la gastrina poate sa ramana usor crescut.
Stomacul tinde sa se goleasca mai repede la pacientii cu UD decat la cei fara UD. Acest fenomen, atunci cand se asociaza cu hipersecretia relativa a acidului gastric, poate contribui la o rata crescuta a eliberarii acidului in prima parte a duodenului la pacientii cu UD. La pacientii cu UD si infectie cu H. pylori, acidifierea duodenului proximal provoaca o secretie mai redusa a bicarbonatului in lumen prin celulele mucoasei duodenale decat la subiectii neinfectati cu H. pylori. in plus, acidifierea duodenului proximal poate duce la metaplazia gastrica a mucoasei duodenale si colonizarea consecutiva cu H. pylori, care poate contribui la randul ei la formarea de ulcer.
Se suspecteaza ca factorii genetici au rol in UD. Ulcerele duodenale sunt de aproximativ trei ori mai frecnte la rudele de gradul intai ale pacientilor cu ulcer duodenal decat in populatia generala, desi aceasta descoperire poate reflecta mai degraba o rata mai inalta de infectare cu H. pylori decat o suscepilitate genetica. Pacientii cu ulcer duodenal au o frecnta crescuta a grupului sanguin 01 nesecretor (nu secreta antigene de grup AB(O) in sucul gastric), insa aceste asocieri sunt fragile. in plus, asocierea cu grupa sanguina O se poate corela cu legarea preferentiala a antigenelor grupului O cu H. pylori. La barbatii albi cu ulcer duodenal s-a constatat o incidenta crescuta a antigenului HLA-B5. intrucat DAM ca raspuns la gastrina nu revine in general, la normal dupa eradicarea lui H. pylori la pacientii cu UD, chiar daca nilul gastrinei serice revine la normal, e posibil ca cel putin unii dintre pacientii cu UD sa aiba o masa de celule parietale neobisnuit de mare (si deci DAM) pe baza genetica.


Fumatul de tigarete a fost asociat cu o incidenta crescuta a ulcerului duodenal, cu un raspuns diminuat la tratament si cu o mortalitate crescuta prin ulcer. Fumatul nu creste secretia acida gastrica. S-a sugerat ca incidenta crescuta a ulcerului duodenal la fumatori ar putea fi determinata de inhibarea secretiei pancreatice de bicarbonat de catre nicotina sau fumul de tigara, de golirea accelerata a acidului gastric in duoden sau de predispozitia la (sau asocierea cu) infectia cu H. pylori.
Incidenta ulcerului duodenal s-a demonstrat a fi mai mare la pacientii cu insuficienta renala cronica, ciroza alcoolica, transt renal, hiperparatiroidism, mastocitoza sistemica si boala pulmonara cronica obstructiva. S-a demonstrat ca anticorpii anti-herpes simplex au titruri mai mari si sunt mai frecnti la cei cu ulcer duodenal fata de subiectii normali.
Importanta factorilor psihici in patogeneza ulcerului duodenal ramane controrsata. in ciuda teoriilor actuale, nu exista un anumit tip de personalitate, caracteristic pentru ulcerul duodenal. Anxietatea cronica si stresul psihic pot constitui totusi factori de exacerbare a activitatii ulcerului.
UD este rar inainte de 15 ani, dar UG se poate dezvolta la copii inca de la varsta de 5 ani. S-a presupus ca UD se dezvolta doar la persoanele infectate cu H. pylori la sfarsitul copilariei sau ulterior, intrucat masa celulelor parietale se conserva dupa aceasta perioada ( mai jos).

MANIFESTARI CLINICE Durerea epigastrica constituie cel mai frecnt simptom al ulcerului duodenal. Durerea are frecnt caracter de eroziune, taietura sau de arsura. Alteori, durerea poate aa un caracter nedefinit, patrunzator sau chinuitor, poate fi perceputa ca o senzatie de presiune, de plenitudine sau ca o senzatie de foame. La circa 10% dintre pacienti, durerea este localizata in partea dreapta a epigastrului. Durerea din ulcerul duodenal apare, de regula, la 90 de minute pana la 3 ore dupa masa si trezeste deseori pacientul in timpul noptii. Durerea se amelioreaza, de regula, la cateva minute dupa masa sau dupa administrarea de antiacide. Totusi, ingestia de hrana, ce conduce la neutralizarea partiala tranzitorie a aciditatii gastrice, e urmata de un rebound al eliberarii de gastrina, conducand din nou la stimularea secretiei acide. Prin evacuarea consecutiva a stomacului si cresterea aciditatii gastrice se produce un pH suficient de scazut la nil gastric si al portiunii proximale a duodenului, pentru a genera recurenta durerii. Durerea determinata de aciditate la pacientii cu ulcer duodenal se considera ca este produsa de stimularea acida a receptorilor chimici si/sau de alterarea motilitatii gastrice.
Episoadele dureroase pot sa persiste pentru intervale de cateva zile pana la saptamani sau luni. Desi simptomele tind sa fie recurente si episodice, recidile pot sa fie adesea nedureroase. Perioadele de absenta dureaza de obicei saptamani si chiar ani si sunt aproape intotdeauna mai lungi decat perioadele dureroase. Totusi, la unii pacienti boala este mai agresiva, cu simptome frecnte si persistente sau cu dezvoltarea de complicatii.
Modificarile caracterului durerii ulceroase pot atrage atentia asupra aparitiei complicatiilor. De exemplu, durerea ulceroasa care devine constanta, care nu mai este ameliorata de antiacide sau ingestia de alimente sau care iradiaza in spate sau in cadranele superioare poate indica penetratia ulcerului (frecnt posterior in pancreas). Durerea asociata ulcerului duodenal, care este mai mult amplificata decat ameliorata de ingestia de alimente si/sau care este acompaniata de varsaturi, sugereaza frecnt o obstructie pilorica. Durerea abdominala cu debut brusc, sera sau generalizata, este caracteristica perforatiei libere a ulcerului in cavitatea peritoneala. Ulcerul duodenal poate determina hemoragie gastrointestinala (GI) acuta, cu varsaturi sanguine (hematemeza) sau "in zat de cafea\", ori cu scaune negre, "cu aspect de pacura\" (melena) sau chiar cu sange rosu, atunci cand sangerarea este masiva. Mai rar, pierderea de sange in ulcerul duodenal este discreta, cu evidentierea unei pierderi oculte de sange la examenul scaunului sau a unei anemii de grad variat, care poate fi acompaniata de un deficit de fier. Scaderea ponderala, in absenta semnelor de obstructie a caii de evacuare gastrica, este rara la pacientii cu UD.
Este important de subliniat faptul ca multi pacienti cu ulcer duodenal nu prezinta simptome de ulcer. Aceasta situatie duce la o subestimare semnificativa a frecntei ulcerului duodenal in cadrul populatiei. Studiile care au aplicat examenul endoscopic al tractului gastrointestinal superior sugereaza ca aproximativ o jumatate din cazurile de recurenta a ulcerului duodenal sunt asimptomatice. Studiile endoscopice arata, de asemenea, o discordanta a corelatiilor dintre activitatea ulcerului, rezolutia simptomatologiei si vindecarea ulcerului. Absenta durerii de tip ulceros nu exclude ulcerul duodenal ca fiind cauza potentiala a unei hemoragii gastrointestinale acute sau cronice, a unei obstructii a caii de evacuare a stomacului sau a unei perforatii acute a ulcerului.
La examenul fizic, sensibilitatea epigastrica constituie cel mai frecnt semn clinic abdominal. Zona de sensibilitate este localizata de regula pe linia mediana, la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid. La aproximativ 20% dintre pacienti, acesta zona de sensibilitate este localizata la dreapta liniei mediane. Perforatia libera a unui ulcer in cavitatea peritoneala genereaza, de regula, un abdomen rigid, ca de lemn datorita apararii musculare generalizate. Initial, auscultatia abdomenului poate releva sunete intestinale hiperacti, care, o data cu progresia clinica, pot diminua sau chiar disparea. Pacientii cu obstructie a caii de evacuare gastrica secundara unui ulcer duodenal sau de canal piloric pot prezenta clapotaj, produs de lichidul si aerul prezent in stomacul destins.
Canalul piloric, care are o lungime de 1 pana la 2 cm, constituie cea mai ingusta portiune a caii de evacuare a stomacului. Datorita caracteristicilor secretarii si manifestarilor clinice, ulcerele canalului piloric sunt clasificate mai degraba ca ulcere duodenale, decat ca ulcere gastrice (ura 284-5). Ulcerele cu aceasta localizare genereaza frecnt o simptomatologie similara cu cea a ulcerelor duodenale, dar simptomele raspund mai putin la ingestia de alimente sau la antiacide. La pacientii cu ulcer al canalului piloric, mesele mai frecnt agraaza durerea ulceroasa in loc sa o amelioreze si pot determina varsaturi secundare obstructiei partiale a caii de evacuare a stomacului. Interntia chirurgicala este mai frecnt necesara la pacientii cu ulcer al canalului piloric decat la cei cu ulcer al bulbului duodenal.
Dispepsia non-ulceroasa, numita de asemenea dispepsie esentiala sau functionala, este termenul folosit pentru a descrie un grup heterogen de afectiuni caracterizate prin durere persistenta sau recurenta in etajul abdominal superior sau disconfort pentru care nu se detecteaza o cauza organica. Desi H. pylori este cea mai importanta cauza a gastritei si un factor esential in patogenia ulcerului peptic, nu s-a demonstrat ca are rol in patogenia dispepsiei non-ulceroase. Prevalenta infectiei cu H. pylori la pacientii cu dispepsie non-ulceroasa (50%) nu este mai crescuta decat a restului populatiei, si nu exista vreo dovada concludenta ca H. pylori este responsabil de simptomele acestor pacienti. Eradicarea infectiei cu H. pylori cu rezolutia consecutiva histologica a gastritei nu conduce neaparat la rezolutia dispepsiei. Daca nu se poate arata o asociere clara intre H. pylori si dispepsia non-ulceroasa, nu este indicat sa se trateze astfel de pacienti pentru H. pylori.


DIAGNOSTIC

Examenul baritat al tractului gastrointestinal superior este valoros in identificarea ulcerului duodenal si constituie inca metoda initiala cea mai uzuala utilizata pentru silirea diagnosticului. Utilizand tehnicile conntionale de contrast cu substante baritate, 70-80% dintre ulcerele diagnosticate la examenul endoscopic pot fi detectate la examenul radiologie. Prin examen radiologie baritat in dublu contrast, rata detectiei este de aproximativ 90%. La examenul radiologie, ulcerul duodenal tipic se prezinta ca un crater discret al portiunii initiale a bulbului duodenal (ura 284-6).
Deformarea marcata a bulbului duodenal, comuna la pacientii cu ulcer duodenal cronic recurent, poate face dificila sau chiar imposibila identificarea radiologica a ulcerului.
Examenul endoscopic al tractului gastrointestinal superior este cel mai precis mijloc de a diagnostica ulcerul duodenal. Endoscopia nu este necesara pentru diagnosticul ulcerului duodenal atunci cand acesta a fost diagnosticat pe baza examenului radiologie baritat. Endoscopia are insa o mare valoare, (1) in detectarea ulcerelor suspectate in absenta imaginii radiologice diagnostice, (2) la pacientii cu modificari radiologice nesigure in ceea ce priste activitatea ulcerului, (3) in identificarea ulcerelor prea mici sau prea superficiale pentru a putea fi detectate radiologie si (4) in identificarea (sau excluderea) ulcerului ca fiind sursa unei hemoragii gastrointestinale acti. Endoscopia permite vizualizarea directa si fotografierea ulcerului si determinarea caracteristicilor sale - marimea, adancimea si localizarea; permite biopsia de mucoasa antrala pentru detectarea lui H. pylori; permite silirea unei baze de referinta pentru confirmarea vindecarii ulcerului.
La majoritatea pacientilor cu UD tipic, testele diagnostice specifice pentru H. pylori pot sa nu fie necesare, caci se poate presupune ca microorganismul este prezent, cata vreme nu exista istoric recent de consum de AINS, simptome sau semne de hipersecretie gastrica, sau istoric al unei terapii recente cu antibiotice ce ar fi putut eradica//, pylori. Determinarea nilului seric al gastrinei este recomandata la pacientii care sunt ificati pentru operatie sau la cei la care se suspecteaza un gastrinom ( mai jos). Pacientii cu simptomatologie ulceroasa dar fara dovada ulcerului pot fi considerati a prezenta dispepsie non-ulceroasa.
Abordarea optima a pacientului cu dispepsie cronica este controrsata ( modulul 41). Diferitele optiuni includ un tratament initial simptomatic de proba cu un antagonist de receptori H2, sucralfat, sau omeprazol ( mai jos), testare serologica pentru H. pylori si o cura terapeutica de eradicare a microorganismului, daca acesta este prezent ( mai jos), sau endoscopie imediata urmata de tratament specific al leziunilor identificate. Date limitate sugereaza ca endoscopia precoce confera ghidare precisa pentru diagnostic si tratament si reduce numarul pacientilor tratati inadecvat. in timp ce endoscopia precoce poate fi procedura initiala cea mai costisitoare, folosirea sa poate sa nu conduca la un cost global mai ridicat. La fiecare caz, abordarea diagnostica si terapeutica poate fi influentata si de alti factori, cum ar fi varsta si preferintele pacientului. in plus, practica curenta este de a limita tratamentul de eradicare a lui H. pylori doar la pacientii cu ulcere confirmate ( mai jos).


TRATAMENTIn mod traditional, obiectile majore ale tratamentului ulcerului duodenal erau ameliorarea durerii si accelerarea vindecarii ulcerului, prenirea recurentei ulceroase si a complicatiilor. Concluziile privitoare la eficienta tratamentelor au fost neclare datorita vindecarii spontane a ulcerului duodenal, care reprezinta o caracteristica a evolutiei naturale a acestuia, si a metodelor imprecise utilizate pentru demonstrarea activitatii ulcerului. Odata cu recunoasterea rolului central al lui H. pylori in patogenia ulcerului duodenal, obiectivul actual al terapiei este eradicarea lui H. pylori si vindecarea bolii.
Exista un acord general ca singura indicatie uniform acceptata pentru tratarea infectiei cu H. pylori este de a preni recurenta ulcerului. Desi eradicarea H. pylori a fost initial rezervata pentru ulcerele recurente sau complicate, care nu sunt cauzate de AINS, raportul Conferintei Institutului National al Sanatatii privind Dezvoltarea Consensului a recomandat eradicarea de rutina a lui H. pylori la prima aparitie a unui ulcer peptic. Astfel, pacientii cu UD documentat radiologie sau endoscopie vor fi tratati pentru H. pylori, indiferent de seritatea simptomelor sau de prezenta altor factori de risc ai ulcerului, cum ar fi folosirea de AINS. Tratamentul poate fi extins la pacientii cu istoric de UD documentat si dovada infectiei cu H. pylori prin metode serologice sau test respirator. in timp ce pacientii cu ulcere complicate (spre exemplu hemoragie) primeau tratament indelungat de intretinere cu antagonisti de receptori H2 pentru a preni complicatiile recurente ( mai jos), datele sugereaza ca tratamentul de intretinere poate sa nu fie necesar dupa eradicarea H. pylori. Studii recente au sugerat ca resangerarea datorata UD recurent este prenita de eradicarea H. pylori. Totusi, terapia antisecretorie de intretinere poate fi continuata la pacientii la care hemoragia recurenta poate sa le ameninte serios viata.
Pentru tratamentul infectiei cu H. pylori au fost evaluate numeroase medicamente, incluzand compusii pe baza de bismut, amoxicilina, tetraciclina, claritromicina, metroni-dazolul, omeprazolul si antagonistii de receptori H2, ca medicatie unica sau in diferite combinatii. Nici un agent administrat izolat nu are eficacitate optima impotriva microorganismului. Desi H. pylori e susceptibil in vitro la majoritatea antibioticelor, nu se poate sili susceptibilitatea in vivo, datorita posibilitatii unei reduse biodisponibilitati a medicamentului, rezistentei la medicamente sau lipsei de complianta la tratament a pacientului. in mod curent, terapia trebuie sa contina cea mai eficienta combinatie de agenti, destinata sa optimizeze rata de eradicare dar sa minimalizeze efectele secundare si sa asigure complianta pacientului. Terapia infectiei cu H. pylori continua sa evolueze, si noi regimuri terapeutice continua sa fie evaluate in incercarea de a gasi cea mai buna combinatie, cel mai bun dozaj si durata optima de tratament (elul 284-2).
Compusii pe baza de bismut au fost folositi pentru tratamentul ulcerului peptic de cateva secole. Mecanismul de actiune al bismutului e incert dar poate implica efecte cito-protectoare, incluzand legarea agentului la nilul bazei ulcerului si stimularea productiei de mucus si prostglandine. in plus, se crede ca bismutul exercita un efect antibacterian prin inhibarea activitatilor enzimelor proteolitice, lipolitice si a ureazei. Cand sunt folositi ca monoterapie, compusii pe baza de bismut au ca efect eradicarea H. pylori doar la 20% din pacienti, dar folositi in combinatie cu antibioticele, sunt asociati cu eradicarea la peste 95% din pacientii cu infectie documentata de H. pylori.In mod curent, cea mai eficienta terapie pentru infectia cu H. pylori este asa-numita tripla terapie, ce consta dintr-un compus pe baza de bismut, metronidazol si amoxicilina sau tetraciclina. Cel mai raspandit si mai eficient regim consta in administrarea timp de 2 saptamani a unui preparat de bismut [de obicei subsalicilat de bismut (PeptoBismol)], doua lete de 4 ori pe zi impreuna cu metronidazol (250, 400 sau 500 mg de 3 sau 4 ori pe zi) si tetraciclina (500 mg de 4 ori pe zi); acest regim duce la eradicarea//, pylori in aproximativ 90 la suta din cazuri. Desi tetraciclina poate fi inlocuita cu amoxicilina pe cale orala (500 mg de 4 ori pe zi), aceasta schimbare creste usor pretul si scade putin eficienta. Unele studii sugereaza ca administrarea timp de o saptamana a triplei terapii poate fi la fel de eficienta ca si cea timp de 2 saptamani.
Tripla terapie timp de 2 saptamani in combinatie cu administrarea unui antagonist de receptori H2 timp de 6 saptamani imbunatateste usor rata de vindecare a ulcerului in atie cu folosirea numai a antagonistului de receptori H2 si reduce rata de recurenta a ulcerului la mai putin de 15 la suta pe an (fata de 60-l00 la suta dupa terapia conntionala antisecretorie). Desi necesitatea suprimarii secretiei acide gastrice asociata terapiei, aditional fata de terapia indicata avand ca scop eradicarea//, pylori, a fost pusa in discutie, adaugarea de omeprazol la tripla terapie pare sa creasca rata de eradicare H. pylori la aproximativ 98 la suta. Rolul precis al supresiei secretiei acide gastrice, ca o componenta esentiala a regimului terapeutic pentru H. pylori ramane sa fie definit, dar o astfel de terapie contribuie la disparitia simptomelor la pacientii cu UD.
Desi tripla terapie este cel mai eficient si mai putin costisitor regim, prezinta si unele dezavantaje. Complianta pacientului este unul dintre factorii importanti. Un tratament tipic de 2 saptamani implica faptul ca un pacient ia un total de aproximativ 200 de lete si medicatie de 4 ori pe zi. Efecte secundare suparatoare apar la 20-30 la suta din pacienti. Bismutul poate cauza innegrirea limbii si a scaunului si duce la constipatie. Amoxicilina poate cauza diaree asociata antibioticelor, incluzand colita pseudomembranoasa si poate fi asociata cu greata, voma, diaree, rash cutanat si reactii alergice. Tetraciclina a fost asociata cu rash cutanat si rar cu anafilaxie si hepatotoxicitate. Reactiile adrse potentiale ale folosirii indelungate de metronidazol includ parestezii si rareori convulsii, iar cele ale folosirii de scurta durata includ greata, voma, diaree si alterarea gustului. in plus, pacientul trebuie sfatuit sa se abtina de la alcool in timp ce ia metronidazol pentru a evita o reactie analoaga celei la disulfiram.
Rezistenta la metronidazol este de asemenea o problema potentiala semnificativa in tratarea H. pylori si a fost depistata la aproximativ 30 la suta din tulpinile izolate in America de Nord. Tratamentul tulpinilor de H. pylori rezistente la metronidazol cu tripla terapie nu are neaparat ca rezultat esecul eradicarii. De fapt, s-a raportat ca tripla terapie a dat rezultate in eradicarea H. pylori Tabelul 284-2 la 91 la suta din pacientii infectati cu o tulpina sensibila la metronidazol si la 63 la suta din cei infectati cu o tulpina rezistenta la metronidazol.
Datorita limitarilor triplei terapii, pot fi folosite regimuri alternati. Terapia duala cu amoxi-cilina (500 mg de 4 ori pe zi) si omeprazol (20 mg de 2 ori pe zi) timp de
2 saptamani este asociata cu mai putine efecte secundare si o complianta imbunatatita. Totusi, acest regim poate atinge o rata de eradicare H. pylori de numai 36-60 la suta, iar folosirea de doze mai mari de omeprazol (40 mg de 2 sau
3 ori pe zi) si de amo-xicilina (750 mg de 3 ori pe zi) nu creste neaparat rata de eradicare.
Claritromicina, un nou antibiotic macrolid, poate fi folosita in locul metronidazoluluiin doza de 250 mg de 4 ori pe zi si, ca parte a regimului triplu, a avut ca rezultat o rata de eradicare de 90 la suta. Rate de eradicare similare au fost atinse atunci cand claritromicina a fost folosita in doza de 500 mg de 3 ori pe zi, in combinatie cu omeprazolul, 40 mg pe zi sau 20 mg de 2 ori pe zi. S-au raportat rate de eradicare de aproape 85 la suta pentru un regim cu claritromicina si combinatia de droguri rani-tidina-citrat de bismut. Exista un interes major privind regimurile triple
mai simple de omeprazol (sau lanzoprazol), claritromicina si metronidazol (sau amoxicilina) administrate de 2 ori pe zi timp de o saptamana ( elul 284-2). Terapia combinata ce foloseste claritromicina este bine tolerata si poate fi folositoare in special la pacientii infectati cu H. pylori rezistent la metronidazol, la cei alergici la penicilina sau la cei care au dificultati privind complianta. Totusi, se poate dezvolta o rezistenta la claritromicina, iar regimurile ce includ omeprazol sau claritromicina sunt substantial mai scumpe decat tripla terapie standard.
Pana in prezent, confirmarea eradicarii H. pylori necesita endoscopii repetate cu biopsii ale mucoasei gastrice si era in general rezervata pacientilor cu ulcer complicat (de exemplu sangerare). in acest caz, nu ne putem baza pe testarea serologica, intrucat nilurile de anticorpi in general scad incet dupa o terapie de succes si adesea nu ajung la zero.

Cand eradicarea H. pylori este demonstrata la cel putin o luna dupa incheierea tratamentului, recidiva infectiei e neobisnuita, cu o frecnta de 1 la suta pe an in tarile stice. Disponibilitatea testelor respiratorii cu uree permit confirmarea mai simpla si mai putin costisitoare.
Indiferent de regimul de tratament folosit, devine clar ca eradicarea H. pylori e cea mai ieftina metoda de tratare a UD. in trecut, medicamentele ce neutralizau sau reduceau secretia de acid gastric erau de baza in terapia UD. O data cu aparitia terapiei ce are ca scop eradicarea H. pylori, aceste medicamente sunt folosite acum cu rol adjuvant sau pentru ameliorarea simptomatica a UD. in plus, ele formeaza inca baza terapiei pentru boala de reflux gastroesofagian ( modulul 283).
Antiacide Desi timp de mai multe decenii, antiacidele au fost folosite pentru tratarea ulcerului duodenal, abia in ultimii 20 de ani s-a putut demonstra eficienta antiacidelor in accelerarea vindecarii ulcerului duodenal. in general, acum sunt folosite in caz de nevoie pentru ameliorarea simptomatologiei la pacientii cu ulcer. Preparatele antiacide cel mai frecnt utilizate sunt amestecurile de hidroxid de aluminiu si hidroxid de magneziu, ce neutralizeaza acidul clorhidric. Complicatiile tratamentului cu hidroxid de aluminiu includ constipatia si depletia sistemica de fosfati, putand provoca astenie secundara, indispozitie si anorexie la pacientii cu dieta saraca in fosfati, de exemplu dieta deficitara asociata alcoolismului cronic sau alte stari de aport scazut de proteine. Hidroxidul de magneziu poate determina scaune neformate. Acest efect laxativ si efectul constipant al hidroxidului de aluminiu pot fi evitate prin folosirea unor preparate care contin ambii agenti in amestec. Mg2+ stimuleaza eliberarea de gastrina, ducand la o secretie crescuta de acid gastric ("rebound acid\"). Trisilicatul de magneziu, inclus in diferite amestecuri antiacide, este un antiacid slab cu actiune prelungita.
Carbonatul de calciu este un antiacid puternic si ieftin ce se transforma in clorura de calciu la nilul stomacului. Aproximativ 10% din calciul ingerat este absorbit. Similar hidroxidului de magneziu, ingestia carbonatului de calciu este urmata de stimularea secretiei acide gastrice. Administrarea cronica excesiva de carbonat de calciu poate asocia un sindrom lapte-alcaline, cresteri ale nilurilor serice ale calciului, fosfatilor, azotului ureic, creatininei si bicarbonatului, rezultand o calcinoza renala si entual insuficienta renala progresiva. Bicarbonatul de sodiu este un antiacid puternic, cu actiune rapida dar are totusi tendinta de a induce alcaloza sistemica.
Antagonista receptorilor H2 Antagonistii receptorilor H2 sunt inhibitori puternici ai secretiei acide bazale (nestimulate) si ai celei stimulate. Antagonistii receptorilor H2 prezinta similaritati structurale cu histamina si unul fata de celalalt, cu variatii ale structurii ciclice si ale lanturilor laterale (ura 284-7). Pana de curand, antagonistii receptorilor H2 erau medicamentele preferate in tratamentul ulcerului peptic, fiind siguri si eficienti in accelerarea vindecarii. Rata vindecarii cu antagonisti ai receptorilor H2 este similara cu cea a tratamentului cu antiacide, dar compliantapare sa fie superioara. Pana de curand, doza de mentinere a antagonistilor receptorilor H2 (jumatate din dozele terapeutice) a fost adesea folosita pentru a reduce recurenta ulcerului duodenal, cu o reducere a ratelor recurentei anuale cu 50-70% dupa vindecarea initiala. La momentul actual, antagonistii receptorilor H2 sunt adesea folositi timp de 4-6 saptamani in combinatie cu tripla terapie impotriva H. pylori, dupa cum s-a discutat mai sus.
Cimetidina a fost primul antagonist al receptorilor H2 obtinut. Cimetidina (300 mg) inhiba secretia acida bazala cu peste 80%, iar pe cea stimulata in urma meselor cu aproximativ 70%. Reduce in mod evident raspunsurile secretarii acide la histamina, cofeina, hipoglicemie si gastrina. Cimetidina s-a demonstrat eficienta in promovarea vindecarii ulcerului duodenal, urmarita endoscopic. Initial, doza orala de cimetidina recomandata si utilizata in tratamentul ulcerului duodenal a fost de 300 mg de patru ori pe zi, la mese si inainte de culcare. 400 mg cimetidina de doua ori pe zi (dimineata si la culcare) sau 800 mg o data pe zi (la culcare) s-au dodit a aa aceeasi eficienta. Efectele adrse observate in cazul cimetidinei sunt putine. Pot aparea cresteri usoare si rersibile ale transaminazelor si creatininei serice, iar scurte cresteri ale prolactinei serice pot surni dupa administrarea intranoasa sau orala. S-a demonstrat ca cimetidina inhiba anumite sisteme enzimatice hepatice de tip citocrom P450, putand creste astfel nilurile sanguine, durata de actiune si efectele farmacologice ale medicamentelor meolizate prin aceste sisteme. O ginecomastie dureroasa determinata de efectul antiandrogenic slab al cimetidinei a fost raportata la pacientii cu sindrom Zollinger-Ellison, care necesita un tratament cu doze extrem de mari si cu durata de luni sau ani de zile. Desi s-au atribuit cimetidinei stari de confuzie rersibile, la un numar redus de pacienti grav bolnavi, cu disfunctie hepatica si/sau renala, relatia cauza efect nu a putut fi dodita.
Ranitidina este de aproximativ 6 ori mai puternica decat cimetidina in inhibarea secretiei acide gastrice. Cimetidina si ranitidina au timpi de injumatatire egali, de aproximativ 1,5-2 ore. in trecut, doza de ranitidina recomandata pentru tratamentul ulcerului duodenal a fost de 150 mg de doua ori pe zi, dar 300 mg administrate inainte de culcare au dodit aceeasi eficienta. Ranitidina poate creste nilurile TGO si TGP (transaminaza glutam-oxalacetica si, respectiv, glutam-piruvica). Ocazional s-au raportat cazuri de hepatita rersibila produsa de administrarea de ranitidina. Acest medicament pare sa nu prezinte proprietati antiandrogenice si exercita un efect inhibitor mai mic decat cimetidina asupra sistemelor enzimatice de oxigenare care contin citocromul P450.

Alti doi puternici antagonisti ai receptorilor H2 suntfamoti-dina si nizatidina. Doza de famotidina recomandata este de 40 mg o data pe zi inainte de culcare, iar cea de nizatidina este de 300 mg inainte de culcare. Rareori, au fost notate discrazii sanguine concomitente; a fost observata totodata si hepatotoxicitate, similara celei din tratamentul cu cimetidina sau ranitidina.
Agenti anticolinergici Agentii anticolinergici, cum este atropina, erau utilizati in trecut pentru blocarea receptorilor muscarinici pentru acetilcolina ai celulelor parietale gastrice si, deci, pentru reducerea secretiei acide gastrice. Totusi ei nu sunt la fel de eficienti ca antagonistii receptorilor H2 si au fost asociati cu diferite efecte adrse ce includ uscaciunea gurii, tulburarea derii, aritmii cardiace si retentie urinara. Pirenzepina (Gastrozepin) este un agent anticolinergic relativ selectiv, mult mai specific in inhibarea secretiei acide gastrice si cu mai putine efecte adrse decat ceilalti agenti anticolinergici, dar nu este disponibila in Statele Unite si nu pare a juca un rol in tratamentul ulcerului duodenal.
Agenti protectori ai mucoasei gastrice Cateva medicamente, care nu actioneaza prin neutralizarea si nici prin inhibarea secretiei acide gastrice, au fost utilizate pentru tratamentul ulcerului duodenal. Printre acestea se afla sucral-fatul, un complex de zaharoza sulfatata conjugata cu hidroxid de aluminiu (ura 284-8).
Sucralfatul dobandeste o polaritate marcata la un pH acid si se leaga de patul ulceros aproape 12 ore, in timp ce doar o mica parte se leaga de mucoasa gastrica sau duodenala normala. Se considera ca aderarea sucralfatului la tesuturile de granulatie impiedica difuzarea ionilor de H+ spre baza ulcerului. in plus, sucralfatul leaga acizii biliari si pepsina si le poate reduce astfel efectele noci. Sucralfatul poate creste prostaglandinele tisulare endogene si poate lega si factorii de crestere epidermala si alti factori de crestere la suprafata ulcerului, crescand astfel apararea mucoasei. Este absorbit numai in proportie minima, mai putin de 5% aparand in urina. Sucralfatul are o eficienta similara cu antagonistii receptorilor H2 si antiacidele in tratamentul ulcerului duodenal si prenirea recurentelor acestuia. Doza recomandata pentru sucralfat este de 1 g cu o ora inainte de fiecare masa si inainte de culcare.
Preparatele de bismut coloidal ajuta de asemenea la vindecarea ulcerului. Acestea formeaza (in mediu acid), un complex bismut-proteine care se presupune ca protejeaza ulcerul de digestia acida si a pepsinei. Preparatele de bismut coloidal au un efect slab neutralizant si nu reduc secretia acida gastrica. Aceste preparate inhiba activitatea pepsinei, se leaga de inlisul de gel mucoid si pot preni retrodifuziunea ionilor de hidrogen. Stimuleaza secretia de prostaglandine, de bicarbonat si de glicoproteine din mucusul gastric. Dupa cum s-a discutat mai sus, rolul principal al compusilor pe baza de bismut in tratamentul UD este legat de efectele lor asupra H. pylori. Preparatele de bismut coloidal constituie singura clasa de medicamente antiulceroase care duc l eradicarea//, pylori si a gastritei asociate acestei colonizari ( mai jos).
Prostaglandine S-a demonstrat ca o varietate de prostaglandine, in special cele ale seriei E (PGEj si PGE2), sunt eficiente in tratamentul ulcerului duodenal. Ele reduc secretia acida gastrica, bazala si stimulata, si par sa creasca rezistenta mucoasei la agresiune. in doze reduse, prostaglandinele exogene exercita urmatoarele actiuni care au ca rezultat cresterea apararii mucoasei: 1) stimuleaza secretia de mucus gastric, (2) stimuleaza secretia gastrica si duodenala de bicarbonat, (3) mentin sau cresc fluxul sanguin gastric, (4) mentin bariera gastrica impotriva retro difuziunii ionilor de H+ si (5) stimuleaza regenerarea celulelor mucoasei. Datorita efectelor secundare (diaree, contractie uterina) si a disponibilitatii altor terapii, prostaglandinele nu au fost in general folosite pentru a trata UD. in Statele Unite, misoprostolul, un analog al PGEj, a fost aprobat numai pentru prenirea ulcerelor duodenale generate de consumul de AINS ( mai jos).
Inhibitori ai pompei protonice Faza finala a secretiei de ioni de hidrogen de catre celulele parietale este realizata de H+/K+-ATP-aza, o pompa de protoni ce schimba hidrogenul pentru potasiu. H+/ K+ ATP-aza este localizata la nilul membranei apicale si al aparatului tubocular al celulelor parietale. Suprafata luminala a enzimelor transmembranare este expusa pH-ului acid al lumenului gastric. Omeprazolul si lansoprazolul, inhibitori specifici ai ATP-azei de H+/ K+, sunt extraordinar de puternici in scaderea secretiei acide gastrice (ura 284-9).
Acestia sunt compusi de benzimidazol substituit, care se ataseaza de ATP-aza H+/ K+, inactivand irersibil aceasta enzima. Atat omeprazolul cat si lansoprazolul produc o inhibitie prelungita a tuturor fazelor secretiei acide gastrice, regenerarea sintezei acide gastrice necesitand sinteza unei noi enzime. Efectul maxim al omeprazolului apare in decurs de 2 ore, cu un procent al inhibitiei maxime de 50% la 24 de ore si cu o durata a inhibitiei care persista pana la 72 de ore. Cu o administrare zilnica, se atinge un platou dupa 4 zile, iar dupa intreruperea tratamentului, activitatea secretorie gastrica acida isi revine gradat la normal dupa circa 3-5 zile.
Omeprazolul si lansoprazolul sunt aprobate pentru tratamentul ulcerului duodenal, al esofagitei erozi si al afectiunilor cu hipersecretie gastrica acida, inclusiv a sindromului Zollinger-Ellison. Pentru UD, aceste medicamente sunt folosite impreuna cu tripla terapie sau cu antibiotice ca amoxicilina si/sau claritromicina, dupa cum s-a discutat mai sus. Doza standard de omeprazol este de 20 mg zilnic, iar cea de lansoprazol este de 30 mg pe zi, administrata dimineata inainte de micul dejun, pentru o perioada de 4 pana la 8 saptamani. Aceste medicamente provoaca cresteri mici sau moderate ale gastrinei serice, datorita efectelor lor asupra secretiei acide gastrice. Nilul seric al gastrinei revine la normal in decurs de 2 saptamani de la oprirea medicamentului. La oameni nu a fost raportata hiperplazia celulelor enterocro-mafine ale mucoasei gastrice si aparitia unor tumori carcinoide, determinate de hipergastrinemia sera asa cum s-a observat la sobolanii tratati cu omeprazol.
dieta In trecut, la pacientii cu ulcer duodenal s-au folosit diferite programe dietetice. Nu exista do ca regimurile de crutare reduc secretia acida gastrica sau stimuleaza procesul de vindecare, desi ele pot ameliora simptomatologia ulcerului duodenal. Similar, dietele usoare sau dietele fara condimente sau sucuri de fructe nu au dodit nici un beneficiu. Cu toate ca, traditional, laptele si smantana au fost prescrise pacientilor cu ulcer duodenal, nu exista do ca acestea ajuta vindecarea ulcerului. Acestea stimuleaza intr-adevar secretia gastrica acida, contribuie la dezvoltarea sindromului lapte-alcaline si probabil accelereaza aterogeneza. Multi medici recomanda pacientilor cu ulcer duodenal evitarea cafelei, cu sau fara cofeina, si a altor bauturi care contin cofeina, datorita efectelor acesteia asupra secretiei acide gastrice. Este de asemenea recomandata restrictia consumului de alcool la acesti pacienti. Este important de recomandat pacientilor, atunci cand dezvolta simptome la ingestia anumitor alimente, sa evite consumul alimentelor respecti.



Tipareste Trimite prin email









Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Afectiuni ale aparatului digestiv:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai