Cistectomia radicala la barbat se defineste prin extirparea cii
urinare cu uraca si peritoneul adiacent, a prostatei, culelor seminale si tesutului limfo-grasos iliopelvin.
Cistectomia radicala reprezinta tratamentul de electie al tumorilor cale infiltrative. Daca se are in vedere efectuarea unei cistoplastii de substitutie
tumora cala trebuie sa se afle in afara trigo-nului, colului cal,
prostata sa nu fie invadata de tumora cala,
uretra prostatica trebuie sa fie libera (confirmare histo-patologica). Multifocalitatea tumorala, prezenta carcinomului in situ cervicoure-tral sunt criterii de excludere a efectuarii unei cistoplastii de substitutie. Varsta pacientului trebuie sa fie sub 70 de ani, sa nu aiba boli asociate, ganglionii loco-regionali trebuie sa fie negativi, sa nu aiba metastaze si in general speranta de viata a pacientului trebuie sa fie de cel putin doi ani.
Protocolul preoperator consta din:
- anamneza si examen clinic;
- probele bioumorale uzuale de sange si urina;
- ecografie reno-cala, hepatica;
- urografie;
- radiografie pulmonara;
- cistoscopie si palpare bimanuala sub rahia-nestezie;
- biopsierea tumorii cale si examen histo-patologic,
Pregatirea pre-operatorie consta din:
Ziua -l: - sistarea administrarii alimentelor
solide; - administrarea a circa 1 500 ml
lichide per os; orele 14: - Manitol 250 ml sol 20% intr-un I
de apa;
orele 20: - clisma; orele 22: - cefalosporina 1 g
ser fiziologic 500 ml glucoza 10 % 100 ml; orele 7: - clisma; orele 8: - Cefalosporina 1 g; orele 830: - Operatia.
Tehnica operatorie
Pozitionarea pacientului pe masa de operatie se face cu elevatorul pozitionat sub marginea superioara a crestelor iliace (. 10). Se monteaza sonda uretro-cala, o cale venoasa centrala si una periferica.
Abordul se face prin laparotomie mediana pubo-supraombilicala care se prelungeste, dupa cerinte spre apendicele xifoid. Se izoleaza un lambou peritoneal in forma de V inversat (. 11a), incluzind uraca, cu varful la ombilic si bratele la nivelul orificiilor inghinale (. 11b), medial de funiculul sper-matic corespunzator. Se inspecteaza si se palpeaza leziunile cale, se constata operabilitatea cazului, se palpeaza ficatul; pentru decelerea posibilelor metastaze; se examineaza palpator vasele pelvisului si aorta abdominala pentru adenopatii.
Izolarea ureterelor. Urmeaza izolarea si sectionarea ureterelor. Se incepe cu partea dreapta, unde se incizeaza peritoneul de-a lungul ureterului la incrucisarea cu vasele iliace, se izoleaza ureterul pelvin, se pune pe lasou, se diseca pina juxta-ve-zical avind grija sa-i prezervam tesut grasos si ad-venticea. Se pune clip pe ureter si se sectioneaza juxta-cal, avand grija sa luam recupa din ureter pentru excluderea histopatologica a unei posibile leziuni a mucoasei (displazie sau carcinom in situ). Se procedeaza identic pe partea stanga. Se mobilizeaza cecul,
colonul ascendent, ileonul pe partea dreapta si colonul sigmoid pe partea stanga. Izolarea anselor intestinale in abdomenul superior si o buna expunere a pelvisului pare sa constituie una dintre principalele elmente care sa asigure buna desfasurare a operatiei. in acest scop se folosesc izolari din tifon (Mikulicz) imbibate in ser fiziologic cald. O izolare se introduce in spatiul parieto-colic drept, alta izolare in spatiul parieto-colic stang, una se pune pe masa intestinala ce se impinge in sus, spre etajul abdominal superior. Se insera in plaga un departator autostatic, cel mai utilizat tip fiind departatorul Bookwalter.
Limfodisectia ilio-pelvina. Se incepe pe partea dreapta, unde se mobilizeaza peritoneul de-a lungul vaselor iliace (. 12) si se sectioneaza duetul deferent intre ligaturi. Se indeparteaza tesutul limfo-grasos de vasele iliace comune (3-4 cm), vasele iliace externe, incepand cu artera (. 13), trecand apoi la vena, avand grija cu menajarea nervului genito-crural, al carui traiect se situeaza paralel cu artera iliaca externa, la circa 0,5 cm in afara acesteia. in portiunea distala a arterei inace externe, in imediata proximitate a arcadei inghinale aceasta este incrucisata de o vena circumflexa ce isi are originea din vena iliaca externa. Medial de vena iliaca externa, intre aceasta si arcada inghinala se afla ganglionul Cloquet-Rosenmuller, care se indeparteaza. Se diseca artera iliaca interna si se izoleaza cu relativa usurinta ramura ombilico-cala a acesteia (. 14), sectionandu-se intre ligaturi. Se trece la disectia fosei obturatorii (. 15). Se repereaza nervul obturator care traverseaza fosa obturatorie de-a lungul muschiului obturator intern, paralel si dedesubtul venei ilace externe, putand fi reperat cu usurinta datorita aspectului caracteristic - sidefiu si consistentei sale. Se incarca nervul obturator cu un departator vascular sau Gil Vernet si se ridica spre vena iliaca externa. in tesutul restant se afla artera si vena obturatorie, care se pot lega si sectiona la iesirea din fosa obturatorie. Pentru ridicarea tesutului limfo-grasos din fosa obturatorie se utilizeza o compresa cu care se desprinde tesutul limfo-grasos de pe muschi, si cu miscari blande se impinge in jos, spre seul pelvin si vasele inace interne. Depistarea ganglionilor palpabili necesita verificarea lor prin examen bioptic extempora-neu, gest de mare importanta pentru stadierea corecta a extensiei tumorii cale, implicit pentru prognosticul bolnavului. La terminarea limfodisectiei ilio-pelvine vasele inace disecate sunt complet dezgolite de invelisul lor limfo-grasos, pe fundul fosei obturatorii se vede muschiul obturator intern si nervul obturator. Se procedeaza identic pe partea stanga.
Incizarea peritoneului la nivelul fundului de sac Douglas (. 16).
Se face prin portiunea cea mai decliva a fundului de sac peritoneal, aproape de rect, posterior de fascia Denonvillieres; se decoleaza baza cii urinare de pe rect (. 17 si 18), utilizand mana dreapta. Prima structura anatomica intalnita sunt cule seminale, situate lateral si ampulele canalelor deferente situate medial. Folosind drept reper sonda inserata in rect, se decoleaza culele seminale, prostata, si portiunea initiala a uretrei membranoase de pe rect.
Ligatura/sectionarea etajata a pediculilor vasculari posteriori (. 19).
Dupa decolarea cii urinare, culelor seminale si
prostatei de pe rect, pediculii vasculari posteriori devin usor de identificat. Se separa medial de peretele lateral al rectului prin disectie digitala, in ideea evitarii leziunilor rectale in timpul clamparii lor, si sectionarii lor cat mai departe de ca urinara pentru evitarea marginilor pozitive. Se ridica de ca urinara, punand in
tensiune pediculul posterior de partea respectiva si se separa in fascicule, prin palpare digitala cu punerea penselor splenice la vedere, dupa care se sectioneaza si ligatureaza etajat. Se ajunge astfel la nivelul marginilor laterale ale prostatei, initial pe partea dreapta apoi pe partea stanga.
Incizarea fasciei endopelvice si sectionarea ligamentelor pubo-prostatice si a venei dorsale a penisului. Incizia fasciei endopelvice cu cauterul pe partile laterale ale prostatei, de la ligamentele pubo-prostatice posterior de-a lungul jonctiunii dintre foita parietala, ce acopera muschiul ridicator
anal si foita viscerala ce acopera prostata. Sunt identificate ligamentele pubo-prostatice si sectionate; se identifica complexul venos dorsal al penisului si se trece o pensa intre uretra si vena dorsala a penisului (. 20) care se sectioneaza intre ligaturi.
Disectia uretrei membranoase. Sectionarea uretrei membranoase (. 21), permite vizualizarea jonctiunii dintre uretra membranoasa si apexul prostatei. Se sectioneaza 1/z anterioara a uretrei membranoase si se insera 3 fire de cryl 3-0 la orele 12, 3, 9, fire ce vor fi utilizate pentru anastomozarea rezervorului la uretra. Se tractioneaza sonda Foley cu o pensa Kocher si se sectioneaza sonda sub pensa utilizand portiunea proximala pentru tractiune. Se sectioneaza !4 posterioara a uretrei si se trec 2 sau 3 fire de cryl 3-0 la orele 5 si 7 sau 4, 6, 8. Se ridica piesa operatorie, se controleaza hemostaza, si se trece la efectuarea cistoplastiei de substitutie.
