Epidemiologie. A doua localizare ca frecventa a T.O.A., incidenta a scazut sub 10% mai ales la copil.
Fiziopatologie. Incipient localizarea bolii este la nivelul sinovialei, aceulului sau capului femural cu invadarea progresiva a articulatiei. Din cauza coeficientului crescut de incarcare mecanica si a contracturii musculare ca factor de protectie la acest nivel, diformitatile osoase si pozitiile vicioase (flexie, adductie, rotatie interna), apar precoce. Abcesele reci sunt frecvente, prezenta lor clinica este greu decelabila, ele pot migra - anterior pe fata antero-laterala - posterior pe sub musculatura fesiera, -medial in regiunea adductorilor, - trans-pelvian pentru localizarile aceulare. Abcesele fistulizeaza rar. Chimioterapia opreste procesul destructiv la nivelul stadiului lezional, dar nu reface leziunile. Posibilitatile evolutive sub tratament sunt: - ankiloza fibroasa sau redoare articulara, - fuziunea osoasa a suprafetelor articulare, - restitutio ad integrum cand tratamentul a inceput inaintea aparitiei distruc-tiilor osteo-articulare (9).
La copil leziunile sunt similare cu ale adultului, localizarea de predilectie este la aceul (largirea cotilului si luxatia intra sau transaceulara). Fuziunea spontana sub tratament este mult mai rara. Diformitatile osoase persista in ciuda tratamentului ortopedic (scurtarea femurului prin leziunea cartilajului de crestere, diformitate in valgus) si se agraveaza cu cresterea.
Clasificare. O clasificare moderna a T.S. valabila la copil (C) si la adult (A) pe tipuri radiologice: I. "normal\" (C); II. "aceul migrator\" (CA.) deplasarea superioara a capului femural si a cotilului; III. "dislocatia soldului\" (C); tip IV. Tip "Perthes\" (C); V. "protruzia aceulara\" (CA.); VI. "forma atro-fica\" (A), VII. "luxatia intracotiloidiana\" (CA.) cu cap femural mic intr-un aceul mare si adanc.
Diagnostic. Primul semn este durerea, cu caracter inflamator si evolutie progresiva, schiopa-tarea mai frecventa la copil, semne generale nespecifice.
Examenul fizic - limitare de miscari, - hipotrofie musculara, - adenopatie inghinala.
Examenul
radiologie - in stadii precoce: osteoporoza difuza, microgeode osoase, pensarea spatiului articular, la copil semnele radiologice sunt mai precoce cu cresterea densitatii osoase si chiar fragmentarea capului femural (tipul IV).
- in stadiile avansate: pozitia vicioasa, semne de
artrita (dat fiind pozitia profunda a articulatiei modificarile osoase nu sunt intotdeauna vizibile radiologie de la inceput,
abcesele sunt greu de detectat, diagnosticul diferential cu artrita cu piogeni este dificil) (4).
Scintigrafia este pozitiva, dar nu aduce elemente de diagnostic suplimentar.
Tomografia computerizata, este necesara, ea poate preciza tipul lezional si intinderea acestora (3).
Rezonanta magnetica nucleara, aduce elemente in plus privind afectarea partilor moi.
Biopsia chirurgicala (daca
punctia articulara sub Rx. este neconcludenta), > nu este chirurgie pentru incepatori; > structurile anatomice sunt modificate de reactia inflamatorie; > in stadiile incipiente silirea zonei de sinoviala interesata sau a geodelor este dificila; > articulatia soldului este situata profund si acoperita de mase mari musculare este dificil de abordat.
Diagnosticul diferential - cu
artrite cu germeni banali; - cu artritele din cadrul afectiunilor reumatismale; - cu necroza aseptica a capului femural, -coxartroze incipiente; - sechele dupa traumatisme articulare; (descrise la nivelul modulelor respective).
Tratament. Chimioterapia antituberculoasa se asociaza cu tratament ortopedic, care urmareste prevenirea aparitiei diformitatilor cu consecinte functionale importante. Nu este necesara imobilizarea in forme non-distructive, - in forme vechi cu diformitati ireductibile sub anestezie. Pentru formele distructive ce se corecteaza sub anestezie, se imobilizeaza soldul in aparat ghipsat in flexie de 20-30°, in pozitie neutra, cu genunchiul liber, timp de 2-3 luni dupa care se permite mobilizarea fara incarcare inca 2-3 luni pana la silizarea focarului. Pentru formele distructive ce se corecteaza partial sub anestezie, este utila tractiunea trans-scheletica pentru 30-45 zile pentru reducere progresiva. Dupa care se imobilizeaza in aparat ghipsat in acelasi regim. Rezultatele tratamentului conservator sunt bune, cu redoare articulara moderata sau ankiloza in pozitie functionala si cu disparitia durerii.In rezultatele mediocre sau proaste, ce se datoreaza unui diagnosstic tardiv sau unui tratament ineficient este indicata interventia chirurgicala. De-
cizia interventiei chirurgicale se bazeaza pe rezultatele functionale si nu pe aspectele radiologice. Indicatiile chirurgicale tin seama de trei criterii; a. durere; b. pozitii vicioase; c. lipsa mobilitatii. La indemana sunt trei posibilitati: - artroplastia excizio-nala, ce presupune emondaj articular si artroplastie cu interpozitie de sac amniotic, fascia lata (cum s-a practicaat la Spitalul "Foisor\" cu ani in urma). Se obtine un sold indolor, mobil, dar insil. - artro-deza: care rezolva definitiv problema durerii si pozitiile vicioase, oferind un sold de "forta\". Realizeaza "neutralitatea mecanica\" necesara vindecarii. Are insa o serie de dezavantaje: - operatie ampla si dificila tehnic; - duce la pierderea definitiva a mobilitatii, fapt ce antreneaza in secundar suferinte la nivelul coloanei lombare, genunchilor si soldului contralteral; - artroplastia cu proteza totala, metoda chirurgicala de electie deorece satisface trei deziderate de baza: - sold indolor, sil si mobil.
Pentru doua localizari (genunchi si sold), protocolul pentru tratamentul chirurgical cu artroplastie totala este urmatorul: 1.
biopsie chirurgicala pentru confirmarea diagnosticului; 2. initierea tratamentlui tuberculostatic timp de 6 luni; 3. control clinic, radiologie si de laborator, pentru evaluarea silizarii infectiei si bilant regional; 4. artroplastie cu proteza cimentata sau necimentata, in functie de varsta bolnavului si de gradul leziunilor; 5. tratament cu chinolone, 5 zile postoperator (profilactic); 6. continuarea tratamentului tuberculostatic, fara intrerupere timp de un an de zile.
Desigur ca echipa chirurgicala trebuie sa aiba in vedere dificultatile ce trebuie rezolvate: - partile moi sunt adesea fibrozate, ceea ce face interventia dificila si sangeranda; - statusul imunitar precar (bolnavi anergici), cu susceptibilitate mare la
infectiile cu germeni banali; - necesitatea unor interventii adiacente (tenotomii) pentru corectarea pozitiilor vicioase;
- hipotrofia musculara (secundara fie imobilizarii indelungate, fie anchilozei sau artrozei anterioare) care creste riscul luxatiei postoperatorii a protezei si face dificila recuperarea; - osteoporoza regionala poate determina malfixari ale componentelor protezei sau decimentarea precoce a acestora; - distruc-tiile osoase mari necesita reconstructii cu grefe osoase, manea laborioasa si grefata de riscuri;
- pret de cost ridicat al intregului tratament.
