Nervul cranian sapte inerveaza toti muschii implicati in expresiile faciale. Componenta senzitiva este mica (nervul intermediar al lui Wrisberg); transmite senzatia gustativa din cele doua treimi anterioare ale limbii si probabil impulsuri cutanate de la nivelul peretelui anterior al conductului auditiv extern. Nucleul motor al nervului sapte este situat anterior si lateral de nucleul abducensului. Dupa ce paraseste puntea, nervul sapte intra in meatul auditiv intern impreuna cu nervul acustic. Nervul isi continua traseul in propriul sau canal osos, canalul facial, si iese din craniu prin orificiul stilomastoidian. Apoi trece prin glanda parotida si se subdivide pentru a inerva muschii faciali.
O intrerupere completa a traiectului nervului facial la nivelul orificiului stilomastoidian paralizeaza toti muschii expresiei faciale. Coltul gurii cade, cutele si pliurile cutanate sunt sterse, fruntea este neridata si pleoapele nu se inchid. Dupa incercarea de apropiere a pleoapelor se vede cum ochiul de partea paralizata se rasuceste in sus (fenomenul Bell). Pleoapa inferioara cade de asemenea, iar punctul lacrimal se dezlipeste de conjunctiva, permitand lacrimilor sa curga pe obraz. Alimentele se aduna intre dinti si buze, iar saliva se poate scurge pe la coltul gurii. Pacientul se ge de o senzatie de greutate sau amorteala la nivelul fetei, dar pierderea sensibilitatii este rareori demonstrabila, iar gustul este intact.
Daca leziunea este in portiunea urechii medii, gustul este pierdut in cele doua treimi anterioare ale limbii pe aceeasi parte. Daca nervul scaritei este intrerupt, exista o hiperacuzie (sensibilitate dureroasa la sunete puternice). Leziunile la nivelul meatului auditiv intern pot afecta de asemenea portiunile adiacente ale nervilor auditivi si vestibulari, producand surditate, tinitus sau ameteli. Leziunile intrapontine care paralizeaza fata afecteaza de obicei in aceeasi masura nucleul abducensului si deseori tracturile corticospinale si senzitive.
Daca a existat un oarecare timp de
paralizie periferica de facial si recuperarea functiei motorii a inceput, dar este incompleta, poate aparea un fel de contractura (practic o contractie difuza continua) a muschilor faciali. Fanta palpebrala se ingusteaza, iar pliul nazolabial se adanceste. Cu trecerea timpului, fata si chiar varful nasului sunt trase spre partea neafectata. incercarea de a mobiliza un grup de muschi faciali poate avea ca rezultat contractia tuturor muschilor (miscari asociate sau sinkinezii). Se pot instala
spasmele faciale care pot persista indefinit, fiind initiate de fiecare miscare faciala (spasmul hemifacial). Aceasta afectiune poate reprezenta o sechela tranzitorie sau permanenta a paraliziei Bell, dar poate fi de asemenea datorata unei leziuni iritative a nervului facial (de exemplu, un neurinom acustic, o artera aberanta care comprima nervul si este degajata prin interventie chirurgicala sau un
anevrism de artera bazilara). Totusi, in cea mai frecventa forma de
spasm hemifacial, cauza si morfopatologia sunt necunoscute. Regenerarea aberanta a fibrelor nervului sapte poate avea ca rezultat alte fenomene suparatoare. Daca
fibrele conectate initial la orbicularul pleoapelor ajung sa inerveze orbicularul buzelor, inchiderea pleoapelor poate produce o retractie a gurii, iar daca fibrele initial conectate la muschii fetei inerveaza mai tarziu glanda lacrimala, poate aparea o lacrimatie anormala ("lacrimi de crocodil\") in timpul oricarei activitati a muschilor faciali, cum ar fi mancatul. O alta sinkinezie faciala neobisnuita este cea in care deschiderea gurii produce o inchidere a pleoapelor de partea paraliziei faciale (clipitul gurii).
PARALIZIA BELL Cea mai frecventa forma de paralizie de facial este idiop atica, in speta paralizia Bell. Rata incidentei acestei afectiuni este de aproximativ 23 la 100.000 anual, sau de aproximativ de 1 la 60 sau 70 de persoane pe toata durata vietii. Patogeneza paraliziei este necunoscuta. Studiile anatomopatologice au aratat doar modificari greu de clasificat la nivelul nervului facial, si nu modificari inflamatorii, cum se presupunea de obicei.
Manifestari clinice Debutul paraliziei Bell este extrem de brusc, scaderea maxima a fortei musculare fiind atinsa in 48 ore, ca o regula generala. O
durere retro auricul ara poate precede paralizia cu o zi sau doua. Senzatiile gustative pot fi pierdute unilateral si poate fi prezenta hiperacuzia. in unele cazuri exista o limfocitoza usoara in LCR. Peste 80% dintre pacienti se insanatosesc in cateva saptamani sau luni. Electro-miografia poate fi valoroasa in diferentierea unei
tulburari de conducere temporare de o intrerupere patologica a continuitatii anatomice a fibrelor nerase. Dole de denervare existente dupa 10 zile indica faptul ca s-a produs o degenerescenta axonala si ca va exista o lunga intarziere (3 luni de regula) inainte ca regenerarea sa apara, iar aceasta poate fi incompleta. Prezenta paraliziei incomplete in prima saptamana este cel mai farabil semn de prognostic.
TRATAMENT
Protectia ochiului in timpul somnului, masarea muschilor paretici si o atela care sa impiedice caderea partii inferioare a fetei sunt masurile utilizate in general in tratamentul unor astfel de cazuri. O cura de prednison incepand cu o doza de atac de 60 pana la 80 mg zilnic in timpul primelor cinci zile, care scade apoi treptat in urmatoarele 5 zile, poate fi benefica si pare sa scurteze perioada de recuperare.
Diagnostic diferential Exista multe alte cauze de paralizie faciala. Tumorile care invadeaza osul temporal (ale glomusului carotidian, colesteatoamele, tumorile der-moide) pot produce paralizie de nerv facial, dar debutul este insidios si elutia sa este progresiva. Sindromul Ramsay Hunt, datorat probabil herpesului zoster al ganglionului geniculat, consta dintr-o paralizie faciala severa asociata cu o eruptie culara in faringe, conductul auditiv extern si in alte parti ale tegumentului cranian; deseori, nervul cranian opt este afectat in aceeasi masura. Neurinomul acustic afecteaza frecvent nervul facial prin compresie locala. Infarctele si tumorile sunt leziuni pontine frecvente care intrerup fibrele nervului facial. Paralizia faciala bilaterala (diplegia faciala) apare in poliradiculonevrita inflamatorie acuta (sindromul Guillain-Barre) si intr-o forma de sarcoidoza cunoscuta ca
febra uveoparotidiana (sindromul Heerfordt). Pacientul trebuie investigat pentru boala Lyme care este o cauza frecventa de paralizie faciala in zonele endemice. Sindromul Melkersson-Rosenthal consta dintr-o triada rar intalnita, cu paralizie faciala recurenta, edem facial (in special labial) recurent si in final permanent si, mai putin constant, plicaturarea limbii; au fost sugerate multe cauze ale acestui sindrom, dar nu a fost clarificata nici una. Lepra afecteaza frecvent nervul facial.
O boala enigmatica este hemiatrofia faciala a lui Romberg. Apare in principal la femei si este caracterizata prin disparitia grasimii din derm si din tesuturile subcutanate de pe o parte a fetei. De obicei debuteaza in adolescenta sau la varsta adulta timpurie si este lent progresiva. in formele sale avansate, partea afectata a fetei este supta, iar pielea este subtiata, cutata, cu o coloratie maronie. Parul de pe fata poate sa albeasca si sa cada, iar glandele sebacee devin atrofice. De regula, muschii si oasele nu sunt afectate. Uneori atrofia devine bilaterala. Boala este o forma de lipodistrofie. Nu exista nici un tratament in afara transtului de piele si grasime subcutanata realizat de un chirurg plastician.
Miokimia faciala este un termen care se refera la o activitate pulsatorie fina a muschilor faciali; poate fi produsa de o placa de scleroza multipla. Blefarospasmul este un spasm recurent inluntar al ambelor pleoape care apare la persoanele varstnice ca un fenomen izolat sau impreuna cu grade variate de spasm al altor muschi faciali. Cazurile persistente severe de blefa-rospasm sau de spasm hemifacial sunt acum tratate cu succes prin injectari locale de toxina
botulinica in orbicularul pleoapelor; spasmele sunt ameliorate timp de 3 pana la 4 luni, iar injectiile pot fi repetate fara morbiditate.
Toate aceste forme de paralizie faciala nucleara sau periferica trebuie sa fie diferentiate de tipul supranuclear. in acesta din urma, muschii frontal si orbicular al pleoapelor sunt afectati mai putin decat aceia din partea inferioara a fetei, din moment ce muschii faciali superiori sunt inervati pe cai corticobul-bare din ambele cortexuri motorii, in timp ce muschi faciali inferiori sunt inervati numai de catre emisfera opusa. in leziunile supranucleare poate exista o disociatie intre miscarile faciale emotionale si cele luntare, si deseori se asociaza un oarecare grad de paralizie a mainii si piciorului sau o afazie (in leziunile emisferei dominante).
