mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Patologia chirurgicala a glandelor suprarenale
Index » Patologia chirurgicala a glandelor endocrine » Patologia chirurgicala a glandelor suprarenale
» Abordul laparoscopic al glandelor suprarenale

Abordul laparoscopic al glandelor suprarenale


Share





Date generale
Aplicarea tehnicilor laparoscopice in chirurgia suprarenalelor ofera in prezent unei categorii largi de pacienti avantajele procedeelor miniinvazive sub control deoendoscopic.Intrucat "principala sursa de morbiditate postoperatorie in chirurgia conventionala a suprarenalelor este calea de acces folosita pentru a ajunge la glanda\" (29), tehnica laparoscopica adauga scaderea drastica a morbiditatii la confortul sporit al pacientilor oferit de chirurgia miniinvaziva si la confortul sporit al operatorului, caruia structurile anatomice ii sunt redate de lantul imagistic marite si de o claritate extrema.
Primele suprarenalectomii laparoscopice au fost raportate de M. Gagner in 1992 (30), iar in 1995-l996 au aparut primele statistici semnificative referitoare la suprarenalectomia la adulti, in lucrarile publicate de Y. Chapuis, M. Gagner si J. Marescaux (31). in 1996, Dudley a publicat o experienta remarcabila si conngatoare prind suprarenalectomia laparoscopica in chirurgia pediatrica (31).


Suprarenalectomia laparoscopica - in limitele indicatiilor corecte - a devenit astazi o interventie curenta in centrele specializate care intrunesc o experienta solida, atat in tehnicile laparoscopice cat si in chirurgia endocrina.
Exista cateva elemente particulare chirurgiei laparoscopice a suprarenalelor:
- Avantajele oferite de aceasta tehnica nu se rezuma numai la reducerea morbiditatii secundare inciziilor largi din chirurgia clasica, ci totodata se reduce (datorita mobilizarii precoce postoperatorii) si frecventa unor complicatii mai des intalnite la acesti pacienti obezi si imunodeprimati, cum ar fi complicatiile pulmonare si tromboflebitele membrelor pelne.
- Insuflarea cu bioxid de carbon pentru proceduri laparoscopice induce modificari ale parametrilor hemodinamici si metabolici ai inimii. Acestea sunt reversibile si pot sa nu creeze tulburari semnificative la pacientii cu functie cardiopulmonara normala, dar pot induce riscuri la pacientii cu patologie respiratorie si cu rezerve miocardice limitate (3).
Atunci cand exista dotarile adecvate, este de preferat ca la pacientii cu feocromocitom insuflarea peritoneala sa se realizeze cu heliu intrucat bioxidul de carbon favorizeaza aparitia puseurilor de hipertensiune (31, 33).


Indicatiile suprarenalectomiei laparoscopice

Dupa stabilirea indicatiei de suprarenalectomie, leziunea fiind caracterizata hormonal de catre endo-crinolog si definita dimensional si topografic prin investigatii imagistice, trebuie clarificata optiunea pentru suprarenalectomie laparoscopica sau prin tehnica "deschisa\".
Experienta reunita pana in prezent de centrele performante in suprarenalectomia laparoscopica a permis realizarea urmatorului consens:
. chirurgia deschisa isi pastreaza indicatiile pentru:


- tumori mari, cu diametru peste 8-l0 cm (291);

- leziuni glandulare maligne (31, 34);


- feocromocitoame metastatice (31).

. chirurgia laparoscopica a dobandit urmatoarele indicatii:
- tumori unilaterale cu diametrul de cel mult 6-8 cm, confirmate ca benigne prin biopsie renale in cursul i.r.a." class="alin2">punctie biopsie cu ac fin efectuata preoperator (31);
- metastaze ale altor carcinoame, de dimensiuni mici, confirmate prin tehnica bioptica amintita, daca tumora primara a fost rezolvata chirurgical (31);
- exereza bilaterala (succesiva sau in aceeasi sedinta operatorie) a glandelor hiperplaziate sub stimul central (29, 31).


Caile de abord laparoscopic al glandelor suprarenale

Abordul retroperitoneal (34, 35). Aceasta modalitate de abord pastreaza marile repere conceptuale ale chirurgiei clasice prin lombotomie (cum ar fi disectia spre glanda folosind ca reper rinichiul) in conditiile tehnice si de instrumentar specific ale la-paroscopiei (31, 36), permitand exereza unor tumori cu diametrul mai mic de 6 cm.




Abordul retroperitoneal intruneste urmatoarele argumente:

- disectia necesara pentru expunerea glandei poate fi de cele mai multe ori mai putin laborioasa decat in tehnica transperitoneala;
- eta dificultatile care pot fi intalnite in abordul transperitoneal la pacientii cu periscerita secundara unor interventii abdominale in antecedente;
- dupa unii operatori reperele anatomice pot fi edentiate mai clar, permitand tratarea precoce a venei centrale in cursul disectiei glandei;
- permite exereza bilaterala a glandelor prin abord posterior sub ultimele coaste.
Abordul transperitoneal este preferat de majoritatea operatorilor cu experienta bine statuata (30, 37, 38) permitand exereza unor tumori cu dimen-
siuni pana la 8-l0 cm. Pentru suprarenalectomia dreapta principiile sunt aceleasi ca in chirurgia clasica: mobilizarea ficatului si duodenului, expunerea larga a cavei inferioare si\' apoi disectia glandei incercand, daca este posibil, tratarea primara a venei centrale. Variatiile venoase din aceasta zona (amintite la descrierea anatomiei glandelor) pot creea riscuri hemoragice grave. Pentru suprarenalectomia stanga a fost preluata in varianta laparoscopica tehnica descrisa deja clasic, de expunere a glandei prin mobilizarea ampla a mezogastrului dorsal (30, 37, 38) asociata si cu mobilizarea unghiului splenic al colonului. in clinica am folosit calea transperitoneala asa cum a fost descrisa de M. Gagner, cu satisfactie deplina (31). Localizarea precisa intrao-peratorie a suprarenalelor este necesara nu numai pentru usurarea disectiei ca scop in sine, ci si pentru a eta manipularea brutala a glandei. O atare inadvertenta se poate solda cu fragmentarea leziunii si contaminarea spatiului de lucru cu celule specifice sau cu deversarile hormonale periculoase amintite anterior in cazul feocromocitoamelor (33). Obligatitatea etarii traumatismului glandular a fost exprimata de M. Meurisse ca necesitate de "a diseca pacientul de pe glanda\" etand o disectie insistenta in contact cu aceasta (39).
Argumente in favoarea abordului transperitoneal:
. permite diagnosticul si tratamentul altor patologii intraperitoneale asociate;
. elimina necesitatea unor instrumente specifice caii retroperitoneale: trocar cu balon disector si trocar cu sistem de etansare;


. spatiul de lucru este amplu, permitand:

- manevrarea facila a instrumentelor;


- expunerea larga a glandei;

- identificarea precisa a structurilor anatomice;


- rezolvarea mai facila a incidentelor intraope-ratorii.

Perspective de diversificare si perfectionare a tehnicilor. Aplicarea tehnicilor laparoscopice pentru rezolvarea patologiei chirurgicale din sistemul endocrin se inscrie in tendinta, tot mai pronuntata in ultimii ani, de a oferi unui numar cat mai mare de pacienti avantajele chirurgiei miniinvazive deoendo-scopice (31, 40).
Suprarenalectomia nu constituie un exemplu singular. Astfel, dupa punerea la punct a aspectelor tehnice prin chirurgie experimentala la porci, procedeele miniinvazive tind sa intre in practica curenta a operatorilor performanti pentru: paratiroidectomie, tiroidectomie, timectomie, enucleerea de tumori endocrine pancreatice sau chiar rezectii pancreatice partiale precum si extirparea paraganglioamelor localizate preoperator prin investigatii imagistice (28, 31, 41, 42, 43). in clinica am asimilat tehnicile experimentale de tiroidectomie si timectomie la porc; aplicarea la om este conditionata de existenta instrumentarului miniaturizat (42).
Dintre preocuparile experimentale pentru diversificarea tehnicilor miniinvazive de suprarenalectomie este de semnalat suprarenalectomia stanga toraco-scopica transdiafragmatica (31, 44) procedeu inca neincercat in practica clinica.


O alta preocupare de data recenta a fost perfectionarea mijloacelor de localizare intraoperatorie a glandelor suprarenale. Desi de regula se interne dispunand de informatii tomografice care localizeaza cu precizie leziunea, uneori disectia intraoperatorie laborioasa edentiaza cu greutate glanda. Acest risc este intalnit mai ales la marii obezi, este mai frecvent in tehnica retroperitoneala decat in cea transperitoneala, dificultatile sunt mai des intalnite pe partea stanga decat pe cea dreapta (31, 34). Pentru localizarea intraoperatorie a suprarenalelor au fost puse la punct echipamente si tehnici de ultrasonografie laparoscopica. Astfel se eta disectia traumatizanta, facilitatile oferite fiind: diferentierea structurilor anatomice si identificarea mai exacta a vaselor glandei, definirea stadiului unor tumori maligne pentru aprecierea operabilitatii si evaluarea radicalitatii exerezei la sfarsitul interventiei (28, 31, 39).
Transtarea de tesut suprarenalian (cortical sau medular in functie de necesitati) dupa extirparea completa a glandelor, a constituit in ultimile zeci de ani un subiect prioritar de cercetare.Scopul grefarii unor mici fragmente de tesut suprarenalian in masa unor muschi usor accesibili era ca prin
mentinerea abilitatii acestora sa se asigure un nivel functional bazai acceptabil. Rezultatele au fost dezamagitoare (45).
Evolutia grefelor sub raport morfologic si functional este imprezibila si de cele mai multe ori se soldeaza cu atrofie. Pe de alta parte, nu poate fi eliminat riscul (probat de unele cazuri clinice) ca prin hipertrofia si hiperfunctia necontrolabile ale gre-fonului sa se reproduca boala care a condus initial la indicatia de suprarenalectomie.In prezent auto-transtarea de tesut suprarenalian este practic abandonata (45).

Rezultate si prognostic
Pentru o evaluare corecta a beneficiilor suprarenalectomiei laparoscopice, B. Camaille a realizat un studiu colectiv, comparand abordul clasic cu cel miniinvaziv deoendoscopic (46) (elul V).
Este edent impactul tehnicii laparoscopice asupra reducerii ratei complicatiilor intra si postoperatorii, precum si a mortalitatii in raport cu rezultatele chirurgiei clasice. Totodata este bine cunoscut faptul ca, dupa operatiile miniinvazive recuperarea postoperatorie, spitalizarea si timpul pana la reinsertia socio-profesionala sunt mult scurtate in conditiile unui confort sporit.In Clinica de Chirurgie a Spitalului "Sfantul loan\" au fost efectuate, in perioada 09.1997-l2.2000, 63 suprarenalectomii laparoscopice cu 3 conversii si 1 deces. in perioada 1986-l997, in clinica noastra s-au efectuat 23 de suprarenalectomii pe cale clasica, prin abord transperitoneal. and datele pacientilor respecti dupa criteriile analizate de B. Carmaille, constatam urmatoarele rezultate (elul VI):
Daca in chirurgia clasica pentru efectuarea interventiilor seriate in cadrul suprarenalectomiei bilaterale intervalul liber se impunea a fi mai mare de 4 luni, in cazul chirurgiei laparoscopice refacerea rapida postoperatorie, consecinta traumatismului minim parietal, a permis reducerea acestui interval la 2 saptamani.
Suprarenalectomia laparoscopica si-a dovedit pe deplin avantajele certe oferite pacientilor in conditiile indicatiei operatorii corecte si executiei tehnice adecvate.
Prognostic. Este bun pentru adenoamele supra-renaliene, in conditiile unui tratament adecvat. in boala Cushing cu hiperplazie suprarenala bilaterala prognosticul este cu atat mai prost, cu cat tumora hipofizara este mai mare in momentul depistarii acesteia. Adenocarcinomul suprarenalian are un prognostic prost cu supraetuire de maximum 4 ani (47). Tumori ectopice secretante de ACTH prognostic prost cu exceptia unor tumori (carcinoide) care pot supraetuii peste 14 ani. Supraetuirea la 5 ani pentru feocromocitoamele benigne este de 95% postoperator in timp ce pentru feocromocitoamele maligne este de 50%.



Tipareste Trimite prin email



loading...








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a glandelor endocrine:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai