r fi abordate : tratamentul simptomatic in general si modalitatile terapeutice in functie de etiologie.
Cuprins:
Tratamentul simptomatic |
sus  |
Are drept scop lupta contra insuficienţei respiratorii. Este un tratament comun ambelor forme etiologice de EPA. în funcţie de gravitate, se va administra :
- oxigen, pe sonda nasofaringiană: 6-8 l/minut, umidificat prin barbotaj în 2/3 apă şi 1/3 alcool. Atenţie: sonda nazală va fi suficient înfundată (extremitatea sa trebuie să se afle deasupra vălului palatin). In acest scop se va controla apariţia sa în faringe şi se va retrage apoi cu 1-2 cm sau se va introduce sonda cu o lungime egală cu distanţa dintre nas şi lobului urechii: utilizarea amestecului 0,-heliu este indicată mai ales când există obstrucţii bronşice ;
- aspiraţie bronşică, dacă este necesară;
- aerosoli antispumă;
- intubaţie cu aspiraţie şi respiraţie artificială, cu presiune pozitivă, dintr-un amestec de aer îmbogăţit cu 5% CO2:; presiunea nu trebuie să depăşească 35 cm H20. In cazul hipoxemiei refractare se încearcă administrarea de O2, cu presiune la sfârşitul expirului;
- respiraţia asistată poate fi indicată după 30-60 minute de eşec al măsurilor clasice, sau când există două din semnele următoare :
. tulburări de conştientă;
. răcirea extremităţilor, paloare, transpiraţii şi cianoză intensă;
. scăderea TA sub 80 înmHg ;
. existenţa unor anomalii grave ale gazelor sanguine, respectiv : SaO, sub 50% sau PaCO, peste 50 mmHg sau pH sub 7,30, cu RA sub 18-20 mEq/1 (acidoză adesea mixtă: respiratorie şi metabolică).
Efectele ventilaţiei asistate :
- eliberarea căilor aeriene prin aspiraţie;
- travaliul respirator anulat, consum de 02 scăzut, senzaţiile de dispnec şi nelinişte reduse;
- creşterea suprafeţei de schimb a alveolelor pulmonare utilizabile, ceea ce duce la creşterea saturaţiei în O, a sângelui arterial şi diminuarea hipercapniei şi acidozei respiratorii.
Ventilaţi2 asistată va dura cel mult 36 de ore, după care se va continua administrarea de O, pe sondă nazală.
Tratamentul etiologic |
sus |
In EPA hemodinamic, tratamentul se va face în funcţie de valorile TA :
1. EPA cu TA normală sau crescută (situaţia cea mai frecventă):
- bolnavul va fi pus în poziţie şezăndă;
- oxigen (2-4-8 1/min), pe mască sau sondă ;
-imediat, nitroglicerină (2 pufuri sublingual, apoi în p.i.v., 1 fiolă de 50 mg dizolvată în 50 ml soluţie NaCl 0,9%, 3-6 mg/oră, cu atenţie la eventuala hipotensiune pe care o poate induce. Nu este indicată la bolnavii cu TA egală sau sub 100 mmHg;
-după nitroglicerina aplicată sublingual, se va administra furo-semid i.v., 40 mg sau, în caz de necesitate, 80 mg ;
- eventual, 1 cg de clorhidrat de morfină s.c., dar ca tratament de excepţie; locul morfinei tinde să fie luat actualmente de către nitroglicerină;
- vasodilatatoarele reduc prompt presiunea arterială sistemică pulmonară : nitroprusiat, iniţial 20 ng/min, apoi se creşte cu câte 5 Hg/min la fiecare 5 minute, până când EPA se remite şi TA scade în jur de 100 mmHg ;
- tonicardiacele se vor administra in funcţie de posibilitatea efectuării ECG şi anume :
. în absenţa ECG, sunt indicate când tahicardia este regulată şi sub 150/min, precum şi dacă bolnavul este cunoscut cu o fibrilaţie atrială; în restul cazurilor nu vom da digitalice atâta timp cât nu avem ECG;
. dacă s-a făcut înregistrarea ECG, tonicardiacele se vor administra în toate cazurile, exceptându-le pe cele cu tahicardie ventriculară sau cu extrasistole ventriculare frecvente şi polimorfe.
Se administrează lanatosid C (cexlilanide), 1 fiolă de 0,4 mg i.v.
2. EPA cu TA scăzută (colaps). Dat fiind faptul că e vorba de o cădere a debitului ventriculului stâng şi o perturbare circulatorie gravă, centrală şi periferică, trebuie restabilite atât eficacitatea contracţiilor ventriculare, cât şi echilibrul circulator.
în consecinţă:
a) Ameliorarea debilului cardiac. Se vor administra:
- lanatosid C i.v., izoproierenol (isuprel), 2-8 fiole de 0,2 mg în ser glucozat 5% în p.i.v. lentă, sub controlul strict al funcţiei cardiace.
- s-a mai recomandat recent L-dopa şi dopamină (primul acţionează eliberând dopamină). Se injectează dopamină i.v., 2,6-11,6 Hg/kg/min.
Dopamină are efect inotrop pozitiv, creşte debitul coronarian, creşte TA sistolică, fără a modifica minima, creşte debitul renal, filtraţia glomerulară şi excreţia sodată (avantaj major faţă de restul aminelor simpaticomimetice). De asemenea, nu are efect cro-notrop şi batmotrop pozitiv.
-Fenlolamina (Regitina) în p.i.v. continuă ar permite evitarea ventilaţiei asistate, acţionând prin diminuarea rezistenţei periferice.
b) Ameliorarea circulaţiei este greu de realizat. Se vor administra :
- oxigen, morfină 0,01 g \.v.,furosemid de la 200 la 2000 mg i.v. (fiole de 250 mg), corticoizi în doze masive, ca în şoc (500-1.000 mg hemisuccinat de hidrocortizon), producând vasodilataţic periferică şi protejând membranele capilare, celulare şi lizozomale.
In caz de eşec se va încerca :
- fie umplere vasculară (sub controlul continuu al PVC), cu dex-tran cu greutate moleculară mică (rheomacrodex) 250 ml, care permite reîncărcarea circulaţiei fără aport de Na, are de asemenea, un efect "antisludge" şi favorizează microcirculaţia capilară;
- fie vasopresoare : dopamină sau/şi dobutamină. TA va fi men-finută intre 70-80 mmHg. Se poate încerca de asemenea, asocierea dextranului cu izoproterenolul şi eu regitina.
Particularităţi de tratament în diferite forme etiologice de EPA hemodinamic:
1. In EPA din hipertensiunea arterială cronică sau din cursul unei hipertensiuni paroxistice (de ex. în feocromocitom):
- sângerare (mai necesară ca oricând); dacă TA este joasă, nu se va face sângerare; totuşi, unii autori consideră că existenţa unei hipotensiuni moderate nu constituie o contraindicaţie pentru sângerare, căci volumul sanguin este totdeauna crescut în EPA. Ei recomandă sângerarca dacă în 20-30 de minute de tratament clasic acesta nu a dat rezultat; când TA este crescută sau este vorba de un puseu hipertensiv, se va face sângerarea şi se vor administra antihiper-tensive;
- antihipertensive:
. raunervil, 1 fiolă de 2,5 mg. i.v. lent sau catapressan, 1 fiolă de 0,150 mg i.v. sau i.m.; dacă se va face i.v. se va dilua în 10 ml ser fiziologic şi se va injecta în 10 minute; se poate repeta de 3-4 ori/24 ore ;
. fenlolamina (regitina) este medicaţia de elecţie în EPA din feocromocitom dar este utilă şi în EPA rezistent la tratamentele clasice. Este un alfa-blocant, antagonist major al catecolaminelor, ducând la dilatare arterială şi venoasă prin relaxarea musculaturii netede. Se fac perfuzii în doze de 5-20 mg/oră.
2. în EPA din tulburările de ritm va fi redusă mai întâi tulburarea de ritm. apoi ne vom adresa EPA.
- în tahicardiile ventriculare : şoc electric ;
- în tahicardiile supraventriculare Bouveret şi în fibrilaţia atrială recentă, se vor administra digitalice injectabil, dar este de preferat să se încerce mai întâi cardioversia, pentru că în caz de eşec al digitalicelor încercate în prealabil, aceasta devine riscantă ;
- în FA din miocardopatia obstructivă digitalicele sunt contraindicate. Se va prefera glucagonul: 2 mg/oră, în soluţie glucozată.
3. în EPA din blocul atrio-ventricular total: izoproterenolul în p.i.v., apoi stimulare electrosistolică prin sondă endocavitara şi pacemaker; odată redus, se va preveni reproducerea blocului prin drogurile obişnuite (isuprel sau bronhodilatin, 10-20 mg, la 4-6-8 ore; efedrina, 15-30 mg la 4-6 ore).
4. în EPA din infarctul miocardic: este necesară în primul rând o oxigenare corectă, la nevoie prin ventilaţie asistată şi apoi mijloacele clasice, inclusiv combaterea durerii. In infarctul miocardic moderat întins, însoţit de puseu hipertensiv şi cu criză inaugurală de EPA se face tratament obişnuit: morfină, oxigen, diuretice.
în cazul în care EPA este declanşat de o tulburare de ritm bruia] instalată, care prăbuşeşte debilul ventricular stâng şi creşte presiunea în mica circulaţie, se va corecta tulburarea de ritm (tahiarit-mie, bradicardie, bloc atrio-ventricular).
. In EPA din cardiopatiile valvulare: tratament clasic (sângerare, 0:, diuretice, tonicardiace).
în stenoza mitrală, deşi EPA este dramatic, acesta este uşor reversibil sub o simplă injecţie de diuretic (cu sau fără morfină). Stro-fantina nu este indicată, deoarece debitul ventricular drept crescut accentuează hipertonia pulmonară. In atingerile osleriene, aortice sau mitrale şi rupturile de cordaje. EPA este mai greu de tratat; în special, adesea sunt greu de tratat recidivele. Se poate ajunge la necesitatea intervenţiei chirurgicale pentru o insuficienţă aortică sau stenoza mitrală.
6. In cordul pulmonar cronic din cursul marilor bronhopneumo-patii cronice obstructive, EPA este cu totul excepţional. A nu se administra morfină ! Indicate : sângerare, lanatosid C. furosemid.
Tratamentul epa lezional |
sus |
în EPA de origine infecţioasă :
- tratament imediat:
. sângerare 500 ml;
. corticoterapie i.v. lentă, cu hemisuccinat de hidrocortizon (100 mg), ca antiinflamator şi antisecretor;
. tonicardiace: lanatosid C;
. oxigenoterapie cu debit important (50% 02) .
- tratament secundar:
a) dacă ameliorarea survine rapid, se vor evita înainte de toate recăderile, administrându-se, la două ore, o nouă doză de hemisuccinat de hidrocortizon (100 mg), apoi. timp de 3 zile. o perfuzie foarte lentă cu aceeaşi doză în ser glucozat 5%, 150 ml:
b) evident, se va institui o antibioterapie mai energică, adaptată infecţiei respective. Se vor adăuga întotdeauna, mai ales în formele tardive, extracte suprarenaliene, pentru a combate insuficienţa suprarenală latentă;
c) uneori, din cauza asocierii unor fenomene bronhoplegice, sau prin persistenţa unor mari cantităţi de serozitate spumoasă in căile aeriene, apare o blocare alveolo-capilară cu dispnee intensă. Se creează astfel un cerc vicios, căci asfixia însăşi antrenează hiper-secreţie.
în aceste cazuri se va face de urgenţă aspiraţie bronsică cu sondă intratraheală (care favorizează reflexul de tuse şi permite
evacuarea secreţiilor). Numai în cazuri excepţionale se va recurge la respiraţie asistată, după intubaţie sau traheostomie. Ce nu trebuie făcut sau este discutabil: se vor evita antitusivele şi deprimantele cardio-respiratorii, în primul rând opiaceele!
2. Tratamentul EPA la insuficientul renal anuric. Dificil de tratat prin mijloacele clasice: sângerarea poate fi contraindicată de prezenţa unei anemii; diureticele sunt aici ineficiente asupra presiunilor pulmonare, tonicardiacele riscă să fie periculoase; morfina este formal contraindicată. Se va face oxigenoterapie, aplicare de garouri, aerosoli antispumă (cu siliconiu sau trecerea de CK prin alcool diluat 1/3). Singura posibilitate realmente eficientă : epuraţie extrarenală prin sustragerea apei şi a Na.
3. Tratamentul EPA din intoxicaţii. Fiind de origine lezională, în afară de mijloacele clasice, se vor administra corticoizi pentru acţiunea lor posibilă asupra tulburării permeabilităţii alveolo-capilare.
Se vor adăuga antibiotice.
- In intoxicaţiile grave se impune ventilaţia asistată, asociată cu corectarea unei tulburări de ritm sau de conducere şi administrarea eventuală a antidotului (când el există), ca de exemplu, atropină în intoxicaţia cu organofosforate.
- In EPA din intoxicaţia cu oxid de carbon se va face : ventilaţie artificială cu intubaţie; adăugarea de alcool etilic 1/3 în apa de umidificare a O,; ser glucozat asociat cu amestecul conţinând mial-gin + largactil + romergan (20pic/min), care poate avea. uneori, acţiune spectaculară. Izoproterenol, dacă există hipotensiune arterială persistentă şi mai ales scăderea debitului urinar. Evoluţie de cele mai multe ori favorabilă, în câteva ore.
- EPA din bronhoalveolita de deglutiţie: corticoterapie în doze mari şi respiraţie asistată.
4. Tratamentul EPA de origine alergică. Se recomandă O, şi corticoizi în doze mari; pot fi eficiente analepticele cardio-vasculare şi acidul epsilonaminocaproic. Calciul i.v. este de asemenea util.
5. Tratamentul EPA în neurologie (edemul neurologic din traumatismele craniene, intoxicaţii, hipertensiunea intracraniană, hemoragiile meningee): depleţie (sângerare şi diuretice) şi deconectare (amestecul litic amintit la EPA din intoxicaţia cu CO).
6. Tratamentul EPA din înec. Oxigenoterapie masivă, eventual intubaţie cu aspiraţie şi asistenţă ventilatorie. Corticoterapie sistematică şi în doze mari, pentru combaterea fenomenelor inflamatorii bronhoalvcolare. Amibioterapie sistematică pentru a preveni complicaţiile infecţioase pulmonare. Combaterea acidozei cu ser bicar-bonatat sau THAM.
Tratamentul edemului pulmonar acut |
sus |
Tratament simptomatic
1. Bolnavul pus în poziţie sezăndă
2. Oxigen: aspiraţie: în caz de eşec, respiraţie artificială.
3. Corectarea dezechilibrului hemodinamic
a) TA normală sau crescută
- nitroglicerină sublingual. apoi în perfuzie;
- furosemid 20-80 mg i.v.;
- tonicardiac i.v. (dacă există insuficienţă cardiacă. în absenţa extrasistolelor);
- antihipertensive (în caz de puseu hipertensiv care nu cedează la tratamentele precedente):
nitroprusiat (vezi textul in extenso); raunervil. 1 f.i.v. lent; catapressan. 1 f.i.v. lent sau i.m.
b) Hipotensiune sau colaps
- reducerea unei eventuale tulburări de ritm;
- tonicardiace. după etiologie;
- dopamină 250 mg în 50 ml NaCl 0.9 g%. 2-6-12 (18) ml/oră;
- sau dobutamină 250 mg în 50 ml NaCl 0.9 g%, 2.5-10 ml/oră (Krcft şi col.);
- furosemid în doze mari 200-2.000 mg i.v. (Castaing);
- reomacrodex 250 ml. //.
Tratament etiologic
- infarct: antalgice ;
- reducerea tulburărilor de ritm ;
- tratarea unei acidoze;
- tratarea unei eventuale embolii pulmonare.
a) în caz de înec în apă dulce, apa trece din alveolă spre plasmă, cu hemodiluţic şi hipervolemie (eventual şi hemoliză intravazală şi
hiperkaliemie), care poate crea EPA, adesea întârziat. Va fi prevenit cu diuretice (i.m.sau i.v.); curativ : sângerare.
b) în înecul în apă de mare, trecerea apei se face dinspre plasmă spre alveolă, cu EPA şi hemoconcentraţie. Se va face dezobstrucţie şi oxigenoterapie. Tonicardiace şi analeptice circulatorii numai după corectarea unei hipovolemii şi hipoxemii. Se va pune sondă gastrică pentru evacuarea stomacului şi pentru a evita aspiraţia în căile aeriene. Sângerarea şi diureticele sunt formal contraindicate în urgenţă.
7. Tratamentul EPA iatrogen (de supraîncărcare sau hipervolemie). Apare în reanimare, după transfuzii prea rapide sau excesive, perfuzii masive de seruri saline sau soluţii macromoleculare, fără controlul PVC şi al masei sanguine. Tratamentul este depletiv (sângerare. diuretice injectabile).
8. EPA diverse. Numeroase cauze pot duce la EPA: tromboembo-liile, aortitele luetice (prin tulburări reflexe), edemul premenstrual, edemul de altitudine, cardiotireoza, pericarditele. infiltraţiile cu no-vocaină ale ganglionlui stelat, edemele postoperatorii. Tratamentul este cel al EPA clasic.
Tratamentul simptomatic
