Accident rar dar deosebit de grav, aproape intotdeauna letal in absenta unui diagnostic si a unei interventii prompte, disectia aortei are loc atunci cand inima prezinta o solutie de continuitate, astfel ca sangele patrunde intre straturile anatomice ale peretelui vascular, disecandu-le. in functie de nivelul rupturii, hematoame se pot produce in pericard, pleura sau retro-peritoneal.
Anevrismul disecant al aortei se datoreaza unei alterari a tunicii medii, existand doua cauze principale : aieroscleroza si asa-numita necroza chistica a mediei, care poate fi datorita cresterii stresului hemodinamic intraaortic in afectiuni precum: hipertensiune arteriala, sarcina sau unele boli congenitale (stenoza istmica sau valva aortica bicuspida); sindromul Marfan este de asemenea una din cauzele clasice ale anevrismului disecant de aorta. La aceste cauze trebuie adaugat traumatismul, mai ales la varsta tanara.
Disectia aortei are loc aproape totdeauna in doua puncte: pe aorta ascendenta (2-5 cm deasupra valvulei aortei) si pe segmentul descendent, imediat sub originea arterei subclavii stangi. loul clinic si tratamentul difera in raport cu cele doua localizari.
A. Disectia aortei ascendente
a) Tipul I De Bakey: disectia se extinde catre crosa aortei si apoi spre aorta descendenta, pana la segmentul ei abdominal. Este cel mai frecvent si cel mai sever dintre anevrismele disecante ale aortei, cauza principala fiind hipertensiunea arteriala. Se manifesta, clinic, prin:
- durere toracica brutala si exceptional de intensa din primul moment, de obicei anterioara, simuland un infarct miocardic, cu care este, de altfel, confundat constant; durerea se poate proa in toracele posterior, cervical sau abdominal;
- aparitia unui suflu de insuficienta aortica, inexistent anterior, survine in jumatate din cazuri;
- prezenta unei discrepante intre pulsul celor doua carotide sau intre TA la cele doua brate ; uneori, puls paradoxal;
- se pot adauga: dispnee, disfagie si coma.
In functie de zona de extindere a disectiei, se mai pot produce:
- in caz de disectie a carotidei, deficiente neurologice brutale simuland un accident cerebral;
- in caz de disectie a coronarelor, pot apare semne ECG de infarct de miocard (ceea ce creste si mai mult confuzia) sau tulburari
de ritm;
- proarea spre pericard poate determina hemopericard precedat de frecatura pericardica si urmat de tamponada cardiaca ; radiologie se constata marirea umbrei cardiace.
b) Tipul II De Bakey: se observa de obicei la tineri, in sindromul Marfan. Disectia se opreste inaintea originii vaselor mari. Diagnosticul paraclinic al disectiei de aorta ascendenta:
- radiografia toracica pune in evidenta largirea anevrismala a aortei ascendente, uneori cu dublu contur;
- examenul echografic este fundamental, mai ales in disectiile aortice proximale, aratand largirea cu peste 40 mm a diametrului aortic si dedublarea peretilor arteriali; examenul bidimensional este capital pentru vizionarea unui ecou anormal vibratil in lumenul aortic;
- tomodensitometria si, mai ales
- imagistica prin rezonanta magnetica pot preciza sediul si intinderea disectiei aortice;
- aortografia trebuie efectuata (cu prudenta!), chiar daca echo-grafia nu a confirmat suspiciunea clinica de disectie aortica; ea precizeaza importanta insuficientei aortice, localizeaza orificiul de intrare, evalueaza intinderea zonei disecate, precizeaza colateralele afectate: coronara, carotida primitiva, subclaviculara Stanga, trunchiul brahiocefalic, trunchiul celiac, mezentera superioara, iliace, renale.
Tratament:
- medical, se va face monitorizarea si, exceptand cazul in care exista o hipotensiune, se va incepe imediat un tratament care sa permita diminuarea agresiunii hemodinamice, adica scaderea TA sistolice (la valori de 100-l20 mmHg) si a contractilitatii miocardului. Administrarea de trimetofan (Arfonad) in perfuzie, pare cea mai eficienta; in lipsa: Raunervil i.m. sau i., 1-2 mg la 4-6 ore sau propranolol (Inderal), 1 mg i.m. la 4-6 ore ; concomitent tratamentul durerii cu opiacee, mialgin;
- chirurgical trebuie aplicat in cel mai scurt timp posibil si consta din rezectia segmentului interesat de aorta, urmat de grefon. eventual cu valva aortica, daca exista si insuficienti aortica.
B. Disectia aortei descendente
Tipul III De Bakey
Apare de obicei la hipertensivii varstnici. Disectia incepe sub originea arterei subclaviculare stangi si se proa spre aorta abdominala, dar nu si retrograd, astfel ca nu apare nici insuficienta aortica nici hemopericard.
Durerea toracica brutala interscapulara, cu proare anterioara si cresterea umbrei aortei descendente constituie semnele capitale, diagnosticul fiind confirmat de catre aortografie, cu aceleasi date generale aratate mai sus si cu afectarea colateralelor: renale, trunchi celiac, mezenterica superioara si inferioara, iliace.
Tratament: in disectia aortei descendente, tratamentul este in primul rand medical: perfuzie continua cu un antihipertensiv, trimetofan (Arfonad) in primul rand, iar in lipsa Raunervil - 12 mg i.m. sau i. la 4-6 ore sau propranolol (inderal) 1 mg la 4-6 ore, in scopul mentinerii unei T.A. sistolice de 100-l20 mmHg.
In cazul cand durerea se mentine, iar examenul radiologie indica progresarea procesului de disecare a aortei, complicata eventual cu hemotorax, se indica interventia chirurgicala de urgenta.
In rezumat, tratamentul medical cu antihipertensive (trimetofan, rezerpina, propranolol) poate constitui un tratament de urgenta imediat inaintea interventiei chirurgicale, cand evolutia disectiei este accelerata, amenintand in orice moment viata;
- acelasi tratament poate constitui o modalitate de a depasi o faza critica si pentru a se interveni intr-un moment mai favorabil de prognostic postoperator;
- tratamentul medical poate reprezenta in cazuri mai rare, in care semnele de disectie au fost moderate si neevolutive, modalitatea unica de tratament, mai ales la batrani, la care originea aterosclero-tica a disectiei si coexistenta cardiopatiei face ca interventia sa comporte un risc ridicat. in astfel de cazuri doze zilnice de 4 x 20-40 mg propranolol pot preveni recidivele prin controlul T.A. si deprimarea contractilitatii inimii. Pentru a diminua riscul rupturii externe se pot administra in perfuzie i. continua fentolamina, clonidina, nitroprusiat, dar sub controlul riguros al T.A.
