Definitie. Coagularea intrasculara diseminata (CID) este un proces de actire exagerata si accelerata a reactiilor in cascada care au loc in coagularea fiziologica, reactii care duc la depuneri de cheaguri in teritoriul microcirculatiei intregului arbore scular. In decursul depunerilor de trombi pe endoteliul scular, se consuma factori ai hemostazei (trombocite. fibrinogen, enzime ale complexului protrombinic), de unde si denumirea de "coagulopatie de consum".
Cuprins:
Generalităţi |
sus  |
Sărăcirea sângelui în factorii amintiţi duce la hipocoagulabilitate cu hemoragii consecutive. Aceste hemoragii sunt suplimentate de o fibrinoliză secundară (de unde şi a treia denumire a sindromului -"fibrinoliză reacţională"), declanşată de fibrina din cheaguri, care transformă plasminogenu! în plasmină. Atât timp cât fibrinoliză nu este prea intensă, ea are rolul fiziologic de a repermeabiliza micro-circulaţia trombozată. Dar când reacţia este intensă şi generalizată, hemoragiile din faza a doua sunt suplimentate până la tablouri clinice cataclismice, sângele devenind, practic, incoagulabil.
Procesul este declanşat, de cele mai multe ori, de diferiţi factori trombogeni (tisulari, vasculari, hemodinamici), care activează sistemele extrinsec şi/sau intrinsec ale coagulării, ducând la formarea de trombină. Aceasta transformă fibrinogenul în fibrină, care se va depune sub forma de cheaguri în capilare, precum şi în venulele şi arteriolele de calibru foarte mic.
Administrarea heparinei are drept scop să contracareze diversele efecte ale trombinei.
Circumstanţe etiologice.
Sn funcţie de mecanism în CID. Verstraete distinge trei astfel de circumstanţe :
I. Introducerea in circula/ie de substanţe cu proprietăţi tromboplas-tice, coaguloactive.
a) Circumstanţe obstetricale. în care diagnosticul de CID trebuie cel mai frecvent evocat: embolia lichidului amniotic, placenta praevia, dezlipirea prematură a placentei, retenua oului mort. hemoragii retroplacen-tare, transfuzia feto-maternS intrauterină, mola hidatiformă.
b) Circumstanţe chirurgicale: chirurgia toracică şi cardiacă a prostatei, arsuri, embolii grăsoase, anastomoze portocave. pancreatite acute, infarcte hemoragice etc.
c) Stările de soc: traumatic, hemoragie, toxic, endotoxinic, septic, ana-filactic. iransfuzional etc. Se adaugă: stază prin hipotensiune arterială, anoxic. alterări vasculare, denudarea colagenului, formarea de sludges, adică agregate globulare.
d) Stări hemolitice intravazale: anemii hemolitice dobândite, hcmoglo-binuria paroxistică Marchiafava-Micheli. hemoglobinopatii. favism, anemia cu celule în seceră, incompatibilitate Rh etc.
e) Hemopatii maligne: mielom. leucemia promielocitarâ acută; unele carcinoame. mai ales carcinomul mucipar: pulmonar, uterin. prostatic.
gastric, pancreatic.
f) Leziuni endoteliale grave si extinse din embolia pulmonară, trombo-
za venei renale.
g) Policitemii: stază + trombocitoză + aport tromboplastic din hematiile distruse.
b) Pancreatita acută hemoragică (peptidază cu proprietăţi trombo-plastinice).
i) Veninul de viperă (posedă o substanţă anticoagulantă).
II. Echivalente clinice ale sindromului Schwarlzmann-Sanarelli.
a) Septicemia cu colibacili (după avort criminal), septicemia cu menin-gococ, pneumococ, septicemii de origine virală şi rickctsiană, diverse infecţii: gripă, febra tifoidă, leplospiroza. tuberculoza miliară, candidoza, infecţii inaparente.
b) Sindromul Waterhouse-Friderichsen şi purpura fulminans Henoch.
c) Purpura trombohemolitică trombocitopenică (sindromul Moskowitz) şi sindromul hemolitic uremie (sindromul Gasser).
d) Complexele antigen-anticorp din diverse stări imunologice : reacţii posttransfuzionale prin incompatibilitate, reacţii alergice, glomerulonefrita acută şi cronică, nefrita lupică. sindromul Goodpasture, eolagenoze. purpura Schonlein-Henoch. fenomenul de respingere a grefei.
III. Microcirculatie încetinită într-un pat vascular dilatat si alterat.
a) Ciroze (alterarea funcţiei hepatocitului de neutralizare).
b) Angiomatoza gigantă Kassabach-Merritt.
c) Sindromul Klipper-Trenaunay şi sindromul Parkes-Weber.
d) Stază datorită:
- dilata[iei capilarelor şi venulelor, sub influenţa histaminei eliberate de mastocite stimulate de hipoxie, acidoză sau kinine;
- deschiderii şunturllor arterio-venoase sub influenţa catecolaminelor;
- vasoconstriepei arteriolare de origine catecolaminică sau prin sero-tonina eliberată de plachete ;
- suntrii debitului cardiac (insuficienţă ventriculară acută, hemoragie, hipovolcmie, obstrucţia circulatorie a plămânului).
Alte circumstanţe în care CID ar interveni ca "mecanism intermediar" (Mac Kay):
- intoxicaţii cu acid acetic, nicotină, arsenic :
-după diverse medicaţii: amfetamine, pirazolon, paracetamol, dex-tran în doze mari. antitiroidiene. EACA, L-asparaginază. diverse chimio-terapice antineoplazice, fibrinogen, antienzime ale fibrinolizei. antivita-minele K;
- in sindromul Lyell (dcrmaiită combusiiformă), insuficienţa renală acută, insolaţie, dccompensările acule din cursul insuficientelor respiratorii cronice, în hipotensiunea prelungită (acidoză + hipoxic), HTA malignă, coma hepatică, splcnopatiile congestive, pielonefrită. în patologia neonatală (mai ales în sindromul membranelor hialine), în aieroscleroză.
^Tablou clinic. CID se caracterizează prin îmbinarea aparent paradoxală a unor procese concomitente : trombotice şi hemoragice.
Primele semne apar datorită trombozelor în mica circulaţie, cu inferctizări consecutive: cianoză intensă a extremităţilor ("nas negru"), purpură necrotică, dureri musculare sau renale, fenomene neurologice, insuficienţă respiratorie şi renală grave, cu oligoanurie, ulceraţii acute ale stomacului şi intestinului, rar tromboze ale membrelor.
Apoi apar manifestările hemoragice, care pot fi impresionante: echimoze, peteşii cutanate şi mucoase de tip trombocitopenic, epis-taxisuri şi gingivoragii, hemoragii viscerale, mai ales digestive şi respiratorii, hematurie, hemoragii cerebrale, peteşii la nivelul garou-irilor şi sângerări prelungite la locurile de puncţie. La tromboze şi hemoragii se adaugă tabloul foarte polimorf al diverselor condiţii patologice cauzale.
Diagnosticul pozitiv |
sus |
Se bazează pe:
a) existenţa unui context etiologic semnificativ, capabil să ducă Ia CID;
b) prezenţa unei diateze trombotice şi hemoragice;
c) pozitivitatea următoarelor trei teste :
- scăderea plachetelor sub 100.000/mmc (semnul cel mai util);
- scăderea indicelui Quick sub 50% ;
- scăderea fibrinogenului sub 2 g%c (semnificativ când scade sub 1,60 g%o).
La aceste trei teste se adaugă decelarea monomerilor de fibrină prin testele de paracoagulare : testul de gelificare cu etanol şi testul de precipitare cu sulfat de protamină. Ele sunt pozitive în primele 24 de ore. Dar dacă procesul nu a fost stăpânit, rămân pozitive atât timp cât factorul cauzal persistă, fiind astfel, un indicator al eficienţei terapiei de bază.
Testele biologice menţionate au dublul avantaj de a da poziti-vităţi semnificative, mai ales in cazurile grave de CID, deci când precizarea diagnosticului este capitală pentru tratament, şi de a furniza rezultatul foarte rapid, într-o oră, fapt care poate fi vital pentru bolnav. Testele care dau rezultate după 12-24 de ore au numai rol de confirmare sau pur doctrinar.
De asemenea, marele avantaj al testelor de mai sus, este de a putea fi uşor repetate de mai multe ori în 24 de ore. Unele observaţii privind aceste teste :
1. Deoarece aceşti factori (I. V, VIII) sunt sensibili şi la procesul de consum şi la cel de liză, trombocitopenia, când nu are altă cauză (de ex. transfuzii multiple), constituie semnul care poate fi considerat specific pentru CID. De asemenea, când intervine fibrino-genoliza secundară (timpul de liză a euglobulinelor este semnficativ şi persistent scurtat), plasminogenul coborât, P.D.F. prezenţi; în acest moment, numai trombocitopenia este martorul CID. De ştiut însă că heparina poate determina o plachetopenie acută reversibilă.
2. în ceea ce priveşte factorii complexului protrombinic, cel mai frecvent diminuată esteproaccelerina încât, atunci când este posibil, este de preferat să se dozeze acest factor. Astfel, plachetopenia şi scăderea factorului V ar constitui elementele cele mai constante şi deci cele mai utile în diagnosticul biologic al CID.
3. Scăderea fibrinogenului (care poate ajunge chiar la zero) nu mai pare actualmente un semn obligatoriu, mai ales în obstetrică.
O cifră normală sau chiar crescută nu exclude diagnosticul, mai ales când nu se cunosc valorile iniţiale. De remarcat că fibrinogenul se reface foarte repede, chiar fără tratament, datorită unei biosinteze foarte rapide, mai ales dacă există concomitent procese inflamatorii.
4. în privinţa testelor de paracoagulare, sunt de precizat urmă-torele: un element esenţial de diferenţiere între CID şi FP este prezenţa, in plasmă, de "complexe solubile", adică de derivaţi de fibrinogen cu greutate moleculară ridicată. Aceşti derivaţi rezultă din interacţiunea dintre un monomer de fibrină şi fibrinogenul normal sau P.D.F. Testul cu etanol şi cel cu sulfat de protamină pun în evidenţă aceste complexe solubile, deci indică prezenţa monomerilor de fibrină care polimerizează sub acţiunea celor două substanţe şi se gelifică. Testele trebuie efectuate în prima oră de la recoltare, gelificarea citindu-se mai bine în acest interval. Deşi cu unele limite, aceste teste simple rămân foarte preţioase în practică. P.D.F. se pot titra, tehnica cea mai simplă fiind Fi-testul; normal este sub 1:8;
în CID este peste 1:16. Metoda imunologică de inhibare a hemaglu-tinării eritrocitelor (Merksey), dificilă dar excelentă, dă valori foarte ridicate în CID (normal = 10 microg/ml). S-a sugerat că acest test ar putea fi înlocuit cu testul latex.
Recent s-a observat că la un mic grup de bolnavi răspunsul fibrinolitic este inadecvat, fie din motive genetice, fie că factorul declanşator al CID, de pildă endotoxina. inhibă mecanismul fibrinolitic. In general, este vorba de cazuri cu prognostic sever.
Diagnostic diferenţial |
sus |
Trebuie făcut cu fibrinogenoliza primară (FP), dat fiind faptul că în CID intervine o fibrinogenoliza secundară, reacţională. Unele semne sunt comune dar pe de altă parte, în CID este vorba de fenomene în continuă desfăşurare, ele modificân-du-se permanent, uneori foarte rapid, datorită faptului că organismul utilizează sistemul fibrinolitic ca mijloc de apărare. Or, diferenţierea diagnostică dintre cele două sindroame este capitală, tratamentul fiind diametral opus: combaterea CID prin heparină în fibrinogenoliza secundară, inhibarea fibrinogenolizei prin antifibrinolitice în FP. Aceste rezerve fiind făcute, trebuie spus că în majoritatea cazurilor, diagnosticul de CID este relativ simplu şi se bazează pe următorii parametri:
- FP este foarte rară. Unii autori merg până la a contesta existenţa ei, considerând toate fibrinogenolizele ca fiind secundare, iar când se produce, ea reprezintă un cataclism care se instalează cu mare brutalitate şi comportă sângerări foarte severe;
- apariţia sindromului hemoragie în cadrul unui context etiologic evocator pentru o coagulopatie de consum ;
- în caz de CID. pentru diagnosticul biologic se va folosi triada testelor amintite, la care se vor adăuga probele de paracoagulare; în cazul în care tabloul clinic sugerează o FP, identificarea fibrinogenolizei se va face prin timpul de liză a euglobulinelor. a cărui valoare normală este de 120 minute şi timpul de liză al sângelui total; intensitatea acestor probe şi lipsa plachetopeniei indică o FP:
- testul cel mai simplu de diferenţiere este observarea atentă a cheagului: în CID refracţia cheagului este lentă (din cauza plachetopeniei). iar după incubare mai lungă rămâne un cheag mic (fibri-nogen scăzut); în FP se produce un cheag voluminos care se dizolvă singur (printr-o mare activitate fibrinolitică) sau nu se produce nici o coagulare, prin liza imediată a oricărui cheag.
Este deci important să se identifice micile cheaguri stabile, cel mai simplu, prin filtrarea sângelui prin tifon. în modul acesta excluzându-se o FP.
Trebuie spus că marile speranţe care s-au pus in metodele foarte fine, imunologice şi de hemaglutinare pentru a face distincţie între PDF ai CID şi cei ai FP nu s-au confirmat în practică. Faptul acesta a făcut pe Streif şi colab. să afirme că în rezolvarea diagnosticului de urgenţă dintre CID şi FP, tehnicile biologice cele mai fine şi mai sofisticate par de cel mai mic ajutor în practică, în timp ce tehnicile mai simple au valoare superioară.
N.B. Nu rareori, singurul test pozitiv in CID este plachetopenia, care autorizează tratamentul heparinic în context clinic şi etiologic evocator.
Terapia CID vizează trei obiective principale :
- tratarea afecţiunii de bază, a cărei neglijare compromite întregul tratament, fiind piatra unghiulară în terapia CID ;
- inhibarea efectelor trombinei prin heparină. care este medi-caţia antitrombinică majoră;
-înlocuirea factorilor hemostazei consumaţi sau pierduţi.
La aceste trei măsuri se poate asocia, în unele cazuri, inhibarea unei fibrinolize prea intense, prin EACA.
a) Tratamentul afecţiunii de bază este esenţial. El trebuie efectuat din primul moment, cu toată energia şi un timp suficient, adaptat cauzei respective. De pildă, în avortul septic, tratamentul de urgenţă va fi de lungă durată, deoarece chiuretajul uterin şi chiar histerecto-mia nu pot opri procesele patologice complexe. De lungă durată este şi tratamentul unor infecţii grave, tenace sau a unor embolii pulmonare multiple. De asemenea, se vor corecta, din primul moment, diversele condiţii care întreţin sau favorizează CID : starea de şoc, hipoxia, acidoza, diselectrolitemia. hipovolemia etc. în tratamentul eventualei stări de şoc asociate se vor evita dextranii, deoarece pot exacerba sângerările şi, de asemenea, soluţiile ca Ringer-lactat, care se pare că pot determina hipoxemie prin "sindromul de plămân umed".
b) Heparină. activator specific al sistemului fiziologic al anti-trombinei III, se administrează, bineînţeles, chiar dacă există hemorăgii. Ea împiedică trombina să acţioneze şi astfel opreşte depunerile de fibrină în microcirculaţia organelor, protejându-le de consecinţele funcţionale şi lezionale ale blocajului trombotic. în afară de trombina inhibă şi factorii IXa şi Xa.
în primul moment se injectează 25-30 mg i.v.; imediat se instituie p.i.v. continuă cu doze de 2-3 mg/lcg/24 ore; după 24 de ore se poate administra heparina şi spaţial, la interval de 4-6 ore. Unii autori recomandă doze de 1-1,5 mg/kg/zi; astfel de doze riscă să fie insuficiente.
Noi am utilizat în primele zile doze chiar de 5 mg/kg/24 ore, în cazuri cu hemoragii multiple şi foarte grave, cu rezultate excelente. Begemann administrează doze variind între 500-1500 U/oră (aprox. 100-300 mg/24 ore) iar Bithell 70-140 U/kg-i.v. din 4 în 4 ore sau 15-30 U/kg/oră în p.i.v. continuă. în formele gravissime, de ex. în embolia lichidului amniotic sau reacţia de incompatibilitate transfuzională, nu mai avem timp să aşteptăm rezultatele de laborator, astfel că heparina trebuie administrată cu maximum de urgenţă, înainte deci de a avea confirmarea testelor biologice.
Heparina se va administra un timp suficient de îndelungat, pentru a oferi o şansă reală de răspuns din partea bolnavului. De obicei, acest răspuns este excelent în primele 4-5 zile, chiar dacă afecţiunea de bază continuă să evolueze. Urmărirea tratamentului trebuie făcută prin repetarea testelor menţionate, de 2-3 ori în 24 de ore, în primele 2-3 zile, apoi zilnic, până la neta ameliorare clinică. Dar riscurile sângerărilor prin heparina la bolnavii cu CID sunt minime, aceştia fiind adesea rezistenţi la heparina. Trebuie însă de ştiut că în ultimă instanţă starea clinică decide necesităţile terapeutice. Intervalul în care testele biologice revin la normal sunt următoarele: PDF dispar aproximativ în 9-10 ore, dar când sunt in cantitate mare, pot persista şi O săptămână; timpul de protrombină se normalizează în 24 de ore; fibrinogenul creşte semnificativ în 1 -3 zile. Plachetele răspund în general mai lent, de la câteva zile la câteva săptămâni. Faptul se poate datora deprimării măduvei osoase prin medicaţii, infecţii, tumori. Dar, precum am amintit, heparina însăşi poate produce o plachetopenie acută reversibilă. Astfel, numărul plachetelor poate apare (moderat) scăzut, deşi răspunsul clinic la heparina este foarte bun.
Clinica rămâne, în acest caz, testul de conducere a tratamentului în continuare. Transfuziile multiple pot provoca şi ele plachetopenie (sub 50.000/mmc) după 15 flacoane de sânge conservat.
Trebuie spus că. dacă majoritatea autorilor afirmă eficienţa indubitabilă a heparinei în CID. alţi autori nu relatează rezultate convingătoare, majoritatea cazurilor de eşec la heparinoterapiei fiind consemnate în septicemii şi endotoxinemii. Pentru astfel de cazuri, vor trebui căutate noi arme terapeutice : antitoxinc specifice, perfuzii de antitrombinâ III.
c) Substituirea factorilor coagulării consumaţi se face cu plasmă (600 ral la o persoană de 60 kg) şi numai în caz de sângerări grave (gastro-intestinale, renale, gingivale). Când pierderile de sânge şi hemoliza sunt importante, se va administra masă eritrocitară ; dacă plachetopenia este importantă, se vor administra concentrate trom-bocitare. Dar toate aceste transfuzii substituţionale se fac exclusiv sub acoperire de heparina. Altfel, transfuziile ar agrava starea trombonea, alimentând depunerile de fibrină.
d) Tratamentul fibrinolizei secundare cu EACA este controversat şi se va face numai excepţional. în caz de persistenţă a unor hemoragii grave şi, pe cât posibil, sub controlul zilnic al litrului produ-şilor de degradare a fibrinogenului. Se vor administra la început 5 g (25 ml), i.v., apoi 1 g/oră, până la doza totală de 12 g. După caz, se va repeta doza la fiecare 12 sau 24 de ore, până ce hemoragia se opreşte.
Se poate administra şi per os, în tablete de 50 mg. Doza iniţială: 5 g, apoi 1 g pe oră. Este de la sine înţeles că administrarea heparinei rămâne terapia de fond în continuare. EACA administrat singur determină necroză corticală cu insuficienţă renală acută, prin depuneri de fibrină în capilarele glomerulare.
EACA se va administra numai dacă fibrinogenoliza. fibrinoliza exagerată, hipofibrinogenemia şi o funcţie renală adecvată au fost clar puse în evidenţă la bolnavul respectiv.
e) Tratamentul cu antitrombinâ III (AT-III)
Recent, în terapia CID s-a introdus AT-III, singură sau în asociere cu heparina. AT-III este un cofactor heparinic. Fiind un tratament fiziologic, este mai puţin riscant. Dozele folosite de Schipper şi colab. au fost: 1750-3300 U AT-III concentrat. Bithell o utilizează mai ales în cazurile la care CID se asociază cu eclampsia, ciroza sau necroza hepatică acută de sarcină.
f) Agenţii trombolitici (strepto- şi urokinaza) au fost utilizaţi la unii bolnavai cu CID, în scopul activării sistemului enzimatic fibri-nolitic endogen, accelerându-se în felul acesta reperraeabilizarea vaselor trombozate. după remiterea procesului acut. Rezultatele preliminare par încurajatoare dar uneori discutabile. Exsanguinotrans-fuzia şi plasmafereză au fost utilizate în puţine cazuri cu CID, fiind mai eficientă la copii şi nou-născuţi.
Generalităţi
