Definitie. TSA este o tulburare de ritm fixa si regulata, datorita activitatii unui focar ectopic atrial cu frecnta ridicata, depasind de obicei 160/min (150-220/min), toate impulsurile atriale fiind urmate de raspuns ntricular.
Cuprins:
In 1/3 din cazuri, tahicardia apare drept "idiopatică", la tineri sau cu debut în tinereţe; urmează apoi: cardiopatia reumatismală, sindromul WPW, infarctul de miocard, boala mitrală, miocardopatia obstmetivă. tireotoxicoză. supradozajul digitalic, stimularea mecanică în chirurgia inimii şi cateterismul cardiac, stimularea electrică artificială externă sau endoca-vitară a inimii, boli infecţioase, spasmofilie, colite, tulburări ovariene, teren alergic, insuficienţă hepatică.
Tablou clinic |
sus  |
Tahisistolia auriculară începe şi sfârşeşte brusc. Dacă accesul nu este foarte scurt, pot apărea :
- ameţeli, vâjâituri în urechi, opresiune sau durere precordială, anxietate, stare de agitaţie sau lipotimie, senzaţie de sufocare, tremur muscular;
- palpitaţii continue, senzaţii disconfortante sub forma unor lovituri în piept, sesizabile mai ales la începutul accesului;
- sfârşitul paroxismului tahicardie de obicei este brusc (uneori însă progresiv, trecând prin tahicardie sinusală) şi se însoţeşte de: poliurie, eructaţii, vărsături, transpiraţii profuze, uneori ameţeli sau chiar lipotimii.
Obiectiv: frecvenţa inimii, în medie 180-200/min cu ritm perfect regulat şi integral transmis periferic; pulsul jugular sincron cu pulsul arterial; TA poale scădea până la colaps ; dacă frecvenţa inimii este deosebit de ridicată, iar atacul paroxistic durează mult timp. la inimile cu leziuni anterioare se pot instala semne de insuficienţă cardiacă hipodiastolică (în primul rând hepatomegalie, care cedează repede după suprimarea accesului); mult mai rar pot apărea semne de ischemie prelungită şi gravă la diverse organe:
creier (până la fenomene de focar, cu afazie sau pareze), rinichi (oligurie, albu-minurie, hematurie, hiperazotemie moderată), ficat (creşterea TGP şi TGO, reflectând procese de necroză), inimă (inversarea undei T şi subdenivelarea intervalului S-T).
- succesiune rapidă (150-220/min) de complexe ventriculare regulate, de aspect normal;
- unda P este totdeauna prezentă, dar greu de identificat, deoarece de cele mai multe ori fuzionează cu unda T: de aici confuzia cu tahicardia paroxistică joncţională (nodală); când se distinge, are un aspect modificat, în funcţie de localizarea centrului ectopic ; este uneori negativă în D", Dni, aVF;
- compresiunea (atentă! vezi mai jos) a sinusului carotidian in timpul înregistrării ECG, fie că opreşte complet tahicardia, cu reinstalarea ritmului sinusal, fie că răreşte ritmul suficient pentru ca undele P să se separe de undele T, devenind vizibile.
Observaţii:
- dacă accesul se prelungeşte, se produce o ischemie miocardică tranzitorie, cu subdenivelări ale segmentului S-T şi aplatizări sau negativări ale undei T;
- de asemenea, în ritmurile cu alura foarte ridicată, apar tulburări de conducere intraventriculară. cu lărgiri şi croşetări ale complexului QRS. până la a simula o tahicardie paroxistică ventriculară.
Diagnostic pozitiv. Clinic, tahicardie perfect regulată, concordanţă absolută între frecvenţa la nivelul inimii şi pulsul arterial, cu început şi sfârşit brusc şi care. prin manevre vagale, se opreşte complet, convertindu-se in ritm sinusal în 75% din cazuri. TSA apare de obicei la tineri fără cardiopatii; bolnavul ne semnalează accese similare anterioare. Aceste semne clinice, foarte evocatoare, sunt confirmate de ECG (vezi mai sus).
Diagnostic diferenţial |
sus |
a) tahicardia sinusală : ritm sub 160/min, creşte la efort, începutul şi sfârşitul accesului sunt treptate şi nu bruşte, compresiunea sinocarotidiană nu modifică frecvenţa sau o răreşte treptat, revenind imediat după compresiune la valoarea anterioară; survine pe inimi sănătoase ; unda P are aspect normal;
b) flutterul atrial cu ritm rapid, regulat şi fix : compresiunea sinocarotidiană, mărind gradul blocajului AV, răreşte cu 1/3 sau 1/2 ritmul ventricular, uneori până la asistolă, care ţine câteva secunde, pentru ca, după întreruperea manevrei, ritmul să revină la valorile iniţiale ; in caz de bloc 2/1, pulsaţiile jugularelor sunt duble faţă de pulsul arterial, iar acesta se află sub 160/min; unda P are aspect in "dinţi de fierăstrău" ;
c) tahicardia joncţională (nodală) mijlocie: nu poate fi disociată de TSA; când este vorba de TJ superioară sau inferioară, se găsesc unde P negative precedând şi, respectiv, urinând QRS-ului;
d) tahicardia ventriculară : se distinge clinic de tahicardia paroxistică supraventriculară prin uşoara neregularitate a ritmului şi variaţia intensităţii zgomotului I. de la o bătaie la alta: compresiunea sinocarotidiană are efect nul: ECG : complexele sunt deformate, lărgite.
croşetate în TV; confuzia se poate naşte în caz de acces prelungit de TSA, cu deformări consecutive de QRS ; criteriile de diferenţiere faţă de TV sunt: intervalul R-R, constant în TSA, este uşor variabil în TV; compresiunea sinocarotidiană, ineficientă în TV, opreşte accesul în 75% din cazurile de TSA. Semnul cel mai sigur: captarea uneori de către ventriculi în TV a unui impuls atrial. astfel că fie TV se întrerupe brusc, fie că se realizează un QRS "fuzionat".
a) Tratamentul sedativ: repaus la pat, diazcpam, bromoval, ex-traveral 2-4 tabl/zi. fenobarbital 1/4 fiolă i.m. x 2/zi sau tablete 0,10 x 2-3 ori/zi, ciclobarbital 1/2-1-2 tabl/zi, hidroxizin 1-2 fiole/zi i.v. foarte lei\t sau i.m. (are acţiune antiaritmică).
b) Manevre vagale:
- înghiţirea unui bol alimentar solid ;
- provocarea de vomismentc prin excitarea mecanică a peretelui posterior al faringelui;
- manevra Valsalva (expir forţat cu glota închisă, după un inspir profund);
- compresiune sau scurt masaj pe sinusul carotidian drept, la nevoie pe cel stâng sau alternativ, niciodată simultan pe amândouă (pericol de insuficienţă circulatorie cerebrală gravă); compresiunea va dura 10-20 secunde şi se execută ascultând inima pentru a fi imediat întreruptă după ce accesul a fost oprit; dacă nu s-a reuşit, se repetă după 30 de minute, mai sus sau mai jos ; reduce jumătate din cazurile de TPA, când este corect executată ; este contraindicată in infarctul de miocard, faza acută, precum şi în ateroscleroza avansată, mai ales cerebrală;
- compresiune pe ambii globi oculari, bilateral, suborbital (niciodată pe cornee), timp de 20-30 de secunde; pericol de dezlipire de retină (va fi ultima încercată, deşi este mai eficientă decât compresiunea sinocarotidiană).
c) Medicatii: se aplică după ce manevrele vagale s-au dovedit ineficiente:
- un preparat de digitalis lanata, injectabil, indicat în orice acces de TSA, indiferent de etiologie, dar mai ales la persoanele în vârstă şi în decompensările cardiace: lanatosid C (isolanid, cedilanide)
0,4 mg (1 fiolă) sau 0,8 mg i.v., doză iniţială; dacă nu cedează, se repetă 1 fiolă la 2-6 ore, până la doza totală de 1,6 mg (4 fiole/24 h);
- clorhidratul de verapamil (isoptin), la inimi aparent sănătoase, 5-10 mg (fiole de 10 mg) i.v. lent, în 3 min; se poate repeta după 20 de min.; nu se va combina cu betablocante;
-propranolol (inderal): 1 mg i.v. iniţial (fiola de 5 ml are 5 mg) şi apoi 1 mg/min până la 10 mg/10 min (administrarea iniţială va fi precedată de 1 mg atropină i.v., pentru a contracara hipertonia vagală secundară blocării betaadrenergice); per os, 10-30 mg de 3-4 ori/zi. înainte de mese ; ulterior 4 x 10 mg/zi pentru a preveni noi accese, în cazul când acestea sunt frecvente;
- amiodarona (cordarone) se va administra în caz de eşec al me-dicaţiilor amintite : 5 mg/kg/zi/5 minute.
în centrele dotate cu aparatură corespunzătoare, se utilizează -după eşecul manevrelor vagale - şocul electric, exceptând bolnavii digitalizaţi anterior. în cazurile refractare, atât medicamentos cât şi la şocul electric, se aplică unpacemaker atrial tranzitoriu, urmat de restabilirea ritmului sinusal.
Etiologic
