Schistosomele tinere denumite si "schistosomule" intra in torentul sangvin si in decurs de 48 ore, ajung la nivelul plamanului, a capilarelor pulmonare, unde raman cate zile.
Cuprins:
Apoi prin venele pulmonare pătrund în cord, de unde prin artera hepatică ajung în ficat. în plexul venos al sistemului port are loc maturarea viermilor şi acuplarea. După fecundare, femelele elimină ouă în capilare. După ce ouăle ating un anumit stadiu de dezvoltare, femelele migrează, probabil acompaniate de masculi, care adăpostesc femele într-un şanţ longitudinal, împotriva curentului sanguin, în ramificaţiile venoase ale teritoriului mezentric. Diversele specii au diferite teritorii de elecţie: Schistosoma japonicum migrează în vena mezenterică superioară; Schistosoma mansoni şi Schistosoma haematobium urcă în vena mezenterică inferioară; Schistosoma mansoni rămâne în plexul pericolic şi perirectal iar Schistosoma haematobium trece prin anastomozele hemoroidale şi vezicale şi se opreşte în plexul vezical [2, 35].
Schistosomele sunt orientate cu extremitatea anterioară spre capilare. Masculul se ataşează prin ventuză de peretele vasului iar femelele din canalul ginecofor se orintează cu extremitatea anterioară spre venulele mici, unde depun ouă. Eliberarea de produşi metabolici de către viermii adulţi este responsabilă de manifestările iniţiale ale bilharziozei [2]. Ouăle se fixează pe pereţii vasculari prin spinul lor ascuţit.
în interiorul oului se formează larva (în decurs de 1 săptămînă, pentru Schistosoma mansoni şi haematobium şi de 12 zile pentru Schistosoma japonicum). Larva eliberează o toxină care difuzază prin coaja oului şi produce liza ţesutului înconjurător [35]. Vasele se pot sparge şi datorită presiunii exercitate de viermii adulţi. Prin aceste mecanisme, ouăle părăsesc capilarele şi străbat paranchimul unui organ. Este faza de migrare tisulară a ouălor, cu durată lungă, de 1-2 luni, care explică toată patogeneza bolii. Faza de migrare a ouălor poate fi incompletă: numeroase ouă rămân în ţesut [2]. Ouăle obstruează lumenul vascular şi eliberează substanţe toxice, care induc o reacţie histioplasmocitară şi fibroblastică, determinând formarea de granuloame bilharziene, responsabile de manifestările din perioada de stare a bolii. Produc şi necroză locală prin acţiunea mecanică exercitată de spini [2,11,31]. Ouăle care străbat ţesutul, ajung în lumen (intestinal, vezical) şi sunt eliminate cu excreţii: materii fecale, urină.
Evoluţie clinică |
sus  |
Schistosomiaza evoluează stadial.
Faza iniţială constă în apariţia unei reacţii cutanate alergice, însoţite de febră şi alterarea stări generale. Durează câteva zile, fiind urmată de faza de incubaţie, asimptomatică.
Faza de invazie (toxică) durează de la 2-3 săptămâni, până la cel mult 3 luni. Evoluează cu reacţii alergice: erupţii urticariforme, astm, cefalee, mialgii, febră neregulată, crescută, hepatosplenomegalie, diaree [2,31,35].
Perioada de stare se manifestă variat, după tropismul viermilor. Se conturează:
. bilharzioză urogenitală produsă de Schistosoma haematobium;
. bilharzioză intestinală cauzată de Schistosoma mansoni, intercalatum;
. bilharzioză arterio-venoasă produsă de Schistosoma japonicum;
Diagnosticul orientativ este sugerat de hipereozinofilia semnificativă din faza toxică. Hipereozinofilia este moderată în perioada de stare. Are valoare orientativă la subiecţii poliparazitaţi.
Diagnosticul serologic efectuat prin imunofluorescenţă, reacţia de hemaglutinare, cu un antigen mixt (viermi adulţi şi ouă), este rar practicat. Completează diagnosticul direct şi oferă rezultate bune, chiar pentru decizia terapeutică.
Diagnosticul parazitologic asigură diagnosticul de certitudine, prin . evidenţierea ouălor caracteristice. Este pozitiv doar în perioada de stare a bolii. In hipoinfestaţii numărul ouălor este scăzut şi astfel evidenţierea lor este limitată [2]. Ouăle se pot detecta în:
1. Urină: se detectează ouă de Schistosoma haematobium. Se foloseşte urina de 24 ore, examinându-se sedimentul urinar sau suprafaţa filtrului (tehnica OMS) [31].
2. Materii fecale: evidenţiază ouă de Schistosoma mansoni, japonicum, intercalatum. Preparatul nativ nu este suficient. Sunt necesare tehnici de concentrare, precum tehnica Kato, care permite numărarea ouălor [31].
3. Ţesuturi: la examenul anatomopatologic al biopsiilor se pot evidenţia ouăle tuturor schistosomelor. Biopsia rectală este o modalitate simplă şi eficientă de diagnostic. Fragmentul se recoltează prin rectoscopie, de la nivelul zonei lezate şi trebuie să conp\'nă şi submucoasă. Examenul biopsiei rectale este superior examenului excreţiilor [31].
4. Este necesar să se aprecieze viabilitatea ouălor. Prezenţa de ouă moarte calcifiate, orientează spre o bilharzioză veche, neevolutivă.
Pentru evaluarea postterapeutică trebuie să se ţină cont că ouăle au de parcurs un traseu dificil, înainte de eliminare. Medicamentele acţionează asupra viermilor nu şi a ouălor. Astfel, la un examen post terapeutic precoce, se mai pot găsi ouă. Este necesar un interval de cel puţin 6 săptămâni post terapeutic pentru a evita evidenţierea de ouă produse anterior terapiei.
Este necesară terapia tuturor formelor evolutive, pentru prevenirea complicaţiilor. Nu este necesară terapia în bilharziozele vechi, asimptomatice în cazul evidenţierii de ouă moarte şi a unui nivel scăzut de anticorpi.
Terapia se poate efectua cu:
. Ambilhar (Niridazole): primul medicament folosit în terapia bilharziozelor, dar este toxic, produce manifestări neuropsihice secundare, ceea ce contraindică utilizarea sa.
. Vansil (Oxamniqina): este eficient în bilharzioză cu Schistosoma mansoni [31].
. Biltricide (Praziquantel) este eficient asupra tuturor schistosomelor [31].
. Oltipraz: este eficient asupra Schistosomei mansoni, Schistosomei haematobium şi Schistosomei intercalatum, dar poate produce pareze [2J.
Controlul postterapeutic se efectuează la 1 lună 1/2, timp necesar negativării examenului direct, fiind timpul migrării ouălor. In cazul unui eşec terapeutic se repetă terapia chiar în absenţa manifestărilor clinice.
Reacţiile serologice se negativează lent. Se produce adesea o creştere tranzitorie a nivelului anticorpilor, printr-un fenomen de "rapel", consecutiv lizei paraziţilor.
Intervenţia chirurgicală este necesară uneori, în bilharzioză urogenitală şi hepatosplenică [2].
PROFILAXIE
Este necesară atât profilaxia individuală cât şi cea colectivă.
Profilaxia individuală se aplică persoanelor care călătoresc într-o zonă endemică. Se va evita contactul cu apa râurilor, fluviilor. Se recomandă băi doar în piscine sau în mare [2].
Profilaxia persoanelor din zonele endemice este irealizabilă; eventual persoanele cu risc profesional trebuie protejate de contactul direct cu apa, prin încălţăminte, echipament de protecţie [35].
Profilaxia colectivă se poate realiza prin:
-sterilizarea rezervorului de paraziţi prin tratamentul bolnavilor;
-distrugerea gazdelor intermediare, a moluştelor parazitate prin substanţe chimice (moluscide);
-asigurarea de surse de apă necontaminată pentru populaţie;
-educaţia sanitară a populaţiei, pentru respectarea normelor de igienă individuală şi evitatea contaminării fecale a mediului.
OMS a efectuat mai multe campanii de combatere a bilharziozei, dar cu rezultate nesatisfăcătoare. Se pun speranţe în obţinerea unui vaccin.
Patogenie
