Radioterapia, ca si chirurgia, este o procedura locala utilizata in tratamentul cancerului. Utilizarea ei depinde in mare masura de radiosensibilitatea diferita a tumorii si a tesuturilor adiacente normale. Ideal, radioterapia ar trebui sa distruga tesutul canceros, cu leziuni minime ale structurilor normale inconjuratoare. O alta problema avuta in vedere este capacitatea tesutului normal de a sustine si repara leziunile induse prin iradiere si de a functiona adecvat, chiar daca functia normala a organului este diminuata.
CARACTERISTICI FIZICE
Radioterapia implica aplicarea radiatiilor ionizante de tipul razelor X sau y asupra unui tesut tumoral. Termenul de raze X desemneaza radiatii electromagnetice cu energie inalta (4-25 MeV) produsa de transmisiile electronice la diverse niveluri in interiorul atomului. Razele X sunt produse de instrumente cum sunt acceleratoarele liniare. Razele gamma sunt, de asemenea, radiatii electromagnetice, dar sunt produse prin dezintegrarea izotopilor radioactivi, tipic din cobalt 60, cesiu 137 sau radiu 226. Ambele tipuri de radiatii sunt utilizate in radioterapie si nu exista nici o diferenta intrinseca in ceea ce priveste caracteristicile fizice sau efectele biologice. Acceleratoarele liniare sunt mai folosite si produc o raza mai focalizata, cu o zona de penumbra mai mica. Razele X megavoltate sunt folosite frecvent pentru iradierea interna, a leziunilor profunde, atata timp cat razele penetrante, cu energie inalta, asigura o doza superficiala mai putin intensa, crutand pielea. Razele X ortovoltate au mai putina energie, asigurand o doza mai mare tesuturilor superficiale; pot fi folosite in tratamentul cancerelor cutanate.
Radioterapia externa, sau teleradioterapia, se refera la iradierea de la o sursa din exteriorul corpului. Radiatia eliberata prin inserarea materialelor radioactive in interiorul corpului, langa sau in sediul tumorii, este denumita brahiterapie. Datorita apropierii tumorii de sursa de iradiere, doza este mai localizata decat in terapia externa. Brahiterapia se poate realiza, de exemplu, prin insertii intracavitare, utilizate in tratamentul neoplaziilor ginecologice (cum ar fi carcinomul cervical sau vaginal), sau imte interstitiale, cum sunt cele utilizate in carcinomul de prostata. Brahiterapia poate fi utilizata in asociere cu radioterapia externa, de exemplu, in carcinoamele capului si gatului, in care imtele sporesc efectul asupra masei tumorale.
Terapia prin raze de particule, folosind raze de neutroni sau protoni, este disponibila in centre specializate. Aceasta terapie are avantajul unei mai precise localizari a energiei emise. Profunzimea penetrarii particulelor poate fi controlata cu acuratete, crutand tesuturile normale. Terapia cu raze de electroni poate fi folosita in tratamentul tumorilor superficiale, cum ar fi cancerele cutanate; energia din aceste raze este
rapid absorbita si, de aceea, doza care revine tesutului adiacent normal este diminuata.
CARACTERISTICI BIOLOGICE
Radioterapia este o metoda care aduce energie tesuturilor, in urma careia pot sa apara leziuni biologice. Doza de iradiere este definita ca unitatea de energie absorbita Q\'oule) pe kilogram de tesut. Unitatea rad a fost inlocuita de Gray (Gy). 1 Gy este absorbtia a unei energii de 1 J pentru 1 kg de tesut. Un rad echivaleaza cu 0,01 Gy sau 1 Gy echivaleaza cu 100 rad. O anumita doza de radiatii distruge un procentaj constant de celule, dar nu un numar constant. La doze inalte de iradiere, supravietuirea celulelor descreste proportional cu cresterea dozei de iradiere. La doze mai mici, rata mortii celulare este mai scazuta si poate indica prezenta unor mecanisme de refacere a celulei ( modulul 396).
ADN este tinta pentru inducerea mortii celulare prin iradiere. Radiatia ionizanta genereaza radicali liberi si intermediari oxigenati reactivi, care afecteaza compusii celulari, mai ales ADN. ADN-ul dublu catenar lezat pare a fi leziunea critica care intervine in moartea celulara. Moartea celulara prin afectarea ADN poate apare in cateva ore sau poate deveni aparenta doar dupa diviziunea celulara, un proces numit moarte celulara mitotica. in alte conditii, procesul de apoptoza, sau moartea celulara programata, poate avea loc dupa leziuni celulare induse de iradiere la celule tumorale sau normale. Apoptoza este genetic codificata, ceea ce implica activarea nucleazelor endogene si necesita succesiv fragmentarea ADN-ului genomic, condensare nucleara si pierderea integritatii membranei celulare. Gena supresoare tumorala p53 este modulatorul cheie al apoptozei. La un mare procent de tumori, mutatia sau deletia p53 poate afecta capacitatea celulelor tumorale de a evita moartea celulara programata ca raspuns la radiatiile ionizante. Celulele care nu evita apoptoza pot muri prin necroza, un proces in care integritatea membranei celulare este pierduta inaintea degradarii ADN-ului.
Tesuturile normale rapid proliferative, cum ar fi mucoasa intestinala, maduva osoasa si pielea, sunt susceptibile in mod particular la citotoxicitatea produsa de iradiere. in tesuturile lent proliferative, leziunile induse de radiatii pot sa nu fie aparente pana mult mai tarziu sau pot sa apara doar dupa stress. De exemplu, un os lung iradiat poate sa nu dea simptome, cu exceptia vindecarii intarziate in caz de fractura.
Randamentul si extinderea mecanismelor de refacere celulara determina partial radiosensibilitatea unei anumite
tumori sau a tesutului normal. Refacerea celulara este in mod normal completa in 4-6 h dupa expunerea la iradiere. Concentratia de oxigen este un alt determinant important al radiosensibilitatii. Prezenta oxigenului este importanta in generarea si sustinerea radicalilor liberi produsi prin iradiere. Tesuturile hipoxice sunt relativ rezistente la efectele radiatiilor. Este necesara o doza de 2-3 ori mai mare pentru a distruge o celula hipoxica fata de una oxigenata. Astfel, zonele centrale slab vascularizate ale maselor tumorale mari prezinta o relativa rezistenta la iradiere.
TRATAMENT
Radioterapia este practicata cu ajutorul unei echipe de asistente medicale, dozimetristi, fizicieni si specialisti in radioterapie oncologica. Atingerea scopului radioterapiei, iradierea uniforma a intregului volum tumoral, cu crutarea tesuturilor adiacente normale - depinde de un de tratament convenabil, in care trebuie sa avem teste imagistice, cum ar fi
tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara. inceperea radioterapiei este precedata de simulari cu localizari radiografice adecvate ale tumorii, in care fascicule cu energie scazuta sunt folosite pentru a indica localizarea exacta a razei. Pozitionarea pacientului in cursul simularii trebuie sa fie reprodusa exact la fiecare tratament, pentru a asigura iradierea maxima a tumorii, cu complicatii minime.
Iradierea se realizeaza, de obicei, cu doze fractionate, cum ar fi 180-300 cGy pe zi, de cinci ori pe saptamana, 5-8 saptamani.
Experienta clinica a demonstrat ca programele de tratament intermitent amelioreaza mult indicele terapeutic si au drept rezultat un control mai bun al tumorii. Aceasta ameliorare poate fi legata de mai multi factori, printre care refacerea celulelor tesuturilor normale, repopularea tesuturilor distruse si reoxigenarea zonelor tumorale relativ hipoxice. Schemele fragmentate accelerate cresc doza zilnica, reducand timpul total de tratament. Cu toate ca acest tratament poate produce mai frecvent toxicitate acuta, poate fi benefic pentru pacientii cu tumori cu timp de dublare mic, ca in unele cancere ale capului si gatului. Hiperfractionarea aduce doze mai mici de cateva ori pe zi, crescand astfel numarul total de tratamente. Teoretic, hiperfractionarea imbunatateste indicele terapeutic al unor tumori. Iradierea se realizeaza adesea din surse externe multiple concentrate asupra tumorii. Aceasta abordare scade toxicitatea fata de tesuturile normale si asigura repartitia relativ uniforma a razelor in jurul tumorii. Cresterea numarului de campuri poate determina ca un volum mai mare de tesut normal sa fie iradiat, dar la doze mai mici.
Radioterapia cu intentie curativa, ca singura modalitate de tratament, este utilizata in anumite stadii ale bolii Hodgkin, unele limfoame non-Hodgkin, anumite carcinoame ale capului si gatului, stadii initiale ale carcinomului de prostata, tumori ginecologice, neoplasmele sitemului nervos central si unele cancere cutanate. Radioterapia este adesea o parte integranta a abordarilor curative combinate. De exemplu, radioterapia combinata cu chimioterapia a inlocuit in mare masura chirurgia ca tratament curativ pentru carcinomul cu celule scuamoase al anusului. Radioterapia este o componenta centrala a tratamentului combinat in stadiul initial de carcinom mamar, in scopul conservarii sanului.
Radioterapia este utilizata si in tratamentul paliativ al multor tumori. Iradierea metastazelor osoase poate usura durerea si siliza structurile de sprijin, in tentativa de a preveni fracturile patologice. Metastazele cerebrale sunt deseori iradiate pentru diminuarea simptomelor si prevenirea altor complicatii neurologice. Radioterapia paliativa poate fi, de asemenea, utilizata pentru tratamentul
hemoragiilor semnificative, al durerii viscerale refractare si al obstructiei organelor vitale. in general, dozele utilizate pentru tratamentul paliativ sunt mai scazute decat cele utilizate pentru terapia curativa si au drept rezultat scaderea toxicitatii acute si a disconfortului pentru pacienti.
Radioterapia poate fi necesara de urgenta pentru tratamentul complicatiilor afectiunilor maligne. O compresie acuta amaduvei spinarii la un pacient cu carcinom metastatic este, de obicei, cel mai bine tratata cu radioterapie asupra zonei afectate. Ameliorarea unei obstructii a cailor respiratorii sau a venei cave superioare este in general tratata eficient prin radioterapie.
COMPLICATII
Radioterapia este asociata atat cu toxicitatea acuta, cat si cu sechelele pe termen lung. Reactiile acute apar in timpul sau imediat dupa terapie si reprezinta intreruperea repopularii prin diviziune tisulara rapida. Ele sunt autolimitate si, de obicei, nu sunt determinante pentru doza de iradiere care poate fi administrata. Manifestarile comune includ reactiile sistemice, cum ar fi astenia, si reactii cutanate locale, care merg de la eritem la descuamare severa. Toxicitatea gastroin-testinala, cu
greata si varsaturi, disfagie, sau
diaree este asociata cu tratamentul la nivelul abdomenului sau p el visului. Iradierea capului si gatului duce la inflamatia mucoasei orofaringelui, xerostomie. Mielosupresia semnificativa, cu leucopenie, trombocitopenie, sau
anemie este neobisnuita, dar poate sa apara daca mari cantitati de maduva osoasa sunt iradiate. Daca simptomele devin o problema in cursul terapiei, poate fi necesara reducerea temporara a dozelor intermitente, pentru a permite refacerea tesutului normal.
Sechelele pe termen lung sunt avute in vedere la silirea dozelor si apar la mai multe luni sau ani dupa efectuarea tratamentului. Complicatiile pe termen lung apar rareori daca nu este depasita toleranta tesutului normal. Complicatiile tind sa fie mai degraba progresive decat autolimitate. Aparitia lor nu se coreleaza cu prezenta sau severitatea reactiilor acute. Mecanismele care stau la baza complicatiilor tardive nu sunt complet intelese, dar se crede ca acestea rezulta fie in urma distrugerii endoteliului vascular, fie a depletiei celulelor
stern normale. Tabelul 86-l prezinta toleranta unor tesuturi comune si complicatiile tardive. Toleranta tesutului normal este definita ca doza la care nu mai mult de 5% din pacienti vor avea complicatii in urmatorii 5 ani.
Se stie ca radioterapia are efect mutagen, carcinogen si teratogen. Radioterapia este asociata cu un risc crescut de dezvoltare a tumorilor solide si a leucemiilor secundare. Cele mai complete date privind aceste complicatii provin de la pacientii care au supravietuit mult timp dupa terapia bolii Hodgkin. Desi leucemii secundare pot sa apara in primii ani dupa tratament,
tumora solida secundara apare adesea dupa mai mult de 10 ani de la incheierea terapiei. Riscul relativ de dezvoltare a tumorilor secundare in boala Hodgkin este legat de intinderea tratamentului, varsta, folosirea terapiilor combinate, sex. Riscul este mai mare la femei, datorita dezvoltarii cancerului mamar secundar la pacientii tineri care primesc iradiere in manta.
RADIONUCLIZII De zeci de ani, izotopii radioactivi au fost folositi sistemic pentru a trata afectiuni maligne. Sunt administrati de specialisti in medicina nucleara sau radioterapie. Iodul radioactiv in forma de 131I este eficient pentru formele bine diferentiate de carcinoame tiroidiene. Iodul este meolizat selectiv de tesutul tiroidian; alte tesuturi sunt crutate de efectele daunatoare ale 131I. Practic, preluarea 131I de catre tumori este variabila si mai redusa decat in tesutul
tiroidian normal.
Strontiul-89 este folosit pentru tratamentul metastazelor osoase. Strontiul este un element alkalin din aceeasi familie ca si calciul si este meolizat pe aceleasi cai biochimice cu ale calciului. Strontiul este acumulat in zonele cu osteogeneza activa si devine localizat in mineralul osos. 89Sr va iradia selectiv siturile blastice ale afectarii primare si metastatice osoase, crutand tesutul normal. Este folosit in scop paliati pentru a usura durerea; efectul toxic major este mielosupresia.
