Tratamentul CT reuneste chirurgia, hormono-terapia, iradierea meolica si/sau externa si chimioterapia, arsenal "multimodal\" in care principala componenta - cel putin pentru etapa actuala a cunostintelor - este considerata interventia chirurgicala.
Putine module de practica chirurgicala au suscitat si suscita atatea controverse ca acela al tratamentului operator al CT - in special in rietatile sale foliculare cu evolutie adeseori prelungita si mortalitate scazuta - tratament care este departe de a-si fi definit "standardul de aur\".
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical se adreseaza formatiunilor cert maligne la PB ca si gusilor cu elemente majore de suspiciune anam-nestica, clinica sau citologica in care apare necesara confirmarea histologica prin BE, obsertiilor relete de o adenopatie latero-
cervicala "prece-si\", cazurilor care provin din familii cu CT medular sau NEM II si, in sfarsit, tumorilor evoluate, inzive sau cu fenomene compresive de tip asfixie in care uneori nu este posibila decat o traheo-stomie "life saving\" si eventual prelerea unei biopsii.
Conceptiile actuale recomanda insa o atitudine diferentiata bazata pe doua mari elemente: rietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc.
Eluarea cat mai exacta preoperatorie este bazata pe elemente clinico-prognostice concretizate in diferite scoruri: EORTC (1979), AGES (1987), AMES (1988), DAMES (1991) si constituie in prezent numitorul comun al protocolului terapeutic in special in ceea ce priveste o exereza chirurgicala reglata (5, 24, 31).In aceasta perspecti chirurgia CT este dominata in prezent de doua atitudini.
Partizanii chirurgiei consertoare considera ca tiroidectomia subtotala (lob - (istm)ectomie totala de partea leziunii macroscopic evidente si lobecto-mie subtotala controlaterala) constituie tratamentul adect in majoritatea cazurilor (5, 24, 42).In sprijinul conceptiei lor acestia subliniaza lipsa de semnificatie clinica a multicentricitatii, proportia redusa de recidive in lobul sau tesutul restant (sub 5%); in plus relictele glandulare pot fi sterilizate prin administrarea de 131I. Cel mai serios argument in favoarea tehnicilor consertoare (din care fara indoiala trebuie excluse enucleorezectia si lobecto-mia subtotala unilaterala) este insa diferenta statistic semnificati in morbiditatea postoperatorie.
Desi mai frecvent intalnite in practica, indicatiile chirurgiei consertoare trebuie circumspect formulate, numai dupa o eluare cat mai exacta preoperatorie bazata pe elemente obiective furnizate de explorari si scorul prognostic (dintre multiplele riante, mai recentul scor MACIS bazat pe parametri exclusivi clinici apare deosebit de util) completate de inventarul lezional intraoperator apreciat si prin prisma experientei personale care poate modifica strategia si extensia exerezei.
Acest scor formulat doar pe baze clinice sileste ca in situatia in care tiroidectomia subtotala (+1) nu il face sa depaseasca cifra 6, operatia consertoare apare justificata (24, 31).
Partizanii conceptiei maximaliste - tiroidectomie totala in toate cazurile de CT - argumenteaza imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncologic.
Tiroidectomia totala eradicheaza toate focarele neoplazice (multicentricitatea fiind prezenta in 30-80% din CT papilar) si anuleaza riscul de recidi (prezenta in 4,7-24% din exerezele consertoare). De asemenea tiroidectomia totala evita riscul unei reinterventii cu grad ridicat de morbiditate si cuantifica potentialul
malign al tumorilor diferentiate, respectiv propensiunea catre o recidi cervicala ori metastatica anaplazica de agresivitate crescuta (9, 19, 20, 44, 46).In plus tiroidectomia totala ofera posibilitatea unei supravegheri biologice precise prin dozarea tiroglobulinei ca si obiectirii prin examen scinti-grafic a relictului glandular sau a metastazelor si sterilizarea acestora.
Practicata de chirurgi antrenati tiroidectomia totala determina o morbiditate accepila in conditiile identificarii de rutina a nervilor recurenti si chiar a autotranstarii in teaca muschiului sterno-cleido-mastoidian a glandelor
paratiroide extirpate inadvertent sau care trebuie sacrificate.
Daca rata supravietuirii in CT dupa tiroidectomia totala nu pare net superioara atitudinilor mai consertoare, in schimb interlul liber de boala apare semnificativ prelungit.
Operatia ideala tiroidectomia totala extracapsu-lara nu este insa niciodata realmente "totala\", aceasta fiind practic imposibil de executat tehnic, fapt documentat de scintigrafiile postoperatorii care indica prezenta unor insule de tesut glandular rezidual.
Tot ca atitudine radicala in literatura este folosit si termenul tiroidectomie csitotala ("near total\") exprimare diferita de la autor la autor, zidul consert posterointern - prin definitie doar capsula glandulara - and o importanta greu de eluat univoc. In plus acest termen este utilizat si pentru operatia care consta in lobistmectomie totala de o parte asociata cu lobectomie csitotala de partea opusa.
Tiroidectomiile totale largite in cadrul inziei initiale sau a recidivelor (in urile musculare, axul laringotraheal sau cel faringoesofagian) sunt operatii de exceptie rezerte doar tumorilor diferentiate cu sanse reale de supravietuire. in literatura este mentionata si tiroidectomia completata de exereza unor metastaze unice ca si efectuarea exerezei totale in situatia unor metastaze multiple in speranta unui efect favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora (37).
Rezumand, tiroidectomia totala se impune in toate cazurile cu risc crescut: rsta peste 40 ani (femei peste 50 ani), eventuala iradiere in antecedente, in CT papilar prezentand multicentricitate documentata histopatologic, nodul controlateral descoperit intraoperator sau cu extensie extraglan-dulara, CT folicular inalt inzive, formatiuni cu localizare istmica sau cele care depasesc 4 cm diametru sau scorul 6 in clasificarea MACIS. Se adauga CT medulare familiale sau tumorile tiroi-diene din NEM II A si B ca si cazurile de CT anaplazice operabile.
Si in privinta chirurgiei teritoriului limfoganglionar in cazul CT se confrunta atitudini contradictorii. Actualmente limfaticele
tiroidiene sunt impartite in doua sectoare distincte (8, 18):
a) sectorul median (central) cuprinde reteaua limfatica a peretelui traheal lantul recurential din santul traheoesofagian, ganglionii delfieni supra-istmici si cei subistmici si, in sfarsit, grupul me-diastinal superior;
b) sectorul lateral regrupand cele trei lanturi ale clasicului triunghi Rouviere - jugulo-carotidian, cervical transvers si spinal pana la limfonodulii fosei supraclaviculare.
Evidarea limfoganglionara opune asadar si ea doua maniere principale:
Majoritatea autorilor a adoptat in prezent o atitudine eclectica concretizata in tehnica "disectie modificata\" sau "functionala\" a gatului in care se conser muschiul sterno-cleido-mastoidian, vena jugulara interna si nervul spinal, rezultatele
cosmetice si functionale fiind superioare. Tehnica se adreseaza doar cazurilor in care clinic, ecografic sau intraoperator sunt depistati ganglioni facan-du-se eforturi pentru a efectua o exereza in bloc a tumorii papilare sau foliculare cu tesutul celulo-ganglionar perijugulocarotidian, de la burta digastri-cului pana la confluentul Pirogoff si cel al lantului spinal si al gropii supraclaviculare (1, 18).
Marchetta recomanda de asemenea o rianta consertoare in care evidarea timentului central si a celor doua laterale se executa cu respectarea stemo-cleido-mastoidienilor si sacrificarea venei jugulare doar de o parte (33).In cazul unei adenopatii bilaterale, limfadenec-tomia se poate executa in doi timpi la interl de doua saptamani, conserndu-se in mod obliga-
toriu in acest caz vena jugulara de partea cel mai putin afectata. Inzia ganglionilor mediastinali poate fi rezolta prin cervicotomie, recursul la sterno-tomie fiind rareori necesar.
Chirurgia "minitnalista\" include "berry picking\"-ul (ciugulirea) ganglionilor macroscopic suspecti, recomandata de autorii anglo-saxoni, accepila totusi numai pentru diagnostic si stadializare tumorala (29, 32).
Tehnicile "maximaliste\" adopta disectia radicala a gatului, aderata exenteratie cervicala, abordand timentul ganglionar central si cele doua timente laterale cu dezinsertia si sacrificiul sterno-cleido-mastoidianului, nervului spinal si venei jugulare interne de partea afectata tumoral si limfatic. Aceasta atitudine este inspirata de strategia oncologica in cancerele inzive de la nivelul regiunii cervicale mai ales cele interesand musculatura subhioidiana si se adreseaza CT slab diferentiate (4, 9, 20, 36, 46).
Tratamentul CT medular include - ca si pentru rietatile anterioare - chirurgia ca element esential, actualmente fiind codificata "operatia CT medular\" (35) constand in tiroidectomie totala in toate cazurile (chiar incipiente sau la tineri) asociata -datorita frecventei si importantei prognostice a inziei ganglionare - cu limfadenectomie cervicala "functionala\" bilaterala, evidare mediastinala si re-curentiala (inzia acestui teritoriu fiind prezenta in jumatate din obsertii).
Aceeasi atitudine este indicata in CT medular infraclinic cu exceptia faptului ca evidarea latero-cervicala se executa doar dupa confirmarea prin
biopsie extemporanee a inziei ganglionare.
Rolul chirurgiei in celelalte forme de
tumori tiroidiene: CT anaplazice, carcinoame scuamoase, sarcoame etc, este limitat. Malignitatea si evolutia rapida in special a tumorilor nediferentiate face ca in pofida unei terapii agresive - in care rezectia completa apare rareori posibila, iar interventiile largite la structurile vecine, uneori eroice - sa nu-si justifice riscurile, reusitele fiind rar raportate (19, 36, 20, 37).
Interventiile de reducere (debulking surgery) sunt urmate rapid de recidive locale astfel ca in cele mai multe obsertii este practicata doar o traheo-stomie pentru a preveni sau limita fenomenele ob-structive si se prele o biopsie.In limfoame rolul chirurgiei este controversat, aceasta fiind rezerta doar leziunilor cantonate strict intraglandular sau pentru prelerea unor biopsii in situatii incerte.
