Meningita In timp ce meningita la adultii imuno-competenti este cauzata de S. pneumoniae, la pacientii imuno-compromisi acest lucru nu este valabil. Asa cum s-a observat anterior, pacientii splenectomizati sunt susceptibili pentru infectii rapide, grave, cu bacterii incapsulate (incluzand S. pneumoniae, H. influenzae siN. meningitidis). in mod similar, bolnavii cu imunodepresie umorala (asa cum sunt pacientii cu LLC, cei care au facut tratament intens chimioterapie recent, sau cei care au fost transtati medular) sunt predispusi a face infectii cu aceste bacterii. Alti pacienti cu cancer, din cauza deficitului de imunitate celulara, sunt predispusi a fi infectati cu alti patogeni ( elul 87-3). Aparitia meningitei la pacienti cu limfom, la cei ce primesc tratament chimioterapie (in special steroizi) pentru
tumori solide sau la transtii medular sugereaza un diagnostic de infectie criptococica sau listerioza.
Encefalita Spectrul clinic al encefalitei
virale este extins la pacientii imunocompromisi. Infectia cu virusul varicelo-zosterian (VZV) a fost asociata cu encefalita, care poate fi cauzata de vasculita legata de VZV. Virusurile lente (de exemplu, agentul Creutzfeldt-Jakob) se pot asocia, de asemenea, cu un lou cu
dementa si encefalita, iar diagnosticul de leucoence-falopatie multifocala progresiva trebuie avut in vedere cand la un pacient ce a primit chimioterapie apare o simptomatologie de dementa. Alte modificari patologice ale sistemului nervos central (SNC) ce pot fi confundate cu infectia includ hidrocefalia normotensiva si vasculita, rezultate din iradierea SNC. RMN poate ajuta la diferentierea acestor conditii patologice.
Abcesul cerebral Abcesele cerebrale la pacientii imunocompromisi sunt cel mai probabil cauzate de Cryptococcus (in special la pacientii cu limfom sau la cei tratati cu steroizi), Nocardia sau Aspergillus. Aspergillus poate intra pe cale respiratorie in plamani sau - ca Mucor - poate invada palatul moale si palatul dur, determinand
pneumonie ( mai jos), cu sau fara producerea abceselor cerebrale.
INFECTIILE PULMONARE Pneumonia (modulul 255) la pacientii imunocompromisi poate fi dificil de diagnosticat deoarece metodele conventionale de diagnostic depind de prezenta neutrofilelor. Pneumonia bacteriana la pacientii neutropenici se poate prezenta fara sputa purulenta - sau chiar fara sputa - si poate sa nu produca semne sugestive de condensare la examenul fizic (raluri sau egofonie).
La pacientii neutropenici cu
febra persistenta sau recurenta, radiografia toracelui poate ajuta la localizarea infectiei si, astfel, in alegerea investigatiilor ulterioare si a optiunilor de tratament (elul 87-5). Dificultatile intalnite in tratamentul infiltratelor pulmonare sunt legate in parte de dificultatile de folosire a procedurilor de diagnostic la pacientii implicati. Cand numarul trombocitelor poate fi crescut la un nivel adecvat prin transfuzie, evaluarea microscopica si microbiologica a fluidului obtinut prin lavaj bronsic endoscopic este adesea diagnostica. Din lavajul bronsic trebuie sa se faca culturi pentru Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Nocardia, fungi si bacterii patogene mai comune. in plus, posibilitatea unei pneumonii cu P. carinii trebuie sa fie considerata, in special, la pacientii cu LAL sau limfom, care nu au primit profilactic trimetoprim-sulfametoxazol. Caracteristicile infiltratului pulmonar pot fi de ajutor in punerea diagnosticului si alegerea manevrelor terapeutice. Infiltratele nodulare sugereaza pneumonie fungica (cauzata, de exemplu, de Aspergillus sau Mucor).
Speciile de Aspergillus (modulul 208) pot coloniza pielea si tractul respirator sau determina boli sistemice fatale. Desi Aspergillus poate produce aspergiloame in cavitati existente anterior sau poate produce aspergiloza bronhopulmonara alergica, problema majora data de acest gen la pacientii neutropenici o constituie boala invaziva data de Aspergillus fumigatus sau Aspergillus flavus. Organismele contamineaza gazda prin colonizarea trac. Boala se prezinta ca un eve-
Organisme ce cauzeaza infectia niment trombotic sau em-
bolie din cauza abilitatii microorganismelor de a invada vasele de sange. Riscul infectiei cu Aspergillus se coreleaza direct cu durata niate de tuse. Hemoptizia poate fi un semn nefavorabil. Radiografia simpla poate releva noi infiltrate focale sau noduli (elul 87-5). CT de torace poate arata un aspect caracteristic de halou, constand din infiltrat central, inconjurat de o arie cu atenuare mica. Prezenta "semnului semilunei\" pe radiografie toracica sau CT toracica, in care masa progreseaza catre formarea unei cavitati centrale, este caracteristica pentru infectia invaziva cu Aspergillus, dar poate aparea numai odata cu rezolutia leziunilor.
Pe langa faptul ca determina afectare pulmonara, Aspergillus poate invada nasul sau bolta palatina, cu penetrarea adanca a sinusurilor. Aparitia unei arii decolorate in fosele nazale sau la nivelul palatului dur trebuie sa orienteze investigatia catre aspergiloza invaziva. Aceasta situatie impune debridare chirurgicala. Tratamentul (modulul 808) cu doze mari de Amfotericina B a fost eficace in vindecarea pacientilor granulocitopenici cu Aspergillus invaziv, dupa revenirea la normal a numarului granulocitelor. Infectia de cateter cu Aspergillus necesita, de obicei, atat indepartarea cateterului, cat si terapie antifungica.
Infiltratele interstitiale difuze sugereaza pneumonie virala sau parazitara. Daca pacientul are un pattern interstitial difuz pe radiografia simpla, el poate fi propus pentru instituirea tratamentului empiric cu trimetoprim-sulfametoxazol (pentru Pneumocystis) si Eritromicina (pentru Chlamydia, Mycoplasma si Legionella), pana la considerarea procedurilor invazive de diagnostic. Procedurile non-invazive, precum colorarea frotiurilor de sputa pentru Pneumocystis si testarea antigenelor criptococice serice pot fi uneori de ajutor. La pacientii purtatori de transt, care sunt seropozitivi pentru citomegalovirus (CMV), merita incercata cultura pentru CMV dintr-un situs extrapulmonar. Infectiile cu virusuri ce determina doar simptome respiratorii superioare la gazdele imunocompetente, precum virusul sincitial respirator, virusurile gripale si paragripale, pot fi asociate cu pneumonita fatala la pacientii imunocompromisi. Se poate incerca un diagnostic precoce prin aspiratie nazofaringiana, astfel incat sa se instituie un tratament potrivit.
Pe langa bleomicina (care este cauza cea mai comuna a bolii pulmonare indusa de chimioterapie), cauze mai putin frecvente sunt reprezentate de agentii alkilanti (Ciclofosfamida, Clorambucil, Melfalan), nitrozouree [carmustin (BCNU), lomustin (CCNU) si metil-CCNU], busulfan, procarbazina, methotrexat si hidroxiuree. Atat pneumonitele infectioase, cat si cele noninfectioase (induse de medicamente sau de radiatii) pot fi insotite de febra si modificari pulmonare radiologice; astfel, diagnosticul diferential al unui infiltrat
radiologie la un pacient ce primeste chimioterapie cuprinde un spectru larg de conditii (elul 87-5). Uneori,
biopsia pulmonara poate fi importanta in clarificarea diagnosticului, deoarece tratamentul pneumonitei de iradiere (ce poate raspunde uneori dramatic la glucocorticoizi) si al pneumoniei induse medicamentos este diferit de acela al pneumoniei infectioase. Din pacate, un diagnostic definitinu poate fi silit in aproximati30% din cazuri, chiar dupa bronhoscopie.
