Vederea poate fi deteriorata prin leziuni ale sistemului zual situate oriunde intre globii oculari si lobii occipitali. Sediul leziunii poate fi localizat cu o precizie considerabila cartografiind deficitul de camp zual prin aprecierea perceptiei degetelor examinatorului si corelandu-l apoi cu anatomia topografica a caii zuale (ura 28-3). Mai multe informatii cantitative pot fi obtinute prin examinarea perimetrica obisnuita a campurilor zuale. La perimetria cinetica, pacientul priveste un ecran tangent sau un vas hemisferic (perimetrul Goldmann), in timp ce examinatorul deplaseaza o mica tinta luminoasa de la periferie spre centru. Aceste metode manuale au fost in mare masura inlocuite de perimetrele computerizate (Humphrey, Octopus) care prezinta o tinta de intensitate variabila in pozitii fixe din campul zual (ura 28-3A). Prin tiparirea automata a pragurilor luminoase, aceste perimetre statice ofera o metoda sensibila pentru detectarea scotoamelor din campul zual. Ele sunt de asemenea utile pentru evaluarea seriata a functiei zuale in bolile cronice cum sunt glaucomul sau pseudotumorile cerebrale.
Esenta analizei campului zual consta in a decide daca leziunea este situata anterior, la nivelul sau posterior fata de chiasma optica. Daca scotomul este limitat la un singur ochi, se datoreaza probabil unei leziuni situate anterior de chiasma, ce afecteaza fie nervul optic fie retina. Leziunile retiniene produc scotoame care corespund din punct de vedere optic localizarii lor la nivelul fundului de ochi. De exemplu, o dezlipire de
retina supero-nazala conduce la amputarea campului temporal inferior. Lezarea maculei produce un scotom central (ura 28-35).
Afectiunile nervului optic produc modele caracteristice ale defectelor campului zual. Glaucomul distruge selectiv axonii care patrund prin polii supero-temporal sau infero-tem-poral ai discului optic, producand scotoame arcuate de forma unui iatagan turcesc, care pornesc din punctul orb, descriu un arc de cerc si se termina printr-o linie dreapta la nivelul meridianului orizontal (ura 28-3C). Acest tip de defect al campului zual reflecta aranjamentul stratului fibrelor nervoase din retina temporala. Excelenta
acuitate zuala a omului este obtinuta prin indepartarea tuturor elementelor retiniene de la nivelul foveei, cu exceptia fotoreceptorilor, in scopul de a reduce la minim absorbtia si imprastierea luminii. Pentru a eta trecerea peste fovee, axonii celulelor din retina temporala trebuie sa urmeze o cale indirecta arcuindu-se in jurul foveei pentru a ajunge la nivelul discului optic. Scotoamele arcuate sau ale stratului fibrelor nervoase surn de asemenea consecutiv nevritei optice, neuropatiei optice ischemice, geodelor discului optic si ocluziei ramurilor arterei retiniene.
Lezarea intregului pol superior sau inferior al discului optic determina o amputare de camp altitudinal, ce urmeaza meridianul orizontal (ura 28-3D). Acest model de defect de camp zual este tipic pentru neuropatia optica ischemica, dar poate surveni si datorita ocluziei vaselor retiniene, glauco-mului avansat si nevritei optice.
Aproximativ jumatate din
fibrele nervului optic au originea in celulele ganglionare care deservesc macula. Lezarea fibrelor papilomaculare produce un scotom cecocentral care cuprinde pata oarba si macula (ura 28-3£). Daca leziunea este ireversibila, in cele din urma, in portiunea temporala a discului optic apare paloare. Paloarea temporala consecutiva unui scotom cecocentral poate surveni in
nevrita optica, neuropatia optica nutritionala, neuropatia optica toxica, neuropatia optica ereditara Leber si neuropatia optica compresiva. Este important de mentionat faptul ca la majoritatea subiectilor normali partea temporala a discului optic este usor mai palida decat partea nazala. De aceea, uneori poate fi dificil sa decidem daca paloarea temporala zibila la examenul fundului de ochi reprezinta o modificare patologica. Paloarea marginii nazale a discului optic reprezinta un semn mai putin echivoc de atrofie optica.
La nivelul chiasmei optice, fibrele celulelor ganglionare de la nivel nazal se incruciseaza trecand in tractul optic controlateral. Din motive necunoscute, fibrele incrucisate sunt lezate prin compresiune in mai mare masura decat fibrele care nu se incruciseaza. in consecinta, leziunile tumorale de la nivelul regiunii selare produc hemianopsie temporala la nivelul fiecarui ochi. Tumorile situate anterior fata de chiasma optica, spre exemplu meningioainele de tuberculum selar produc un scotom jonctional, caracterizat prin neuropatie optica la nivelul unui ochi si amputarea campului temporal superior la nivelul celuilalt ochi (ura 28-3G). Compresiile simetrice ale chiasmei optice datorate unui adenom pituitar (ura 28-4), meningiom, craniofaringiom, gliom sau
anevrism determina hemianopsie bitemporala (ura 28-3//). Evolutia insidioasa a hemianopsiei bitemporale trece deseori neobservata de pacient si va scapa examinarii medicale, daca ochii nu sunt testati separat.
Localizarea cu precizie a unei leziuni postchiasmatice este dificila, deoarece leziuni in orice punct de-a lungul tractului optic, ale corpului geniculat lateral, radiatiilor optice sau cortexului zual pot produce hemianopsie omonima, adica un defect de heinicamp temporal la nivelul ochiului controlateral si un defect pereche de hemicamp nazal la nivelul ochiului ipsilateral (ura 28-3/). Leziunile unilaterale postchiasmatice lasa intacta acuitatea zuala a fiecarui ochi, desi pacientul poate citi numai literele din jumatatea stanga sau dreapta a optotipului. Leziunile radiatiilor optice au tendinta sa produca defecte incongruente de camp zual la nivelul fiecarui ochi. Leziunile radiatiilor optice la nivelul lobului temporal (bucla lui Meyer) produc o hemianopsie omonima in cadranul superior (ura 28-3/), in timp ce leziunile radiatiilor optice la nivelul lobului parietal produc o hemianopsie omonima in cadranul inferior (ura 28-3AT). Leziunile cortexului zual primar dau
nastere unei hemianopsii congruente, dense. Ocluzia arterei cerebrale posterioare care vascularizeaza lobul occipital, reprezinta o cauza frecventa de hemianopsie omonima totala. Unii pacienti cu hemianopsie consecutiva unui accident vascular occipital au macula intacta, deoarece reprezentarea maculara la nivelul varfului lobului occipital este vascularizata de colaterale din artera cerebrala medie (ura28-3L). Distrugerea ambilor lobi occipitali produce cecitate corticala. Aceasta situatie poate fi diferentiata de defectul zual prechiasmatic bilateral, prin faptul ca raspunsurile pupilare si fundul de ochi raman normale.
