Aneismele aortei ascendente
Pentru rezolvarea chirurgicala a aneismelor sacciforme ale aortei ascendente a fost utilizata in trecut tehnica inciziei tangentiale si aortorafia laterala. Aceasta tehnica a fost aplicata cu succes mai ales in aneismele luetice situate pe portiunea laterala dreapta a aortei ascendente.
Cu putine exceptii rezectia si inlocuirea cu un grefon a aortei ascendente este astazi metoda de electie pentru tratamentul diverselor tipuri de aneisme. Se foloseste /bypass-ul cardiopulmonar temporar in conditii de normotermie sau hipotermie moderata. De regula se canuleaza artera femorala pentru perfuzia arteriala si atriul drept pentru drenajul venos. Eventual se poate canula crosa aortica daca aceasta este sanatoasa. in timpul clamparii aortice pentru excluderea aneismului protectia miocardica se realizeaza prin administrarea de solutie cardioplegica retrograd prin sinusul coronar sau alternativ anterograd prin canularea ostiilor coronare (8,10).
Adesea insa aneismul este extins si la arcul aortic proximal si eventual la vasele gatului. Este bine ca in aceasta situatie sa se evite clamparea aortei ascendente si canularea arcului aortic pentru a nu se mobiliza particule ateromatoase si detri-tusuri din placi care pot emboliza in circulatia cerebrala (9).
Operatia se efectueaza in oprire circulatorie totala, in conditii de hipotermie profunda, la 18-20°C.
Aneismul aortei ascendente se asociaza frecvent cu insuficienta aortica valvulara. in acest caz operatiile de plastie valvulara aortica sunt arareori posibile si chiar si atunci cand sunt posibile rezultatele pe termen lung nu sunt foarte favorabile. De aceea imtarea unei proteze valvulare este de preferat.In cazul in care este necesara si inlocuirea valvulara aortica, in functie de situatia ostiilor coronare se va folosi un conduct valvulat cu reim-tarea coronarelor sau o protezare valvulara standard asociata inlocuirii portiunii aneismale a aortei cu o proteza. Prima varianta este de ales atunci cand ostiile coronare sunt situate la peste 2 cm de inelul aortic (1,4).
Aneismele sinusurilor Valsalva
Aorta acendenta poate fi impartita in doua parti: segmentul sinusal si segmentul tubular. Primul incepe la inelul valvular, care e limita distala a ventriculului stang, si se intinde pana la 2 cm deasupra orificiilor (ostiilor) coronare. Cele trei sinusuri Valsalva sunt structuri concave numite dupa cuspele valvulare aortice corespunzatoare coronarian drept, coronarian stang si non-coronarian. Segmentul tubular incepe la marginea superioara a segmentului sinusal si se intinde pana la emergenta trunchiului brahiocefalic. in segmentul tubular nu exista ramuri arteriale.
Aneismele sinusurilor Valsalva sunt relativ rare. Ele pot fi congenitale sau dobandite. Cele secundare sunt mai rare decat cele congenitale. Ele pot fi secundare endocarditei bacteriene sau pot apare dupa unele traumatisme foarte puternice. Dupa un efort excesiv sau dupa o cadere pot apare cresteri bruste ale presiunii intraluminale aortice care poate provoca lezari ale valvei aortice si dar si un ane-ism al sinusului Valsalva. Aceste aneisme se pot uneori calcifica.
Majoritatea aneismelor sinusurilor Valsalva sunt insa congenitale. Ele pot avea la baza necroza chistica a mediei si ectazia anuloaortica. Absenta mediei la jonctiunea dintre segmentul sinusal si inelul valvular aortic favorizeaza dezvoltarea unui aneism adevarat la acest nivel. Peretele subtire al aneismului si cresterea sa expansiva pot determina ruptura aneismului la nivelul "fundului de sac\" al acestuia. Aneismul se poate deschide intr-o camera cardiaca, de obicei in atriul drept sau ventriculul drept in apropierea septului membranos. Ruptura aneismului, care de obicei era asimpto-matic, intr-o camera cardiaca a inimii drepte per-
mite un shunt stanga-dreapta larg cu instalarea semnelor de insuficienta cardiaca.
Cel mai frecvent aneismul intereseaza sinusul coronar drept (in aproximativ 70% din cazuri) si ruptura se produce in acest caz de regula in ventriculul drept si mai rar in atriul drept.
Abordarea chirurgicala trebuie sa includa atat o ventriculotomie dreapta (sau atriotomie) cat si o aortotomie. Repararea se face de obicei dinspre partea aortica si poate fi necesara aplicarea unui petec. Fistulele mici pot fi inchise cu suturi intrerupte. In caz de deschidere larga si daca inchiderea directa ar deforma cuspa aortica se recomanda aplicarea unui petec. Este necesara si examinarea cuspelor adiacente, iar daca acestea sunt alterate trebuie facuta si o protezare valvulara pentru rezolvarea eventualei insuficiente aortice. Aneismul cuspei noncoronare este mai rar si acesta perforeaza mai frecvent in atriul drept.
Ectazia anuloaortica
In ectazia anuloaortica este vorba de formarea unui aneism fuziform al aortei ascendente proxi-male secundar proceselor de necroza chistica a mediei. Cel mai frecvent procesul e limitat la aorta proximala, segmentul distal nefiind afectat.
Ectazia anuloaortica este frecventa la pacientii cu sindrom Marfan. Sindromul Marfan este o afectiune ereditara care se insoteste de multiple malformatii oculare, scheletice si cardio-vasculare. Trasaturile clasice ale sindromului Marfan includ gigantism, tip constitutional leptosom, deformatii toracice (de obicei cu pectus carinatum sau excava-tum), arahnodactilie, dolicostenomelie, hiperlaxitate articulara (mai ales ale degetelor mainilor si picioarelor), subluxatia cristalinului etc. Complicatiile cele mai serioase tin de deficientele tesutului elastic al arterelor mari si in special al aortei. Sunt frecvente disectiile acute de aorta, aneismele (eventual cu ruptura) si insuficienta aortica. Toate aceste afectiuni afecteaza nefavorabil prognosticul acestor pacienti.
Ectaziile anuloaortice pot apare insa si in afara sindromului Marfan.
Caracteristicile morfopatologice ale ectaziei anuloaortice includ o radacina aortica dilatata masiv. Inelul valvular poate fi dilatat numai moderat, insuficienta aortica fiind rezultatul dilatarii sinusurilor Valsalva si a aortei ascendente proximale, a dis-tensiei radacinii aortice si a lipsei de coaptare a cuspelor aortice. Se produce o deplasare cefalica a orificiilor coronare, adesea la peste 4 cm inelul aortic. Se considera ca la un inel aortic cu un diametru de peste 6 cm inchiderea adecvata a valvei aortice nu mai este posibila.
Pentru rezolvarea chirurgicala a ectaziei anulo-aortice exista mai multe posibilitati. in 1968 Bentall si De Bono (2) au descris tehnica inlocuirii complete a aortei ascendente si a valvei aortice cu un conduct artificial care contine o proteza valvulara. Este necesara reimtarea orificiilor coronare in peretele lateral al conductului valvulat. Mai tarziu Cabrol si colaboratorii sai (5) au modificat metoda imtarii orificiilor coronare, acestea fiind suturate separat la o proteza vasculara de 8 mm, care la randul ei se anastomozeaza termino-lateral-terminal in conductul aortic.In cazul in care ostiile coronare pastreaza un raport normal cu inelul aortic se poate practica inlocuirea separata a valvei aortice si a aortei ascendente de deasupra ostiilor coronare cu mentinerea portiunii de aorta juxta-ostiala (din vecinatatea ostiilor coronare). Aceasta solutie a fost propusa de Cooley (6) si ea mai presupune ca sinusurile Valsalva sa nu fie dilatate excesiv.
De asemeni pot fi utilizate homogrefe aortice sau autogrefe pulmonare (acestea din urma in cadrul operatiei Ross).
Rezultatele acestor inlocuiri sunt foarte bune mortalitatea perioperatorie fiind sub 10%.
Aneismele arcului aortic
Aneismele arcului aortic pot avea ca etiologie sifilisul, ateroscleroza, necroza chistica a mediei, traumatismele si eventual unele anomalii congenitale.
Rezolvarea chirurgicala a aneismelor arcului aortic este este una din cele mai dificile probleme ale chirurgiei vasculare. Ea este determinata de necesitatea prezervarii viabilitatii creierului in timpul intreruperii fluxului arterial cerebral. Alte organe ca maduva spinarii, rinichii sau ficatul pot tolera perioade mai lungi de ischemie.In momentul de fata rezolvarea chirurgicala a aneismelor crosei aortice se realizeaza in hipo-termie profunda cu oprire circulatorie totala (3).
Indicatiile operatorii pentru aneismele arcului aortic depind de factori ca prezenta sau absenta durerilor, compresia cailor aeriene (trahee sau bronhii), varsta pacientului, severitatea unor compli-
catii respiratorii sau renale etc. Prezenta unui ane-ism izolat si complicat in aceasta localizare nu justifica interventia chirurgicala rapida sau de rutina. Dat fiind faptul ca riscul operator este relativ mare interventia se justifica doar in cazul unui aneism mare (cu diametrul de 6-8 cm) si/sau atunci cand acesta comprima structuri vitale (respiratorii etc).
Aneismele arcului pot fi clasificate in aneis-me proximale si distale. Aneismele proximale sunt cele care afecteaza arcul aortic pana la ligamentul arterial. Abordarea lor chirurgicala se face cel mai bine prin sternotomie mediana. Se realizeaza inlocuirea portiunii afectate cu o proteza vasculara si se reimteaza vasele mari in proteza.
Aneismele distale ale arcului cu afectarea aortei descendente vor fi abordate cu o incizie diferita, altfel anastomoza distala neputandu-se efectua din cauza plamanului supraiacent. in astfel de cazuri se foloseste o toracotomie transversa bilaterala accesul facandu-se prin spatiile intercostale, patru stang si trei drept. Operatia se desfasoara in hipotermie la 20°C. Cu circulatia oprita, chirurgul deschide aneismul si evacuiaza trombul. Proteza vasculara este trasa prin lumenul arcului aortic. Se excizeaza o portiune in elipsa de pe suprafata convexa a grefonului in asa fel incat aceasta sa se potriveasca dimensiunii orificiilor ramurilor mari ale crosei aortice.
In timpul anastomozei vaselor brahiocefalice la grefon se indeparteaza cu grija orice material atero-sclerotic care ar putea emboliza. Daca unul din vase, mai ales subclavia stanga, a fost obliterat de procesul aneismal se poate aplica un grefon separat intre grefonul aortic si suprafata laterala a acestei artere. Anastomoza termino-laterala la grefonul aortic resileste fluxul in artera subclavie.
Riscul acestor tehnici si abordari chirurgicale ale aneismelor arcului aortic este astazi relativ scazut mortalitatea perioperatorie fiind mai mica de 20%.
Aneismele aortei descendente
Majoritatea aneismelor aortei descendente sunt fuziforme. Astfel ele intereseaza aproape intrega circumferinta aortica, excizia lor presupunand insertia unui grefon artificial pentru a resili continuitatea circualtiei. Cauza cea mai frecventa a acestor aneisme este ateroscleroza, urmata de disectia intramurala, traumatismele, sifilisul, alte infectii etc. Aneismele traumatice se produc de regula distal de originea arterei subclavii stangi, langa insertia ligamentului arterial. Un traumatism difuz (accident de automobil, cadere) determina prin efectul de decelerare o miscare de forfecare intre aorta descendenta fixa si aorta ascendenta si arcul aortic relativ mobile. Sifilisul tertiar, relativ rar astazi, afecteaza aorta descendenta de regula in dreptul hiatusului diafragmatic. Disectiile incep de obicei la nivelul istmului aortic, dar orificiul de intrare poate fi si in alte locuri, incepand cu aorta ascendenta. Extensia distala poate afecta si aorts toracica descendenta.
Complicatia principala si cea mai de temut a aneismelor aortei descendente toracice este ruptura. La pacientii care prezinta o instalare brusca a unor dureri toracice mai ales dupa un accident de automobil sau cadere, aceasta trebuie intotdeauna luata in considerare. Ruptura unui aneism de aorta este intotdeauna o indicatie pentru interventia chirurgicala de urgenta.
Marirea progresiva a aneismelor cronice ale aortei descendente poate provoca dureri prin afectarea vertebrelor si a coastelor. Cresterea marcata a diametrului portiunii proximale a aortei descendente poate comprima bronhia primitiva stanga producand tuse si cornaj, iar prin interesarea nervului recurent stang raguseala. Toate aceste simptome silesc indicatia pentru interventie in cazul in care nu exista complicatii cardiace, respiratorii sau renale serioase care sa contraindice o operatie de asemenea amploare.
Abordul chirurgical se realizeaza prin spatiul IV intercostal stang posterior. Uneori plaminul emfize-matos face dificila expunerea aortei. Pentru a putea fi colabat se poate utilza un tub endotraheal cu lumen dublu cu umflarea unui balonas in bronhia principala stanga. Tehnica standard consta in rezectia aneismului aortei toracice descendente si inlocuirea acesteia cu o proteza vasculara din Dacron sau Goretex (poli-tetra-fluoro-etilena). Pentru anastomoze se folosesc suturi standard sau cu intarire externa cand este cazul.
Dupa deschiderea aneismului ramurile aortice mari care porneau de la nivelul acestuia se liga-tureaza, in timp ce ramurile mai mari vor fi pe cat posibil reimtate in proteza.
Dintre complicatiile posibile, cea mai serioasa si cea mai comuna este parapareza sau paraplegia de cauza ischemica. Observatii clinice si de la-
borator au demonstrat ca perioade de ischemie totala de 30 minute sunt bine tolerate cu o incidenta mica a paraplegiei, cu conditia prezervarii surselor de irigatie arteriala a maduvei spinarii.
Aneismele toraco-abdominaleIn cazul aneismelor toraco-abdominale care pot interesa aorta in totalitate o problema speciala este prezervarea circulatiei viscerale abdominale, respectiv reimtarea arterelor celiaca, mezente-rica superioara, si a arterelor renale. De asemenea o importanta esentiala o are prezervarea viabilitatii medulare. Sigur ca aceste manee nu mai sunt necesare atunci cand prin procesele de ateroscle-roza locale axul celiac si artera mezenterica superioara au fost deja obliterate si circulatia viscerala este asigurata de o circulatie colaterala bine dezvoltata. Artera mezenterica inferioara isi are de asemeni originea pe fata ventrala a aortei abdominale, dar cel mai frecvent ea este obliterata in cadrul procesului de ateromatoza. Reimtarea arterelor renale este insa esentiala in cazul oricarei interventii in aceasta regiune.
Aneismele din aceasta regiune pot ajunge la dimensiuni considerabile fara a determina manifestari clinice. Primul simptom care adesea permite si silirea diagnosticului este durerea. Nu arareori aceste aneisme asimptomatice sunt descoperite intamplator la o ecografie abdominala facuta pentru alte scopuri. Dat fiind faptul ca cei mai multi pacienti sunt varstnici si au numerosi factori de risc pentru o mortalitate operatorie ridicata interventia chirurgicala poate fi temporizata daca diametrul aneismului e mai mic de 6 cm si daca pacientul este asimptomatic.
Cea mai serioasa problema a operatiei este pastrarea viabilitatii maduvei si a functionalitatii renale
(7).
Pentru completarea diagnosticului pe langa ecografie, care este metoda de electie, este necesara neaparat aortografia facuta in proiectiile postero-anterioara si laterala, pentru a sili permeabilitatea arterelor viscerale majore.
Abordul se realizeaza printr-o incizie toracica in spatiul sase sau sapte intercostal, ce va fi continuata in jos la nivelul abdomenului pana spre linia alba la sub ombilic. Nu e necesara si nici de dorit deschiderea profunda a diafragmului pana la nivelul hiatusului aortic pentru ca astfel se sectioneaza fibrele nervului frenic cu paralizia consecutiva a hemidiafragmului stang.
Aneismul se incizeaza posterior de artera renala stanga pentru a se obtine un lambou anterior din care sa-si aiba originea arterele viscerale. Astfel se permite reimtarea acestora in proteza.
Dupa hemostaza la nivelul arterelor intercostale proximale se face sutura proximala. Daca artera Adamkiewicz (cea care alimenteaza artera spinala anterioara) este gasita la nivelul hiatusului aortic al diafragmului, se poate incerca reimtarea acesteia in grefonul aortic. Cu toate acestea se pare ca nu exista diferente semnificative in ceea ce priveste complicatiile medulare daca aceasta artera este sau nu reimtata.
Reimtarea vaselor se face intr-o maniera latero-laterala. De obicei se reimteaza la un loc artera celiaca si artera mezenterica superioara. Daca insa intre ele exista o portiune importanta de tesut aneismal reimtarea se va face separat pentru cele doua artere. Adesea se poate reimta si artera renala dreapta impreuna cu arterele celiaca si mezenterica superioara ("in bloc\"). Artera renala stanga trebue de regula reimtata separat. Rar e necesara reimtarea arterei mezenterice inferioare. Cu toate acestea, daca aortografia arata obliterarea arterei mezenterice superioare si/sau a arterei celiace aceasta reimtare este de dorit.
In timpul interventiei are o importanta vitala supravegherea volumului sangvin si a dinamicii circulatorii. Pierderi importante de voum sangvin pot fi scapate din vedere daca se masoara numai tensiunea arteriala proximala. La deschiderea clampu-lui aortic aceasta poate scadea brusc datorita umplerii cu sange a aortei inlocuite. De aceea sangele din vasul aspiratorului trebuie inlocuit cu grija cu sange integral.
Postoperator trebuie masurata functia renala si debitul urinar care sunt un bun indicator al starii circulatorii generale. Deficitul volumului sangvin trebuie determinat prin masurarea presiunii venoase centrale si a presiunii sistemice.
O alternativa a acestei operatii de foarte mare anvergura o reprezinta ligatura aortei la istm (dupa
emergenta arterei subclavii stangi) si bypass extra-anatomic aorto-aortic de la nivelul crosei sau aortei ascendente la nivelul aortei abdominale infra-ane-ismale (procedeu de tromboexcluzie introdus de A. Carpentierin 1975) (11,12).
