Afectarea excretiei hepatocitare a bilirubinei Interferenta cu excretia biliara a bilirubinei conjugate de catre hepatocite duce la o reintrare a acestui pigment in circulatia sistemica, ducand la o hiperbilirubinemie predominant conjugata si bilirubinurie consecuti. Mecanismul acestei rsari este necunoscut, desi este probabil ca excretia canaliculara afectata duce la niveluri intracelulare crescute de bilirubina conjugata, care difuzeaza sau este transportata prin membrana sinusoidala in sange. Aditional, necroza hepatocelulara poate contribui la ruptura canaliculelor biliare, ducand la refluxul direct al bilei in sinusoidele hepatice. Mai multe mecanisme au fost postulate pentru a explica excretia scazuta a bilirubinei conjugate in boala hepatocelulara si boala colestatica hepatica: (1) ocluzia canaliculelor de catre bila ingrosata, (2) ocluzia canaliculara de catre hepatocitele umflate, (3)
obstructia duetelor biliare intrahepatice terminale (colangiole) prin celule inflamatorii, (4) permeabilitate hepatocelulara modificata, permitand re-captarea pigmentului excretat si (5) inhibitia specifica a proteinelor de transport membranare.
Tulburarile hepatocelulare in care icterul poate fi asociat ca o faza obstructi sau colestatica includ (1) reactiile medicamentoase, in special cele datorate clorpromazinei sau steroizilor anabolici, (2)
hepatita alcoolica si infiltrarea grasa a ficatului indusa de alcool, (3) icterul din ultimul trimestru de sarcina, (4) anumite tipuri de icter postoperator, (5) colestaza intrahepatica benigna recurenta, (6) sindroamele Dubin-Johnson si Rotor si (7) cazuri ocazionale de hepatita virala sau autoimuna. Afectarea excretiei de bilirubina este frecventa in
ciroza de orice cauza in stadiul tardiv. Apare mult mai devreme in cursul cirozei biliare primitive si in rarele cazuri de ciroza biliara aparand secundar coledocolitiazei sau colangitei cronice, recurente.
Obstructia biliara extrahepatica Obstructia completa a duetelor biliare extrahep atice determina icter si hiperbilirubinemie predominant conjugata, asociata cu bilirubinurie marcata si scaune acholice. Cum s-a remarcat mai sus, concentratia de bilirubina creste progresiv si atinge un platou la nivelul de 510-680 [imol/1 (30-40 mg/dl). Obstructia partiala a canalelor biliare extrahepatice poate de asemenea provoca icter daca clearance-ul bilirubinei in
duoden este incapabil sa echilibreze nivelul productiei de pigment. In astfel de cazuri, presiunea intrabiliara este de obicei crescuta (la niveluri atingand 250 mmHg). Aceasta presiune marita interfereaza cu secretia hepato-citara de bilirubina, exagerand si mai mult dezechilibrul intre productia si clearance-ul bilirubinei. in obstructia biliara partiala, gradul icterului si bilirubinuriei depinde de mai multi factori, incluzand prezenta unei boli hepatocelulare simultane sau a unei colangite, care poate exacerba afectarea excretiei hepatocitare de bilirubina. Rezer functionala a ficatului este atat de mare incat ocluzia duetelor biliare intrahepatice nu provoaca icter daca nu este intrerupt drenajul biliar al unui segment intins (> 75%) al parenchimului. La cei mai multi pacienti, oricare din cele doua duete hepatice principale sau un numar mare de canale secundare pot fi obturate fara aparitia icterului. Dimpotri, ingustarea difuza a canalelor biliare intrahepatice, chiar fara obstructie completa, poate produce icter intr-un mod analog obstructiei partiale a canalelor extrahepatice.
