Marirea de volum sau distensia abdominala este o problema frecnta in medicina clinica si poate fi manifestarea initiala a unei boli sistemice sau a unei afectiuni abdominale altfel nesuspectate. Marirea subiectiva a abdomenului, deseori descrisa ca o senzatie de plenitudine sau balonare, este de obicei tranzitorie si deseori este legata de o tulburare gastrointestinala functionala cand nu e insotita de semnele fizice obiecti de circumferinta abdominala marita sau distensie locala. Obezitatea si lordoza lombara, care pot fi asociate cu proeminenta abdominala, pot fi de obicei diferentiate de cresteri reale ale volumului cavitatii peritoneale prin istoric si examinare fizica atenta.
Istoricul clinic Distensia abdominala poate fi observata prima data de pacient datorita unei cresteri progresi a dimensiunii imbracamintii sau curelei, aparitiei de hernii abdominale sau inghinale sau dezvoltarii unei distensii localizate. Deseori, o marire abdominala considerabila a ramas neobservata timp de saptamani sau luni, fie datorita obezitatii coexistente, fie datorita unei formari insidioase a ascitei, fara dureri sau simptome localizate. Distensia abdominala progresiva poate fi asociata cu o senzatie de "tragere\" sau "intindere\" a flancurilor sau regiunii inghinale si o vaga
durere dorsala, joasa. Durerea localizata rezulta de obicei din afectarea unui organ abdominal (de exemplu, un ficat pasiv congestionat, o splenomegalie sau o
tumora de colon). Durerea este rara in
ciroza cu ascita, iar cand este prezenta, trebuie suspectate pancreatita, carcinomul hepatocelular sau peritonita. Ascita in
tensiune sau tumorile abdominale pot produce presiune intraabdominala crescuta, antrenand
indigestie sipirozis datorate refluxului gastroesofagian sau dispnee, ortopnee si tahipnee prin ridicarea diafragmului. Un epansament pleural coexistent, mai frecnt pe partea dreapta, probabil datorat scurgerii de lichid ascitic prin canalele limfatice din diafragm, poate de asemenea contribui la stanjenirea respiratiei. Pacientul cu distensie abdominala difuza trebuie interogat despre ingestia crescuta de alcool, un episod antecedent de icter sau hematurie, sau modificari de tranzit intestinal. Astfel de informatii anamnestice pot furniza indicii ce pot duce la suspectarea unei ciroze oculte, unei
tumori de
colon cu metastazare peritoneala, unei insuficiente cardiace congesti sau unei nefroze.
Examenul fizic Un examen fizic general, atent realizat, poate furniza indicii valoroase privind etiologia distensiei abdominale. Astfel, eritemul palmar si angioamele stelate sugereaza o ciroza subiacenta, in timp ce adenopatia supra-claviculara (ganglionul Virchow) trebuie sa ridice suspiciunea unei neoplazii gastrointestinale subiacente.
Inspectia abdomenului este importanta. Observand conturul abdominal, se poate diferentia distensia localizata de cea generalizata. Abdomenul destins, in tensiune, cu pielea mult intinsa, cu flancuri proeminente si ombilic destins este caracteristic pentru ascita. O retea noasa abdominala proeminenta cu directie de scurgere indepartandu-se de ombilic este deseori o reflectare a hipertensiunii portale; colaterale noase cu scurgere dinspre partea inferioara a abdomenului spre ombilic sugereaza
obstructia nei ca inferioare; fluxul din partea superioara spre ombilic sugereaza
obstructia nei ca superioare. Deformarea in "dom\" a abdomenului cu santuri vizibile date de buclele intestinale de dedesubt se datoreaza de obicei ocluziei sau distensiei intestinale. O masa epigastrica, cu peristaltism evident, ce avanseaza de la stanga la dreapta, indica de obicei obstructie pilorica subiacenta. Un ficat cu depozite metastatice poate fi vizibil ca o masa nodulara in hipocondrului drept, care se misca o data cu respiratia.
Auscultatia poate rela sunetele precipitate, cu ton inalt, ale ocluziei intestinale in prima faza sau un sunet de clapotaj datorat cantitatii crescute de lichid si gaz intr-un viscer cavitar dilatat. Auscultatia atenta deasupra unui ficat marit evidentiaza uneori suflul aspru al unei tumori vasculare, in special un carcinom hepatocelular, sau zgomotul asemanator frecarii pe piele dat de un nodul superficial. Un murmur nos la ombilic poate semnifica
hipertensiune portala si un flux sanguin colateral crescut in jurul ficatului. Semnul valului si matitatea flancurilor care se deplaseaza cu schimbarea pozitiei pacientului sunt semne importante care indica prezenta de lichid peritoneal. La pacienti obezi, cantitatile mici de lichid pot fi greu de pus in evidenta; uneori, lichidul poate fi detectat prin percutie abdominala cu pacientul sprijinit pe maini si genunchi. Cantitati mici de lichid ascitic pot fi adesea detectate doar prin examinarea ecografica a abdomenului. Percutia atenta trebuie sa contribuie la diferentierea unei mariri generalizate a abdomenului de distensii localizate datorate unui
uter marit, unui chist ovarian sau unei ci urinare destinse. Percutia poate de asemenea contura un ficat anormal de mic sau de mare. Pierderea matitatii hepatice normale poate rezulta din necroza hepatica masiva; poate fi si un indiciu de gaze libere in cavitatea peritoneala, ca in perforatia unui viscer cavitar.
Palparea este deseori dificila in ascita masiva si balotarea lichidului care le acopera poate fi singura metoda de palpare a ficatului sau splinei. O splina usor marita asociata cu ascita poate fi singurul semn al unei ciroze oculte. Cand exista semne de hipertensiune portala, un ficat moale sugereaza ca obstructia fluxului portal este extrahepatica; un ficat ferm sugereaza ciroza ca cea mai probabila cauza a hipertensiunii portale. Un ficat foarte dur sau nodular este un indiciu ca ficatul este infiltrat tumoral, iar daca este insotit de ascita, sugereaza ca aceasta se datoreaza insamantarii peritoneale. Prezenta unui nodul dur periombilical (nodului maicii Mary Joseph) sugereaza o metastaza dintr-o tumora primara pelvina sau gastrointestinala. Un ficat pulsatil cu ascita poate fi intalnit in insuficienta tricuspidiana.
Trebuie facuta o incercare de a determina daca o masa este solida sau chistica, neteda sau neregulata si daca se misca cu respiratia. Ficatul, splina si cula biliara trebuie sa coboare cu respiratia, daca nu sunt fixate prin aderente sau prin extensia unei tumori dincolo de organ. O masa fixa care nu coboara cu respiratia poate indica o localizare retroperitoneala. Sensibilitatea, in special daca e localizata, poate indica un proces inflamator, cum ar fi un abces; se poate datora si unei distensii a peritoneului visceral sau necrozei tumorale. Tuseul rectal si examinarea pelvina sunt obligatorii; ele pot rela mase altfel nedetecile datorate unei tumori sau infectii.
Examenele radio grafice si de laborator sunt esentiale pentru a confirma sau completa impresiile dobandite la examenul fizic. Clisee abdominale in elino- si ortostatism pot evidentia ansele intestinale dilatate, cu niluri lichidiene caracteristice ocluziei intestinale sau voalarea abdominala difuza si stergerea marginii psoasului, sugesti pentru ascita. Ecografia este deseori valoroasa in detectarea ascitei, in determinarea prezentei unei mase sau evaluarea dimensiunilor ficatului si splinei. Tomografia computerizata (TC) furnizeaza informatii similare. Scanarea TC este deseori necesara pentru a vizualiza regiunea retroperitoneala, pancreasul si ganglionii limfatici. O radiografie simpla a abdomenului poate rela colonul destins dintr-o colita ulcerativa altfel nesuspectata si poate da informatii valoroase privind dimensiunile ficatului si splinei. O hemicupola diafragmatica dreapta neregulata si ridicata poate fi un indiciu pentru un abces hepatic sau carcinomhepatocelular. Instigatiile tractului gastrointestinal cu bariu sau alte substante de contrast sunt de obicei necesare in cautarea unei tumori primare.
