Ficatul are rolul central in meolismul pigmentilor biliari. Acest proces poate fi impartit in trei faze distincte: (1) preluarea hepatica, (2) conjugarea si (3) excretia in bila. Din aceste trei faze, excretia pare sa fie etapa care limiteaza ritmul si cea mai susceptibila de a fi subminata cand celula hepatica este afectata.
Captarea Bilirubina neconjugata legata de albumina este prezentata celulei hepatice, unde complexul se disociaza si bilirubina nepolara intra in hepatocit prin difuziune sau transport prin membrana plasmatica. Captarea si depozitarea hepatocitara ulterioara a bilirubinei implica legarea bilirubinei de proteine citoplasmatice ce leaga anioni, in special ligandina (gluta-tion-S-transferaza B) care impiedica efluxul bilirubinei inapoi in plasma.
Conjugarea Bilirubina neconjugata este insolubila in apa daca nu este combinata cu o molecula amfifila cum este albumina. Deoarece albumina lipseste din bila, bilirubina trebuie conrtita intr-un derivat hidrosolubil inaintea excretiei biliare. Acest proces este indeplinit mai ales prin conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic, generand bilirubin-glucu-ronidul. Reactia de conjugare are loc in reticulul endoplasmic al hepatocitelor si este catalizata de bilirubin-glucuronil transferaza intr-o reactie in doi timpi ( ura 45-2).
Excretia in conditii normale, numai bilirubina conjugata poate fi excretata in bila. Desi procesul global nu este pe deplin inteles, excretia bilirubinei pare sa fie un proces dependent de energie limitat la membrana canaliculara. Excretia este etapa limitatoare de viteza in meolismul hepatic al acestui pigment. Excretia deficitara duce la concentratii scazute de bilirubina in bila si efluxul concomitent al bilirubinei conjugate prin membrana sinusoidala a hepatocitului in curentul sanguin. Rolul traficului intracelular de proteine si procesele de transport membranar in excretia normala si anormala a bilirubinei sunt inca insuficient inteles.
Faza intestinala a meolismului bilirubinei Dupa secretia in bila, bilirubina conjugata este transportata prin duetele biliare in duoden. Bilirubina conjugata nu este reabsor-bita de mucoasa intestinala. Este fie excretata neschimbata in scaun, fie meolizata de
bacteriile ileale si colonice la urobilinogen si produsi inruditi. Urobilinogenul poate fi reabsorbit din intestinul subtire si
colon si intra in circulatia portala. O parte din urobilinogenul portal este preluat de ficat si reexcretat in bila, iar restul ocoleste ficatul si este excretat de rinichi. in conditii normale, excretia urinara zilnica de urobilinogen nu depaseste 4 mg. Cand prelucrarea si excretia hepatica a urobilinogenului este afectata (de exemplu, in boli hepatocelulare) sau productia de bilirubina este mult marita (de exemplu, in hemoliza), excretia zilnica urinara de urobilinogen poate sa creasca semnificativ. Dimpotriva, colestaza sau
obstructia biliara extrahepatica interfereaza cu faza intestinala a meolismului bilirubinei si duce la o productie si excretie urinara de urobilinogen mult scazute. Masurarea urobilinogenului urinar poate astfel sa fie un instrument util in a distinge cauzele posibile ale hiperbilirubinemiei.
Excretia renala a bilirubinei Urina nu contine in mod normal bilirubina detecila prin teste clinice uzuale, desi urme pot fi detectate prin procedee spectrofotometrice sensibile. Bilirubina neconjugata, fiind strans legata de albumina, nu este filtrata de glomerulii renali. Deoarece nu exista un proces de secretie tubulara pentru bilirubina, bilirubina neconjugata nu se excreta in urina. Dimpotriva, bilirubina conjugata este o molecula polara mai putin strans legata de albumina. O fractiune semnificativa circula nelegata, este filtrata de glomerulii renali si apare in urina. Prezenta bilirubinei in
urina este dovada hiperbilirubinemiei conjugate si poate fi un punct de diferentiere util, precoce in evaluarea icterului. Sarurile biliare maresc filtrarea glomerulara a bilirubinei conjugate si in boli asociate cu saruri biliare circulante crescute (de exemplu, colestaza, obstructie biliara extrahepatica) excretia renala de bilirubina este semnificativ intensificata. Aceasta excretie renala crescuta poate explica observatia ca bilirubina conjugata serica tinde sa atinga un platou la niluri sub 510-680 [imol/1 (30-40 mg/dl) la pacientii cu obstructie de tract biliar, in timp ce niluri mai inalte pot sa apara la pacientii cu leziuni hepatocelulare gra.
