Prima
sarcina in evaluarea icterului este de a determina daca hiperbilirubinemia se datoreaza hemolizei sau unei boli hepatobiliare. Aceasta diferentiere este cel mai usor realizata prin masurarea fractiilor de bilirubina directa si indirecta. O hiperbilirubinemie predominant neconjugata indica o tulburare hemolitica datorata distractiei intra-vasculare accelerate a eritrocitelor sau resorbtiei unui hematom voluminos. Exceptii de la aceasta regula sunt sindromul Gilbert, celelalte
tulburari rare, ereditare ale glucuronil-transferazei si
insuficienta hepatica in stadiul final. Evaluarea mai aprofundata a cauzei hemolizei poate apoi continua cum este descris in modulul 108, "Anemii megaloblastice\", modulul 107, "Hemoglobinopatii\" si modulul 109, "Anemii datorate hemolizei si pierderii acute de sange\".
Icterul asociat cu hiperbilirubinemie predominant (> 50%) conjugata rezulta de obicei din unul din cele trei grupuri de afectiuni: boli hepatocelulare, obstructie biliara intrahepatica ("colestaza\") si obstructie biliara extrahepatica. Un prim scop este de a determina care categorie de boala explica icterul pacientului. Esentiala pentru aceasta determinare este evaluarea clinica atenta, cuprinzand istoricul bolii, examenul fizic, testele de baza ale functiei hepatice si o hemoleucograma completa. Utilizand aceste instrumente simple, clinicienii experimentati pot determina natura globala a icterului in majoritatea cazurilor. Cel mai important, totusi, este ca rezultatele evaluarii clinice directioneaza medicul spre o progresie logica a instigatiilor imagistice, testelor serologice si evaluarii patologice. Evaluarea clinica initiala trebuie concentrata pe caracteristicile bolii pacientului, care fac distinctia intre boala hepatocelulara, colestaza intrahepatica si
obstructia biliara extrahepatica. Un algoritm general pentru evaluarea icterului datorat hiperbilira-binemiei conjugate este prezentat in ura 45-3.
Istoricul
Evaluarea antecedentelor trebuie sa includa determinarea duratei simptomelor, prezenta si caracterul durerii abdominale,
febra sau alte simptome de inflamatie activa si schimbari ale apetitului,
greutatii corporale si tranzitului intestinal. O atentie speciala trebuie acordata unui istoric de transfuzii de produse sanguine, utilizare de
droguri intranoase, activitate
sexuala promiscua si utilizare a etanolului. Un istoric al utilizarii de medicamente trebuie realizat, in special medicamente cunoscute ca provocand colestaza, cum sunt steroizii anabolizanti si clorpromazina, sau necroza hepatocelulara, ca acetaminofenul sau izoniazida. Un istoric de artralgii poate sugera
hepatita acuta virala. Bolile
virale trebuie evocate de asemenea la pacientii cu istoric de calatorii in tari in curs de dezvoltare, endemice pentru hepatite cu transmitere enterala E sau tarile est-asiatice, unde virusurile hepatitei B si C cu transmitere parenterala sunt larg raspandite. Pruritul este cel mai frecnt asociat cu colestaza cronica, ca urmare fie a obstructiei extrahepatice, fie a unei boli hepatice colestatice cum sunt colangitele sclerozante sau ciroza biliara primitiva. Dimpotriva, scaunele acholice apar mai frecnt la pacienti cu obstructie biliara extrahepatica datorata unei tumori, litiazei coledociene sau secundare unei anomalii biliare congenitale, cum ar fi chistul coledocian inflamat. Prezenta scaunelor acholice si hem-poziti (scaune "de argint\") trebuie sa sugereze o tumora a tractului biliar distal cum ar fi carcinomul ampular, periampular sau colangiocarcinomul. Aceasta combinatie poate fi intalnita si la pacienti cu carcinom pancreatic ce patrunde in traiectul biliar sau duoden. Icterul, in cazul unor interntii chirurgicale biliare precedente, poate sugera boala litiazica remanenta sau recurenta, strictura biliara sau obstructia recurenta datorata unei tumori in crestere. in sfarsit, trebuie avuta in dere o afectiune preexistenta sau subiacenta ce predispune la boli hepatobiliare. De exemplu, boala intestinala inflamatorie, in special colita ulceroasa, poate fi asociata cu colangita sclerozanta. Sarcina predispune la colestaza, steatoza si insuficienta hepatica acuta. Insuficienta cardiaca dreapta poate determina congestie hepatica si colestaza, si septicemia poate provoca intreruperea selectiva a transportului bilirubinei sau colestaza intrahepatica generalizata.
Examenul fizic
Examinarea este de asemenea importanta pentru a directiona evaluarea ulterioara. Excoriatiile sugereaza colestaza indelungata sau obstructie biliara de grad inalt, si o nuanta rzuie a icterului este asociata cu boli hepatice foarte gra sau cu evolutie lunga, ca ciroza biliara, colangita sclerozanta, hepatita cronica grava sau obstructia maligna cu evolutie lunga. Febra si sensibilitatea epigastrica sau in hipocondrul drept sunt frecnt asociate cu litiaza de coledoc si colangita sau colecistita. Dimpotriva, obstructia biliara maligna se prezinta de obicei ca icter nedureros. Un ficat marit, sensibil, sugereaza inflamatie hepatica acuta sau o tumora hepatica ce se mareste rapid, in timp ce o cula biliara palpabila sugereaza obstructia biliara distala prin tumora maligna. Prezenta unei splenomegalii poate furniza un indiciu pentru o hipertensiune portala, datorata unei hepatite cronice acti, unei hepatite alcoolice gra sau acute virale sau unei ciroze. Ciroza este asociata si cu un status hiperestrogenic care poate fi reflectat in ginecomastie, atrofie testiculara sau angioame stelate. Atrofia testiculara poate fi foarte accentuata in ciroza datorata bolii hepatice alcoolice sau hemocromatozei. Eritemul palmar, telangiectaziile faciale si retractiaDupuytren sunt de asemenea asociate cu ciroza, in special ca rezultat al ingestiei cronice de etanol. Scaderea ponderala sau limf adenopatia sugereaza neoplasm si, in prezenta splenomegaliei, aceste semne pot indrepta suspiciunea spre o tumora pancreatica care obstrueaza na splenica sau un limfom metastatic larg diseminat. La pacientii al caror istoric al bolii sau examen fizic sugereaza neoplazie, o atentie speciala trebuie acordata constatarilor clinice care evoca o tumora primara, incluzand scaune hem-poziti, tumori abdominale sau ale sanului, noduli tiroidieni si limfa-denopatie supraclaviculara. Semnele fizice asociate cu boli hepatice specifice includ ne ale gatului dilatate si reflux hepatojugular (insuficienta cardiaca dreapta), xantoame (ciroza biliara primitiva) si inele Kayser-Fleischer (boala Wilson).
Teste de laborator Evaluarea initiala de laborator trebuie centrata pe fractionarea bilirubinei serice. Hiperbilirubinemia predominant neconjugata (indirecta) trebuie sa indrepte atentia spre o afectiune hemolitica, de exemplu, o anemie hemolitica autoimuna sau microangiopatica, o eritropoieza ineficienta sau resorbtia unui hematom voluminos. Cea mai frecnta cauza de crestere usoara a fractiunii neconjugate, totusi, este sindromul Gilbert, o afectiune ereditara, rezultat al unei deficiente usoare a glucuronil-transferazei hepatice. Indivizii cu sindrom Gilbert prezinta cresteri variabile ale bilirubinei neconjugate circulante, in special in asociere cu stres fizic, febra, infectie intercurenta sau interntie chirurgicala, post sau ingestia masiva de etanol. Aceasta anomalie meolica usoara nu produce alte simptome in afara icterului si nu este asociata cu anomalii enzimatice hepatice sau efecte adrse pe termen lung.
Hiperbilirubinemia conjugata (directa) rezulta de obicei din afectiuni hepatocelulare sau hepatice colestatice sau obstructii biliare extrahepatice. Deoarece activitatea glucuronil-transferazei hepatice este prezenta in mod normal din abundenta, formarea adecvata a bilirubin-glucuronidului poate aa loc chiar si in boli hepatice gra. La pacientii cu hiperbilirubinemie predominant conjugata, prezenta si natura anomaliilor enzimelor hepatice furnizeaza de obicei indicii importante despre natura procesului subiacent. Hiperbilirubinemia conjugata fara anomalii enzimatice hepatice este relativ neobisnuita, dar se poate intalni in sarcina, septicemie sau dupa interntii chirurgicale recente. Hiperbilirubinemia conjugata izolata este manifestarea primara in doua tulburari ereditare, sindroamele Rotor si Dubin-Johnson si poate fi intalnita si la unii pacienti cu sindromul colestazei intrahepatice recurente benigne. Asa cum este descris mai pe larg in modulul 292, cresterea disproportionata a amino-transferazelor fata de alte enzime hepatice sugereaza leziuni hepatocelulare, cel mai frecnt intalnite in hepatitele toxice, virale sau ischemice, in timp ce cresteri importante ale fosfatazei alcaline, 5\'-nucleotidazei si/sau gama-glutamil-transpeptidazei sunt mai sugesti pentru colestaza intrahepatica sau obstructia extrahepatica. Desi aceste tipare nu sunt diagnostice in mod invariabil, ele sunt utile in directionarea evaluarii ulterioare.
Pacientii cu o evaluare clinica si rezultate de laborator sugesti pentru o afectiune hepatocelulara trebuie examinati pentru evidentierea unor semne de hepatita virala, toxicitate medicamentoasa, congestie hepatica, cum ar fi cea produsa de insuficienta ntriculara dreapta sau obstructia acuta a nelor hepatice, sau hepatita ischemica. intr-un cadru clinic adecvat, studiile serologice sunt extrem de utile pentru a sili sau exclude diagnosticul de hepatita A, hepatita acuta si cronica B, hepatita C, D si E si hepatita determinata de virusul cito-megalic (VCM) sau virusul Epstein-Barr. Printre cauzele frecnte de hepatita toxica sunt acetaminofenul, izoniazida si agentii anestezici halogenati. Pacientii cu boala hepatica alcoolica sunt foarte susceptibili la toxicitatea acetaminofenului, care, la acesti indivizi, poate sa apara dupa doze terapeutice. Pentru pacientii cu afectiuni hepatocelulare probabile, biopsia hepatica poate furniza informatii diagnostice si prognostice importante. Rezultatele biopsiei percutane, transjugulare sau laparoscopice pot de asemenea furniza informatii importante pentru terapia optima. Rolul tehnicilor imagistice hepatobiliare la acesti pacienti este mai putin bine definit. In unele cazuri, identificarea de leziuni focale prin tomografie computerizata (TC), ecografie abdominala (E), sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot creste exactitatea diagnostica a biopsiei hepatice. Aceste tehnici imagistice pot, de asemenea, orienta diagnosticul prin sugerarea prezentei de depuneri hepatice grase, ciroza sau depuneri hepatice excesi de fier din hemocromatoza. Ecografia este o modalitate foarte sensibila de a detecta ascita. Combinata cu analiza Doppler a fluxului, poate determina de asemenea permeabilitatea si directia fluxului in nele portale si hepatice, permitand frecnt diagnosticul noninvaziv al trombozei de na porta si sindromul Budd-Chiari
